唐 楠，杜平均，楊紅亮，高學鋒，王朝陽

（河北省第七人民醫(yī)院·河北中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，河北 保定 073000）

小腿脛腓骨及足踝部骨折是骨科常見損傷性疾病，需行復位固定術(shù)治療，選取相應的術(shù)中麻醉方案對于手術(shù)的順利進行十分重要［1-2］。超聲引導坐骨神經(jīng)阻滯麻醉因良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，既往常用于小腿、足踝部骨折手術(shù)的麻醉［3］。坐骨神經(jīng)為人體最粗大的神經(jīng)，也是骶神經(jīng)叢的主要神經(jīng)。在神經(jīng)阻滯麻醉時通過超聲定位確定坐骨神經(jīng)的深度、走行位置，然后通過穿刺在坐骨神經(jīng)周圍注入麻醉藥物，可發(fā)揮良好的麻醉效果［4］。目前，神經(jīng)阻滯麻醉藥物的選擇以羅哌卡因和右美托咪定聯(lián)用為主，但其劑量選擇存在爭議，也是超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉研究的熱點［5-6］?；诖?，我院麻醉科聯(lián)合骨科，在小腿、足踝部骨折患者超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉過程中給予羅哌卡因、右美托咪定行神經(jīng)阻滯麻醉，并考察不同劑量羅哌卡因的麻醉效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：小腿或足踝部骨折損傷；有手術(shù)治療指征；均采用超聲引導下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉；對本研究擬用藥物無禁忌證；患者精神狀態(tài)良好，能配合治療及完成各項評分量表的評估。

排除標準：手術(shù)禁忌證；術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；未嚴格執(zhí)行擬訂麻醉方案；肝腎功能衰竭；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取我院2020年1月至2021年1月收治的小腿及足踝手術(shù)患者60例，均行超聲引導腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，按麻醉方式的不同分為A組、B組、C組，各20例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n=20）Tab.1 Comparison of the patients′general data among the three groups（n=20）

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、氧飽和度，開放靜脈通路，以10 mL/（kg·h）的速率靜脈滴注復方氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023036，規(guī)格為每瓶500 mL），均取側(cè)臥位，患肢在上，單次腰麻后行超聲引導腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。采用邁瑞M7型超聲儀（高頻探頭10 Hz）掃描腘窩坐骨神經(jīng)，找到脛神經(jīng)，當發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)匯合時，在分叉處固定探頭。采用In-plane技術(shù)，神經(jīng)叢刺激針在其探頭上緣中點約1 cm處進針，直至目標神經(jīng)附近，回吸無血后注射局部麻醉藥，呈現(xiàn)明顯甜圈征時表示神經(jīng)阻滯成功。A組患者靜脈注射0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153780，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）+0.5μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20143195，規(guī)格為每支1 mL∶0.1 mg），B組患者靜脈注射0.2%鹽酸羅哌卡因注射液+0.5μg/kg鹽酸右美托咪定注射液，C組患者靜脈注射0.15%鹽酸羅哌卡因注射液+0.5μg/kg鹽酸右美托咪定注射液。

1.3 觀察指標

血流動力學指標：分別于麻醉前（T0）、神經(jīng)阻滯即刻（T1）、切皮即刻（T2）、復位固定時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）、術(shù)后30 min（T5）采用UMEC7型多功能心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）測定患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等。

疼痛程度：分別于術(shù)前及術(shù)后4，12，24，48 h時采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分，得分范圍0～10分，分值越高表明疼痛感越強烈［7］。

鎮(zhèn)靜效果：分別于各VAS評分時點采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表進行評分，分值范圍1～6分，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好［8］。

運動阻滯程度：分別于各VAS評分時點采用改良Bromage評分量表［9］評估。無運動阻滯記0分，不能屈曲髖關(guān)節(jié)計1分，不能屈曲膝關(guān)節(jié)計2分，不能屈曲踝關(guān)節(jié)計3分，不能移動腳趾計4分。

安全性：統(tǒng)計患者治療期間的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 3組患者VAS評分比較（±s，分，n=20）Tab.2 Comparison of visual analogue scale score among the three groups（±s，point，n=20）

表2 3組患者VAS評分比較（±s，分，n=20）Tab.2 Comparison of visual analogue scale score among the three groups（±s，point，n=20）

組別A組B組C組F值P值術(shù)后48 h 0.61±0.20 0.63±0.22 0.68±0.23 1.027 0.311術(shù)前7.89±1.56 7.81±1.45 7.92±1.52 0.234 0.816術(shù)后4 h 4.62±1.01 4.67±1.02 4.71±1.03 0.279 0.782術(shù)后12 h 2.73±0.67 2.78±0.68 2.81±0.70 0.369 0.714術(shù)后24 h 1.61±0.45 1.65±0.49 1.69±0.48 0.544 0.590

表3 3組患者Ramsay量表評分比較（±s，分，n=20）Tab.3 Comparison of Ramsay scale score among the three groups（±s，point，n=20）

表3 3組患者Ramsay量表評分比較（±s，分，n=20）Tab.3 Comparison of Ramsay scale score among the three groups（±s，point，n=20）

