楊校，柯于鶴，李新成*

1湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，中國 湖北 武漢 430060；2湖北中醫(yī)藥大學附屬武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院，中國 湖北 武漢 430030。

腫瘤化療過程中常發(fā)生骨髓抑制，可導致腫瘤化療相關血小板減少癥[1]，進而增加出血風險、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，嚴重時可危及生命[2]。而補腎填精中藥在防治化療引起的骨髓抑制有顯著療效[3]，現(xiàn)報道李主任運用益腎填精法治療腫瘤化療相關血小板減少癥的學術經驗，以期為臨床治療血小板減少癥提供思路。

1 病例資料

患者女，72歲，于2018年8月“右半結腸癌根治術”，術后化療，出現(xiàn)骨髓抑制Ⅳ級，重度血小板減少。在血液科給予免疫治療、去甲基化治療、分子生物治療及對癥支持治療，血小板值基本在（20~9）×109/L，于2021年7月行中藥治療，血小板逐漸升至正常。治療方案及治療期間血小板值見下表（表1，表2，表3，表4，表5）。血小板正常值：（125~350）×109/L。

表1

表2

表3

表4

2 分析總結

該患者每次輸注血小板效果可，2019-02-02血小板24×109/L，輸注血小板后2019-02-03血小板59×109/L，2019-06-28 血小板18×109/L，輸注血小板后2019-06-29血小板66×109/L，2020-06-01血小板10×109/L輸注血小板后2020-06-03血小板40 ×109/L。

艾曲波帕+葉酸+腺苷鈷胺+潑尼松方案最初2月效果可，其后血小板又進行性下降。而去甲基化治療和利妥昔單抗治療效果并不明顯。考慮患者早期全血細胞減少，其后發(fā)展為繼發(fā)性再障，最后進展為巨核細胞性再障，因此其后治療效果不理想。

3 中醫(yī)治療

該患者寄希望于中醫(yī)，2020-07-07于李老師門診就診，純中藥湯劑治療至2021年10月，血小板從9×109/L逐漸升至 139×109/L，恢復正常水平，臨床治愈（治愈：出血停止，各項實驗室指標恢復正常[4]）。其治療原則，基礎方劑如下。

3.1 急則治標，防治出血

初診，患者雙下肢瘀點瘀斑，口腔可見一血泡（約1×1cm）,神疲，身重欲寐，便秘，舌淡苔白，脈弱。西醫(yī)診斷：巨核細胞性再障，中醫(yī)診斷：血證、虛勞，證型：陰陽兩虛證。本著急則治其標的原則，大量運用止血藥物，止血保命?！堆C論·吐血》曰：“則存得一分血，須保得一分命”。李中梓《病機沙篆·虛勞》中認為補腎是治療虛勞治本之法?！把搭^在乎腎，蓋水為天一之源，而人資之以為始者也?！蓖兑詽撽柗馑璧ぜ訙p，酒蓯蓉10g，關黃柏10g，甘草10g，砂仁10g，附片10g，醋龜甲10g，生地黃炭20g，血余炭10g，藕節(jié)炭10g，亞麻子20g，大黃6g,7劑，水煎服，每日1劑，每日2次，囑每周復診。方中酒蓯蓉、附片、龜板潛陽封髓，補益真陰真陽，且酒蓯蓉能益精血、潤腸通便，龜板得水之精氣而生，通陰助陽，共用為君藥。黃柏可除骨蒸，清虛火，又為調和水火之樞紐，砂仁能宣中宮一切陰邪，且能納氣歸腎[5]，合而為臣。生地黃炭、血余炭、藕節(jié)炭、大黃止血，大黃又能化瘀，亞麻子潤腸通便，共為佐藥;甘草補中.有伏火互根之秘[5]，是為使藥。全方共奏調補陰陽，止血，納氣歸腎、引火歸原之效，真陽歸根。

2020-07-15次診，患者出血癥狀緩解，大便通暢，舌淡，苔白，脈弱。逐步加入補益氣血，益腎填精之品。于上方中再加入生地黃15g,紅芪10g,枸杞子15g,酒萸肉15g，山藥15g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。囑每周隨診。

