徐虎軍，潘海英，丁海龍

高安市中醫(yī)院，江西 高安 330800

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展至后期的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。CRF 起病隱匿，病程進(jìn)展多不可逆，若疾病早中期未得到有效治療，勢必加速進(jìn)入終末期，該階段患者需接受腎臟替代治療，并且需要長期消耗大量醫(yī)療資源［1］。故選擇一種有效的治療方案對改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵。西醫(yī)研究CRF，將之劃分為4 個(gè)發(fā)展階段，分別是腎功能代償期、失償期、衰竭期、尿毒癥，目前從飲食、血壓控制，糾正貧血、酸堿平衡等方面做對癥治療，但仍有部分患者病情依然無法得到有效控制［2］。近年，中醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究者們開始從我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尋找治療CRF 的方法，傳統(tǒng)中醫(yī)理論中并無“慢性腎衰竭”的病名。目前根據(jù)其臨床特點(diǎn)、發(fā)展過程，將之納入“腎風(fēng)”“癃閉”“溺毒”“虛勞”范疇中［3］，認(rèn)為CRF 后期脾腎虧虛，濁瘀互結(jié)，應(yīng)重視標(biāo)本兼治。益氣活血瀉濁湯全方合用，具有益腎健脾、化瘀瀉濁的功效；中藥灌腸則有利于通腑瀉濁。為深入研究中醫(yī)藥對該類患者腎臟代謝功能、血流灌注穩(wěn)定性等方面的影響，本研究觀察102 例慢性腎衰竭患者應(yīng)用益氣活血瀉濁湯+灌腸治療的效果，望能為相關(guān)患者臨床治療提供根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇高安市中醫(yī)院2019 年2 月至2022 年3 月期間診治的102 例CRF 患者為觀察主體。根據(jù)入院先后時(shí)間分組，2019 年2 月至2021 年2 月期間入院的患者為參照組（51 例）；2021 年3 月至2022年3 月期間入院的患者為研究組（51 例）。參照組男30 例、女21 例；最大年齡75 歲，最小年齡23 歲，年齡（48.56±6.48）歲；最長病程13 年，最短病程1 年，病程（6.48±1.23）年；疾病分期：Ⅰ期33例、Ⅱ期11 例、Ⅲ期7 例；原發(fā)病情況：高血壓腎病18 例、慢性腎小球腎炎16 例；糖尿病腎病17 例。研究組男29 例、女22 例；最大年齡73 歲，最小年齡18 歲，年齡（48.62±6.50）歲；最長病程12 年，最短病程1 年，病程（6.35±1.28）年；疾病分期：Ⅰ期31 例、Ⅱ期12 例、Ⅲ期8 例；原發(fā)病情況：高血壓腎病17 例、慢性腎小球腎炎15 例；糖尿病腎病19 例。兩組患者病程、疾病分期、原發(fā)疾病等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷與《慢性腎衰竭診療指南》［4］中關(guān)于CRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，合并不同程度的惡心嘔吐、食欲減退或倦怠乏力等癥狀，伴隨明顯的電解質(zhì)紊亂；②患者意識(shí)清醒，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療，依從性良好；③符合脾腎氣虛、濁瘀阻滯型慢性腎衰竭辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［5］，存在≥2 項(xiàng)主癥（疲軟乏力、食少納呆、惡心嘔吐），或存在至少1 項(xiàng)主癥伴隨2 項(xiàng)次癥（舌質(zhì)暗紫，舌苔滑膩、口涎黏膩、胃脹）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝臟等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；②目前正在進(jìn)行血液透析或腎臟移植治療；③特殊人群，例如妊娠、哺乳期婦女或精神異常者。

1.3 方法

參照組采用常規(guī)西醫(yī)治療。首先指導(dǎo)患者保持低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食習(xí)慣，促使水電解質(zhì)恢復(fù)正常，積極控制血糖、血壓等基礎(chǔ)治療；其次，給予前列地爾注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103100，規(guī)格：2 mL∶10 μg）1～2 mL 加10 mL 生理鹽水（或是5%的葡萄糖）緩慢靜注，1 次/d，治療30 d。

