明立功，孟維娜，明朝戈，王自方，王新德，明立山，龍路曼

（1.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)科，河南 滑縣 456485）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）好發(fā)于50歲以上的人群，75歲以上的人群中發(fā)病率高達(dá)80%以上[1]，不同程度地影響中老年人的生活質(zhì)量，其治療費(fèi)用給社會(huì)和家庭帶來重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。KOA多為膝內(nèi)側(cè)疼痛，且持續(xù)性加重，可逐步發(fā)展為膝內(nèi)翻畸形，進(jìn)一步加重內(nèi)側(cè)疼痛，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能性減退、喪失，需要做膝關(guān)節(jié)周圍截骨、單髁置換或膝關(guān)節(jié)置換，但存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等問題[3-4]。近年來，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院張英澤等[5]提出了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論，根據(jù)該理論采用腓骨近端截骨術(shù)治療KOA，取得了良好的臨床效果[6-9]，但對(duì)其手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析我院2013年10月-2019年8月收治的127例（165膝）患者臨床資料，對(duì)行腓骨近端截骨術(shù)患者術(shù)前資料、術(shù)后療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況做出總結(jié)，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月-2019年8月滑縣新區(qū)醫(yī)院、滑縣骨科醫(yī)院收治的腓骨近端截骨術(shù)患者127例（165膝）。其中男 15例（11.8%），女 112例（88.2%）；年齡 48～76歲，平均(63±15)歲；身高150～170 cm，平均（156±7）cm；體重 56～85 kg，平均（68±10）kg；BMI（即身體質(zhì)量指數(shù)，Body Mass Index，BMI），是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。BMI指數(shù)為18.5～23.9時(shí)屬正常。過重：24≤BIM＜27，本組12例；輕度肥胖：27≤BIM＜30，本組 35 例；中度肥胖：30≤BIM＜35，本組63例；重度肥胖：BIM≥35本組17例。關(guān)節(jié)分級(jí)：Ⅱ級(jí) 30例，（23.6%），Ⅲ級(jí) 70例（55.1%），Ⅳ級(jí)27例（21.3%）；病程為 2個(gè)月～30年，平均（5±4）年。所有患者均為膝內(nèi)側(cè)疼痛及壓痛（100%），30例（23.6%）伴有不同程度的髖前或膝周疼痛，6例（4.7%）伴有腘窩囊腫，91例（71.7%）伴有冠心病、糖尿病或高血壓病史。手術(shù)均由同一治療組完成（包括麻醉師1名，內(nèi)科醫(yī)師1名，康復(fù)師1名，骨科醫(yī)師2名，護(hù)士3名）。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及所有患者的知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴保守治療無(wú)效的成年患者，且以內(nèi)側(cè)間隙癥狀為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；⑵膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄（X線片顯示）提示膝內(nèi)翻；⑶獲得完整隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、壓痛；⑵以外側(cè)間隙或髖股膝關(guān)節(jié)間隙為主要病變；⑶類風(fēng)濕性、化膿性等關(guān)節(jié)炎病史；⑷有外傷史，存在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷或撕裂；⑸同時(shí)行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病例。

1.3 手術(shù)要點(diǎn)

采用局部浸潤(rùn)麻醉加強(qiáng)化，切口位于腓骨小頭下方6.0～10.0 cm，于腓骨后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)3.0～5.0 cm，經(jīng)腓骨長(zhǎng)、短肌與比目魚肌間隙進(jìn)入，鈍性分離并顯露腓骨，截除1.5～2.5 cm長(zhǎng)的腓骨段和骨膜，用線鋸、擺鋸或克氏針微創(chuàng)截骨將腓骨切取，斷端用骨臘封堵。徹底止血后逐層閉合創(chuàng)面，防止斷端骨愈合。術(shù)中徹底止血，操作時(shí)避免粗暴牽拉，預(yù)防腓淺神經(jīng)損傷。術(shù)后根據(jù)患者不同情況采用中醫(yī)藥治療，如中藥熱敷、中藥塌漬、中藥外洗以及口服中藥等輔助治療。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后24 h在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，下地部分負(fù)重行走，但活動(dòng)量不宜過大，以免引起傷口充血，不利于傷口愈合。5～7 d出院，隨后逐漸增加活動(dòng)量，10～12 d拆線，3個(gè)月內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重和長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)距離行走。術(shù)后建議游泳（水?。?，降低體重，少走不平整的路，盡可能不坐低凳子及爬樓梯。