該患者依從性較好，每周復診，病情穩(wěn)定，治療前期以上方（防治出血）為主，隨證加減。

3.2 緩則治本，益腎填精

2020-09-02日復診，口瘡，雙下肢瘀點瘀斑，精神良好，大便通暢，舌淡紅，苔薄黃，脈緩。患者精神狀態(tài)良好，脈緩，考慮陽氣來復，口瘡則示坎中真陽充足，離火上炎。將潛陽封髓丹加減方改為六味地黃丸加味，益腎精，補充物質基礎。熟地黃20g,酒萸肉15g,山藥15g，澤瀉10g,牡丹皮10g,茯苓10g,生地黃炭20g,血余炭20g,藕節(jié)炭20g，酒黃芩15g,新疆紫草10g,茯神20g,豬苓10g,大腹皮20g,紅芪20g,蒲公英20g,滑石粉20g,淡竹葉20g,梔子10g,7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。繼續(xù)隨診。六味地黃丸主治腎之陰精不足證，腎精能化生腎氣、腎陰、腎陽，熟地填精益髓，《本草綱目》謂其“填骨髓”，酒萸肉補益肝腎、澀精，山藥補腎固精、補脾資后天之本，澤瀉利濕泄?jié)?，牡丹皮清泄相火，茯苓健脾滲濕，為補腎填精“三補”“三瀉”法代表方[6]。加豬苓助澤瀉泄?jié)?，加紅芪補氣生津養(yǎng)血行滯。雙下肢瘀點瘀斑，繼續(xù)予以止血之品，生地黃炭、血余炭、藕節(jié)炭止血，加入紫草涼血活血，使止血不留瘀。酒黃芩、蒲公英、滑石粉、淡竹葉、梔子，清心利小便，清瀉上焦之火熱。大腹皮行氣寬中，助填精之藥物運化。全方補腎益精是基礎，止血、攻邪之品是隨證加減。

2020-11-04復診，未見明顯出血體征，精神良好，口干，偶有腹脹，大便秘結，舌淡紅，苔薄白，脈緩。上周血小板35×109/L，目前患者血小板值相對處于安全范圍，病情穩(wěn)定，后期養(yǎng)正為先?！按蠖局尾。テ淞?，化療藥物耗傷人體精血，治療上以益腎精之品為主。予生地黃20g,酒萸肉15g,山藥15g,牡丹皮10g,茯苓10g,蟬花6g,黃山藥15g,夏枯草10g，新疆紫草10g,粉葛15g,北沙參15g,枸杞子30g,丹參15g,亞麻子10g,大黃6g,肉桂16g,酒黃芩10g,炒麥芽10g,焦山楂10g,炒六神曲10g,巫山淫羊藿9g，14劑，水煎服，每日1劑，每日2次?；颊吒姑?，慮熟地過于滋膩礙胃，用生地黃代之，去澤瀉。無明顯出血體征，血小板明顯上升，去止血類藥物。加入粉葛、北沙參、枸杞子養(yǎng)陰，生津止渴，顧護陰液。加入蟬花鎮(zhèn)驚安神，丹參活血養(yǎng)血安神。肉桂、淫羊藿溫腎助陽，蒸騰氣化，助填精生津藥物運化。酒黃芩、夏枯草清泄少陽之郁火。焦山楂、炒六神曲、炒麥芽消食和胃除脹。全方益腎填精，助氣血津液生成，佐以清泄郁火。其后血小板均在40×109/L以上，且穩(wěn)步上升。

2021-09-29復診，患者22天前復查血常規(guī)：血小板104×109/L?；颊吣壳盁o明顯出血體征，偶有頭目脹痛不適，面色紅潤，舌淡紅，苔薄白，脈緩?；颊卟∏楹棉D，服用上述補益之劑無不適感，繼續(xù)采用益腎填精法，陰陽并補，氣血兼顧，予熟地黃10g,酒萸肉10g，枸杞子10g,菟絲子20g,巴戟肉10g,鹽補骨脂10g,當歸12g,紅芪30g,龜甲膠9g（烊化）,蟬花6g,附片6g,龍齒20g（先煎）,天麻10g,鹽杜仲10g,滇雞血藤15g,云芝10g,酒蓯蓉10g，14劑，水煎服，每日1劑，每日2次。熟地黃、酒萸肉、枸杞子、菟絲子、酒蓯蓉益腎填精，巴戟肉、補骨脂、鹽杜仲、附片溫補腎陽，龜甲膠滋陰潛陽，龍齒、天麻、蟬花熄風，云芝健脾利濕，紅芪、當歸、滇雞血藤益氣養(yǎng)血活血。治療期間血小板值見表5。