研究組采用益氣活血瀉濁湯聯(lián)合中藥灌腸治療。益氣活血瀉濁湯藥方包括黃芪、黨參、山藥、炙甘草、大黃、土茯苓、積雪草、丹參、當(dāng)歸、牡丹皮、澤瀉、茯苓，取湯汁服用，1 劑/d，2 次/d，早晚各服用1 次，連續(xù)服用3 個(gè)月。中藥灌腸治療。灌腸液選用中藥生大黃、黃芪、蒲公英、益母草、煅牡蠣，各取30 g，加入炮附子15 g，加入清水300 mL 水煎制，保留250 mL 藥液等待溫?zé)岷髮?shí)施灌腸。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前、治療3 個(gè)月后參考慢性腎衰竭濕濁阻滯型辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兩組中醫(yī)證候（惡心嘔吐、食少納呆、倦怠乏力）積分。各項(xiàng)證候積分=0 分視為無癥狀；≥1 分表示有癥狀，按照嚴(yán)重程度由輕至重依次賦予1～5 分。（2）檢測腎功能血清肌酐（SCr）水平變化，以貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，試劑盒購自北京利德曼。（3）凝血五項(xiàng)指標(biāo)使用希森美康-2000i 全自動(dòng)血凝分析儀及其配套試劑完成相關(guān)檢驗(yàn)，患者在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血1.8 mL，將之放置于0.2 mL 枸櫞酸鈉試管中，抗凝劑：血液為1∶9 的比例，混勻，以3 400 r/min 離心10 min，要求在2 h 內(nèi)完成。正常判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：D-二聚體（DD）：0～1.40 μg/mL；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP ）：0～5.00 μg/ mL；纖維蛋白原（FIB）：2.00～4.00 g/L；凝血酶原時(shí)間（PT）：11.00～14.50 s；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：26.00～40.00 s，其中DD、FDP 濃度高于參考范圍上限提示為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，研究組惡心嘔吐、食少納呆等中醫(yī)證候積分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 中醫(yī)證候積分比較（） 分

表1 中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：與治療前相比，aP＜0.05。

2.2 兩組血清SCr 水平比較

兩組治療前SCr 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后兩組SCr 水平均低于治療前（P＜0.05）；組間對比研究組SCr 水平降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清SCr水平比較（）mmol/L

表2 兩組血清SCr水平比較（）mmol/L

2.3 兩組凝血常規(guī)指標(biāo)比較

兩組治療前凝血常規(guī)指標(biāo)DD、FDP、FIB、PT、APTT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后研究組DD、FDP、FIB 均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組凝血PT、APTT指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組凝血常規(guī)指標(biāo)比較（）

表3 兩組凝血常規(guī)指標(biāo)比較（）

注：與治療前相比，aP＜0.05。

3 討論

在以往的臨床治療中，慢性腎衰竭患者經(jīng)過早期治療后，其10 年生存率約為35%～55%。早期治療能延緩疾病發(fā)展速度，延長患者生命時(shí)長，但該疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)注重早診斷、早治療，但無特效藥治療該疾病。中醫(yī)理論認(rèn)為CRF 的病機(jī)多為脾腎虧虛，兼有瘀血、濁毒、水濕滯留。腎是先天之本，腎腑長期虧虛，機(jī)體內(nèi)的氣血、陰陽會(huì)受到影響，水侮土，腎虛及脾。腎主水，脾主運(yùn)化，脾腎失常，膀胱氣化失司，濁毒、水濕為患，日久瘀滯經(jīng)絡(luò)。故多兼有瘀血、濁毒、水濕等標(biāo)癥［6-7］。因此，治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、化瘀瀉濁為主。益氣活血瀉濁湯具有補(bǔ)腎健脾、化瘀瀉濁的功效，將益氣活血瀉濁湯應(yīng)用到慢性腎衰竭患者的治療過程中，或能更好地控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合療法對于患者惡心嘔吐、食少納呆等癥狀的緩解效果較顯著。分析原因在于，西醫(yī)療法的治療時(shí)間過長可能會(huì)引發(fā)耐藥，而中醫(yī)療法對機(jī)體的損害相對較輕。中醫(yī)灌腸是將瀉濁排毒藥物通過腸黏膜吸收，把體內(nèi)各類廢物引出，達(dá)到排毒的效果，隨著治療時(shí)間的延長，患者體內(nèi)的毒素慢慢減少，增加毒素清理效果，在一定程度上減少毒素對機(jī)體的損傷，利于機(jī)體的免疫功能修復(fù)。湯藥中的大黃有利于清除腸腑內(nèi)中的濁氣，增強(qiáng)患者免疫力［8］。益氣活血瀉濁湯中的黃芪具有健脾補(bǔ)氣、化瘀瀉濁的功效；丹參有活血通絡(luò)的功效；山藥有補(bǔ)腎填精、健脾益腎的功效；黨參有健脾益肺的功效；大黃有逐瘀通經(jīng)、通腑瀉濁的功效；土茯苓有解毒除濕的功效；積雪草有解毒消腫、清熱利濕的功效；當(dāng)歸有補(bǔ)血活血、潤腸通便的功效；牡丹皮有清熱涼血、活血化瘀的功效；澤瀉有利水滲濕、化濁降脂的功效；茯苓具有健脾利水的功效；炙甘草具有補(bǔ)脾益氣、緩和藥性的功效；諸藥合用，可以在最大程度上發(fā)揮補(bǔ)腎健脾、化瘀瀉濁的功效，提高整體的治療效果［9］。根據(jù)藥理研究，益氣活血瀉濁湯中黃芪含有的多糖類成分可以有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；大黃在減弱免疫排斥反應(yīng)上有積極作用；土茯苓在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)上有積極作用；澤瀉和茯苓均可用于小便不利，能有效改善患者機(jī)體的新陳代謝［10］。利用上述藥物驅(qū)散體內(nèi)濁氣、清除淤積的濕熱邪毒，并借助灌腸加快代謝產(chǎn)物、毒素排泄，可減弱、消除體內(nèi)致病因素對腎臟功能的影響，從而遏制相關(guān)癥狀的發(fā)展。利用各藥物調(diào)節(jié)免疫的作用來增強(qiáng)機(jī)體抵御毒素、病菌的能力，增強(qiáng)其抵抗力，可使其逐漸恢復(fù)正常的代謝水平，促進(jìn)惡心嘔吐、疲軟乏力等癥狀消退。