組別A組B組C組F值P值術(shù)前1.02±0.38 1.05±0.37 1.10±0.36 0.683 0.498術(shù)后4 h 2.29±0.51 2.23±0.53 2.20±0.52 0.553 0.584術(shù)后12 h 3.56±0.61 3.49±0.64 3.43±0.67 0.642 0.525術(shù)后24 h 4.32±0.65 4.28±0.62 4.25±0.58 0.359 0.721術(shù)后48 h 5.29±0.64 5.23±0.68 5.18±0.67 0.531 0.598

表6 3組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=20］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions among the three groups［case（%），n=20］

3 討論

超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉過程中合理選擇局部麻醉藥類型和劑量，減少局部麻醉藥引起的不良反應，仍是目前研究的重點［10］。羅哌卡因為臨床常用神經(jīng)阻滯麻醉藥物，具有較強的麻醉和鎮(zhèn)痛作用，且毒副作用較低。右美托咪定為新型麻醉輔助藥物，是高選擇性α2受體激動劑，有收縮血管、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，可在各類麻醉輔助應用中發(fā)揮重要作用［11］。羅哌卡因+右美托咪定是目前超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉過程中的常用麻醉藥物，但以何種劑量給藥仍無明確共識。

表4 3組患者血流動力學指標比較（±s，n=20）Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups（±s，n=20）

表4 3組患者血流動力學指標比較（±s，n=20）Tab.4 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups（±s，n=20）

注：與C組比較，*P＜0.05。表5同。Note：Compared with those in group C，*P＜0.05（for Tab.4-5）.

組別A組T0 T1 T2 T3 T4 T5 B組C組指標MAP（mmHg）HR（次/分）MAP（mmHg）HR（次/分）MAP（mmHg）HR（次/分）101.86±10.26*76.15±7.22*95.22±10.82*87.61±7.80*106.22±9.96 72.41±7.90 91.76±9.72 77.42±6.53 92.10±9.12 78.10±6.17 93.21±8.98 79.12±6.29 112.22±10.01*71.03±7.87 113.23±10.10*76.23±7.11*96.29±9.78 71.30±7.11 115.22±13.19*75.32±9.11*109.27±10.73*80.73±8.76*99.23±9.98 72.42±7.05 121.23±13.90*72.11±8.43*107.29±13.31*79.01±8.01 112.39±10.37 80.02±7.91 111.76±12.76*69.22±8.31*108.22±10.97*66.31±8.11*108.43±10.17 71.41±7.22

表5 3組患者Bromage量表評分比較（±s，分，n=20）Tab.5 Comparison of Bromage scale score among the three groups（±s，point，n=20）

表5 3組患者Bromage量表評分比較（±s，分，n=20）Tab.5 Comparison of Bromage scale score among the three groups（±s，point，n=20）

術(shù)后48 h 1.01±0.29*0.96±0.26*0.62±0.21組別A組B組C組術(shù)前0.65±0.18 0.61±0.17 0.60±0.16術(shù)后4 h 3.45±0.43*3.20±0.41*3.01±0.37術(shù)后12 h 2.76±0.54*2.71±0.51*2.24±0.35術(shù)后24 h 1.82±0.43*1.78±0.40*1.22±0.31

據(jù)報道，右美托咪定的劑量為0.5～2.0μg/kg不等［12］。但前期通過本科室臨床實踐發(fā)現(xiàn)，右美托咪定劑量≥1.0μg/kg時，鎮(zhèn)靜效果強，但會出現(xiàn)血壓及心率下降的不良反應，故本研究中選用的右美托咪定質(zhì)量濃度為0.5μg/kg，并分別聯(lián)用3個濃度梯度（0.25%，0.20%，0.15%）的羅哌卡因，比較麻醉效果。結(jié)果3組患者在各個時間點的Rasmay鎮(zhèn)靜評分、VAS評分比較均無顯著差異，表明在超聲引導神經(jīng)阻滯麻醉過程中使用不同濃度的羅哌卡因均能使患者在術(shù)后獲得滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。C組患者在術(shù)后4，12，24，48 h時Bromage評分均明顯低于A組和B組，表明低濃度羅哌卡因可使患者術(shù)后受到麻醉藥物對運動神經(jīng)阻滯的影響明顯減小，促進患者術(shù)后神經(jīng)運動功能的恢復。小劑量羅哌卡因在體內(nèi)蓄積少，術(shù)后能快速代謝消除，使患者能迅速恢復正常的運動神經(jīng)功能［13-14］。C組患者麻醉后多個時間點的MAP和HR均明顯優(yōu)于A組和B組，且波動性更小，表明低濃度的羅哌卡因?qū)C體血壓、HR的影響小，這得益于其與右美托咪定的聯(lián)合，能抑制交感神經(jīng)活性，減少去甲腎上腺素釋放，有效避免了高濃度羅哌卡因?qū)颊哐鳡顟B(tài)、心率等指標的刺激而引起的較大范圍的波動［15］。C組患者不良反應發(fā)生率明顯低于A組和B組，表明低濃度羅哌卡因的應用能有效降低不良反應的發(fā)生率，在保障麻醉效果的同時大大提高安全性，臨床獲益更高［16］。

綜上所述，羅哌卡因復合右美托咪定用于超聲引導腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果良好，具有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且小劑量羅哌卡因能減小血壓和HR波動，改善患者術(shù)后運動神經(jīng)阻滯，降低不良反應發(fā)生率。