1.5 療效評(píng)價(jià)及隨訪

術(shù)后根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for sprcial surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue score，VAS）測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion，Rom）。分別于術(shù)后 1～2 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月收集并記錄。末次隨訪時(shí)記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況（包括局部腫脹、腓淺神經(jīng)損傷、皮膚瘀瘢以及截骨處骨愈合）以及患者滿意度調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0(SPSS公司，美國(guó))統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的手術(shù)前后不同時(shí)間進(jìn)行ROM、VAS及HSS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以Mxts表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

127例（165膝）均完成3個(gè)月隨訪，其中110例（145膝）獲得6個(gè)月隨訪，86例（120膝）獲得12個(gè)月隨訪，超過一年隨訪的58例（79膝）。本研究選取資料完整的86例（120膝）進(jìn)行臨床療效分析。對(duì)納入127例患者中3例行同期雙側(cè)手術(shù)，4例行分期手術(shù)，3例截骨處骨性愈合再次截骨。本組手術(shù)時(shí)間15～45 min，平均（18±8）min；住院時(shí)間 3～7 d，平均（6±1）d；住院費(fèi)用 2 600～4 500元，平均（3 500±600）元。

2.2 療效評(píng)價(jià)

本組患者術(shù)前均存在不同程度的膝內(nèi)側(cè)疼痛，VAS評(píng)分為（6.2±1.7）分，治療后疼痛明顯緩解，且在半年內(nèi)仍然有效。術(shù)后患者活動(dòng)量有所增加，術(shù)后第1天HSS評(píng)分明顯增高，高達(dá)（79.7±1.7）分，于術(shù)后3～6個(gè)月達(dá)到滿意的活動(dòng)量（表1，圖1）。

表 1 86 例（120 膝）手術(shù)前后的療效分析（±s，n=120）

表 1 86 例（120 膝）手術(shù)前后的療效分析（±s，n=120）

注：*表示與術(shù)前相比P＜0.05

組別 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM度） VAS評(píng)分（分） HSS評(píng)分（分）術(shù)前 117.5±8.2 6.2±1.7 67.5±5.0術(shù)后1 d 119.4±7.3 2.7±0.6* 79.7±1.7*術(shù)后1個(gè)月 120.4±3.1 0.7±0.6* 89.4±3.2*術(shù)后3個(gè)月 124.7±3.4 0.5±0.3* 91.4±2.1*術(shù)后6個(gè)月 122.5±4.2 0.4±0.6* 92.7±1.7*F值 0.421 14.621 8.354 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

圖1 膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎不足、氣滯血瘀證腓骨近端截骨術(shù)配合中醫(yī)藥治療前后X線片及術(shù)中截骨情況

2.3 患者滿意度

本組所指的患者滿意度是指通過進(jìn)行腓骨近端截骨術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛恢復(fù)的程度，分為三種：非常滿意，滿意，不滿意。所謂的非常滿意是指通過這種微創(chuàng)手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常狀態(tài)；滿意是指通過這種手術(shù)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)；不滿意是指通過這種手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛沒有改善，甚至還有加重的趨勢(shì)。術(shù)后1個(gè)月患者滿意率100%（86/86例），術(shù)后3個(gè)月患者滿意率81.4%（70/86例），術(shù)后6個(gè)月患者滿意率64%（55/86例），術(shù)后12個(gè)月患者滿意率58.1%（50/86例）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組出現(xiàn)神經(jīng)損失18膝，占15%，其中腓總神經(jīng)損傷1膝，余均為腓淺神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)損傷的1膝最后又行了神經(jīng)探查和伸功能重建。另17膝腓淺神經(jīng)損傷有2膝術(shù)后26個(gè)月隨訪，其足外側(cè)皮膚感覺未恢復(fù)正常，其余15膝均于術(shù)后3～100 d內(nèi)恢復(fù)正常感覺。本組傷口疼痛35膝，占29.2%，其中33膝于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，另2膝經(jīng)21個(gè)月隨訪時(shí)仍在傷口瘢痕處隱約有疼痛的感覺。25例（占20.8%）出現(xiàn)患肢不穩(wěn)、無(wú)力，均于術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。30膝（25%）出現(xiàn)患肢局部皮下瘀瘢和腫脹，可能與術(shù)中牽拉和止血不徹底有關(guān)。最應(yīng)該引起注意的是本組發(fā)生率最高的，截骨處骨愈合，本組45膝發(fā)生骨愈合，占37.5%，其中2膝又進(jìn)行了第二次截骨（表 2）。