對于慢性腎衰竭患者而言，除了遏制相關(guān)癥狀發(fā)展以外，如何保護(hù)其殘余的腎功能尤為重要。SCr 是由人體肌肉組織中的肌酸經(jīng)過新陳代謝后轉(zhuǎn)化而成，其分子量相對較小，很少被腎小管吸收，主要經(jīng)由腎小球?yàn)V過以尿液的方式排出。當(dāng)人體的腎功能受損時(shí)，腎小球的濾過功能隨之下降，SCr水平不斷上升，故可通過觀察SCr 水平的方式評估腎功能情況［11］。本研究結(jié)果顯示研究組腎功能改善情況較顯著，說明益氣活血瀉濁湯與中藥灌腸聯(lián)合治療能有效保護(hù)慢性腎衰竭患者的腎功能。分析原因?yàn)?，益氣活血瀉濁湯中的丹參含有丹參多酚酸成分，該成分可以有效舒張血管，提高腎小球的血流灌注水平，抑制血小板聚集，減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞；當(dāng)歸對腎臟有一定的保護(hù)作用，可以有效改善腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能，降低腎損傷，推動(dòng)腎功能的恢復(fù)。諸藥合用，能有效提高患者的腎臟血流，改善腎臟的微循環(huán)情況，進(jìn)而保護(hù)其腎功能［12-13］。含有大黃為主的中藥灌腸方的機(jī)制是多方面的，在慢性腎衰竭的治療中并非只是通腑、瀉濁、解毒，更主要的是通過腸壁吸收作用于全身，改善內(nèi)環(huán)境的不平衡，平衡微量元素含量，調(diào)整免疫功能，糾正內(nèi)分泌功能及其胃腸功能紊亂，有效清除有毒物質(zhì)，保護(hù)腎功能［14］。

慢性腎衰竭患者常有血管內(nèi)皮損傷，體內(nèi)積蓄的毒素反復(fù)侵害血管壁，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損從而激活凝血因子，致使凝血酶不斷產(chǎn)生，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示研究組DD、FDP、FIB 均低于參照組（P＜0.05），說明患者高凝血狀態(tài)得以控制，這對緩解血管內(nèi)皮損傷有益。分析原因?yàn)?，益氣活血瀉濁湯中的丹參等活血化瘀類的中藥能有效擴(kuò)張人體的毛細(xì)血管，改善血液的高黏和高凝狀態(tài)，降低局部微血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而將患者的血液流變學(xué)狀態(tài)維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)［15］。中藥灌腸方中的大黃具有較強(qiáng)的抑菌作用，大黃不僅能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加胃腸黏膜的血流灌注，還能清除患者血漿內(nèi)的有害毒素，促使血液恢復(fù)正常狀態(tài)［16］。

綜上所述，采用益氣活血瀉濁湯與中藥灌腸聯(lián)合治療慢性腎衰竭，能借助該療法解毒祛濕、活血化瘀等功效，減少體內(nèi)毒素淤積，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，促使其腎功能逐漸恢復(fù)，改善血液高凝狀態(tài)，遏制相關(guān)癥狀進(jìn)展。