表5

患者2021-10-25住院復診，結腸鏡檢查：“循腔進鏡至小腸-結腸吻合口，吻合口粘膜光滑。所見結腸粘膜光滑，血管網清晰。乙狀結腸粘膜光滑，血管網欠清晰，距肛門約20cm可見一大小約0.4*0.5cm扁平息肉樣隆起。直腸粘膜皺襞輕度充血水腫，可見兩處大小約0.5*0.6cm息肉，可見內外痔。診斷：1.結腸多發(fā)息肉 2.混合痔?！碧穷惪乖瑿A153測定、糖類抗原CA125測定、神經元特異性烯醇化酶測定、甲胎蛋白測定(AFP)未見異常。服用中藥湯劑治療1年有余，肝腎功能正常，血小板恢復正常。

4 中醫(yī)論治經驗總結

中醫(yī)學上并沒有“血小板減少癥”病名的記載，而根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬 “血證”、“虛勞”等范疇[7,8]。李老師論治這類疾病常以八綱辨證、氣血辨證為出發(fā)點，認為腎精不足為根源，陰虛、陽虛、陰陽兩虛、氣虛、血虛、氣血兩虛此類虛證居多，虛證為本，虛火為標，而血中實火者少見。血小板小于20×109/L或有明顯出血體征時以血證論治，以防治出血為主，而病情穩(wěn)定，無明顯出血體征以虛勞論治，以益腎填精為主，病程較久，不可峻補。

《景岳全書·血證》曰：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火，察氣者，但察其氣虛氣實，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣”。又云：“……血主營氣，不宜損也，而損則為病，損者多由于氣，氣傷則血無以存?！毖C雖有虛火、實火之分，氣虛氣實之別，然此類產板巨核細胞少的血小板減少癥以虛損癥候居多，且病程久、纏綿難愈，故血證就以虛火、氣虛表現(xiàn)為主。陽虛之虛火，其人面色淡，神疲身重乏力，聲低息短，少氣懶言，畏寒肢冷，腹痛囊縮，飲食無味，不思水飲，即飲亦喜熱湯，小便色清，大便溏，舌淡或黑，苔白或滑或潤，脈浮空，細微無力。用藥當扶陽抑陰，再參入溫經益氣收斂止血之品，如附子、肉桂、酒蓯蓉、仙茅、仙靈脾、血余炭、藕節(jié)炭、仙鶴草、炮姜炭、炙黃芪等;陰虛之虛火，其人面色紅，精神不倦，身輕惡熱，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅或絳，苔干黃或黑黃，六脈長大有力[5]。用藥益陰以破陽，再參入涼血止血化瘀之品，如熟地黃、酒萸肉、墨旱蓮、女貞子、山藥、黃精、丹參、茜草、側柏炭、地榆、小薊等；氣虛之血證，其人癥見神疲乏力，便溏，舌淡苔白，脈細弱，畏寒肢冷癥狀不明顯，用藥益氣攝血，如歸脾、黃土湯類佐以白及、仙鶴草、烏賊骨等固澀止血之品。若出血量多，氣隨血脫，其人面色蒼白，汗出，四肢厥冷，脈微弱，宜急服獨參湯益氣固脫?，F(xiàn)代藥理學表明，止血類中藥能通過改善凝血功能、降低全血黏度、促進血小板聚集功能等不同途徑發(fā)揮止血作用，其發(fā)揮止血作用具有復雜性[9,10]。

《靈樞·經脈》:"人始生，先成精，精成而腦髓生。"《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也?！啊端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f：腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！熬芑瘹饣I所藏之精充盛，臟腑之精充盈，氣血則充盈。亦有學者研究證實“腎藏精、精生髓、髓化血”科學實用性[11]。實驗研究表明滋腎益髓生血方能延緩再生障礙性貧血小鼠骨髓衰竭的進程[12]?！熬蛔阏?，補之以味”，補之以厚味，用藥如熟地、阿膠、肉蓯蓉、酒萸肉、龜板膠、枸杞子等，與肉桂同用鼓舞氣血之生長。脾腎同治也是李老師治療血小板減少癥的一大特點，加入消食行氣運脾類助其運化，先后天兼顧，防厚味藥之滋膩，為升血小板供源?，F(xiàn)代藥理學證明，益腎填精藥物能促進抗體合成與殺傷性T細胞功能，保護免疫系統(tǒng)功能[3]。如阿膠的活性成分能明顯降低骨髓造血干細胞和骨髓總細胞凋亡率，有效升高血小板[13]。熟地中甘露三糖對小鼠骨髓造血干細胞有促增殖作用[14]。肉蓯蓉能升高化療小鼠骨髓DNA含量，表明肉蓯蓉能對抗化療后骨髓抑制[15]。