表2 86例（120膝）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于該方法進(jìn)行了各方面研究，認(rèn)為截骨后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的緩解及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形糾正的療效逐漸被更多的學(xué)者認(rèn)同，但其機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

3.1 腓骨近端截骨術(shù)的治療機(jī)制

腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎符合生物學(xué)及生物力學(xué)要求。腓骨近端截骨緩解KOA疼痛機(jī)制的研究目前尚無(wú)一致的意見。從生物力學(xué)方面，腓骨近端截骨后，比目魚肌和腓骨長(zhǎng)肌等小腿肌肉將腓骨頭向遠(yuǎn)端牽拉，形成的脛骨外側(cè)髁為支點(diǎn)，撬起股骨內(nèi)髁，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力減小，負(fù)荷由內(nèi)側(cè)平臺(tái)向外側(cè)平臺(tái)轉(zhuǎn)移，股骨下端的機(jī)械軸重新分布，從而緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力，解除內(nèi)側(cè)的生物應(yīng)力，打斷了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)[3-4]。由此可見腓骨外側(cè)的支撐在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)狹窄的間隙中起著至關(guān)重要的作用。截?cái)嗪螅档土穗韫峭鈧?cè)支撐，重新分布脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)壓力，平衡周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織張力，起到緩解或消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄而引起的疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)損害進(jìn)一步加重，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。這也是臨床上目前提出的“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”和“弓弦理論”。因此，有學(xué)者認(rèn)為通過腓骨近端截骨，改變了以下四點(diǎn)：⑴解除腓骨支撐；⑵膝關(guān)節(jié)負(fù)荷重新分布；⑶受力點(diǎn)外移；⑷軟組織平衡，最終改變了負(fù)重線。也有人認(rèn)為，腓骨近端截骨后，與降低膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓有關(guān)，而與韌帶張力改變關(guān)系不大[10]。

3.2 關(guān)于神經(jīng)損傷的原因分析

本組出現(xiàn)神經(jīng)損傷18膝，占15%，其中腓總神經(jīng)損傷1膝，其余均為腓淺神經(jīng)損傷。雖然腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)很小，但臨床上也有損傷的報(bào)道[11-12]。由于腓總神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，在腓骨中上段切口進(jìn)行腓骨近端截骨手術(shù)時(shí)，一定要保護(hù)好腓骨的內(nèi)側(cè)，緊貼骨膜處有神經(jīng)血管束，可用骨撬進(jìn)行保護(hù)，以防損傷該神經(jīng)。其次，切取骨段時(shí)盡可能將骨膜去除，切取的長(zhǎng)度大于2.0 cm，以避免截骨處愈合。另外，還可將斷端髓腔用骨蠟堵塞，以防骨愈合和出血，同時(shí)也避免出血引起腫脹和瘀瘢。目前，我們術(shù)后采用中醫(yī)藥輔助治療不但可以增加療效、快速緩解疼痛，而且對(duì)下肢腫脹、無(wú)力的恢復(fù)也同樣有效。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎雖具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但不是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的一個(gè)萬(wàn)能手術(shù)，臨床上必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，即年輕內(nèi)翻型系內(nèi)側(cè)間隙病變、保守治療無(wú)效的患者，它是一種微創(chuàng)的關(guān)節(jié)外手術(shù)，臨床上往往需要口服藥物、外敷中藥、局部封閉、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等輔助治療，以去除致痛因素，來提高療效。術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)中精湛的手術(shù)技術(shù)與術(shù)后早期有效的精準(zhǔn)康復(fù)訓(xùn)練，輔加個(gè)體化治療是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。