姚宏順

南豐縣人民醫(yī)院，江西 南豐 344500

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升，婦科腹腔鏡手術(shù)逐漸成為臨床治療各種婦科疾病的首選方式，其特點有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等，婦科腹腔鏡手術(shù)通常是在患者全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行的，手術(shù)結(jié)束后患者會產(chǎn)生不同程度的疼痛。此外在婦科腹腔鏡手術(shù)過程中建立的二氧化碳?xì)飧箷?yán)重影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，術(shù)后導(dǎo)致患者早期認(rèn)知功能受到損傷，延緩患者預(yù)后恢復(fù)［1］。因此使用安全有效的鎮(zhèn)痛藥物對行婦科腹腔鏡手術(shù)患者至關(guān)重要。具有能減少前列腺素合成、抑制外周疼痛作用的酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，可降低痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，在急性疼痛短期治療中被廣泛應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果較好［2］。阿片類藥物是臨床上婦科腹腔鏡手術(shù)常使用的鎮(zhèn)痛藥物，混合型阿片受體激動拮抗藥酒石酸布托啡諾代謝產(chǎn)物能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)中K 受體，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的，其不僅副作用小、起效快，且鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～8 倍；此外，酒石酸布托啡諾引起呼吸抑制、胃腸道功能紊亂等不良反應(yīng)的概率很少，且鎮(zhèn)痛作用良好，能提高患者的順應(yīng)性，降低患者的疼痛感［3］。目前，酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇對婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究很少，基于此，本研究旨在探究患者使用酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象為婦科腹腔鏡手術(shù)患者，選例地點、時間分別為南豐縣人民醫(yī)院、2019 年1 月至2021 年12 月，將樣本（60 例患者）分為對照組和觀察組，分組方式為隨機數(shù)字表法。對照組（30 例）臨床一般資料：年齡范圍36～56 歲，年齡（47.71±3.82）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍20～26 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（23.42±1.13）kg/m2；I 級患者19 例、II級患者11 例；疾病類型：子宮肌瘤15 例，卵巢囊腫15 例。觀察組（30 例）臨床一般資料：年齡范圍34～57 歲，年齡（47.67±3.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍21～25 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（23.61±1.43）kg/m2；I級患者17 例、II 級患者13 例；疾病類型：子宮肌瘤14 例，卵巢囊腫16 例。依據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會麻醉（ASA）分級方式對患者進(jìn)行分級。上述兩組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此次研究的實施已通過南豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。所有患者及近親屬已詳細(xì)了解本次研究可能產(chǎn)生的收益及風(fēng)險。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腹腔鏡手術(shù)指征者；（2）認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對研究所用藥物過敏者；（2）長期酗酒者；（3）凝血功能障礙者；（4）長期服用阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo)與維持手術(shù)前患者行常規(guī)檢查，且患者在術(shù)前8 h 禁食和術(shù)前4 h 禁飲。待患者進(jìn)入手術(shù)室后，首先對患者的生命體征進(jìn)行檢測，隨后對患者實施靜脈通路，對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用的藥物包括注射用鹽酸舒芬太尼、注射用苯磺順阿曲庫銨和丙泊酚乳狀注射液各0.2 mg/kg，對患者進(jìn)行靜脈注射，達(dá)到麻醉誘導(dǎo)的目的。待患者肌肉充分放松后，插入內(nèi)徑為6.5 mm 的氣管導(dǎo)管，對患者進(jìn)行機械通氣，并進(jìn)行容量控制，維持呼氣末CO2分壓在4.655～5.320 kPa 之間，維持呼吸頻率13 次/min 左右，潮氣量控制在6～8 mL/kg。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼和吸入七氟烷，間接對患者使用苯磺順阿曲庫銨，以進(jìn)行麻醉維持，為維持患者平穩(wěn)狀態(tài)，需在術(shù)中參照患者心率和血壓，對瑞芬太尼泵速度和七氟烷吸入濃度進(jìn)行調(diào)整。若患者心率＜45 次/min 時，可對患者使用硫酸阿托品注射液0.3 mg，進(jìn)行靜脈注射。對患者實施自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）連接要在手術(shù)結(jié)束前30 min，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)且麻醉效果消失，完全清醒后，將氣管導(dǎo)管拔除，在麻醉后監(jiān)測治療室對患者進(jìn)行觀察。

1.3.2 用于鎮(zhèn)痛泵的藥物對照組患者接受10 mg酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）鎮(zhèn)痛。觀察組患者接受酮咯酸氨丁三醇注射液［永信藥品工業(yè)（昆山）股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20227057，規(guī)格：2 mL∶60 mg］60 mg 和10 mg酒石酸布托啡諾注射液。兩組藥物均溶于100 mL生理鹽水，實施PCIA，并設(shè)置參數(shù)，包括：鎖定時間為15 min，自控劑量為0.5 mL/次，背景輸注為2 mL/h，負(fù)荷劑量為4 mL。給予兩組患者均使用2.5 mg 氟哌利多注射液進(jìn)行止吐，手術(shù)結(jié)束后對兩組患者進(jìn)行24 h 觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后兩組患者視覺模擬評分法（VAS）評分［4］、鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。評價兩組患者靜息狀態(tài)下的疼痛評分，總分為0～10 分，其中0 分代表無痛，10 分表示疼痛感無法忍受。評分越高，疼痛感越劇烈。記錄并比較兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛藥總使用量和按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。（2）兩組患者術(shù)后不同時間靜脈使用鎮(zhèn)靜藥的鎮(zhèn)靜水平評定（Ramsay 評分）［5］。采用Ramsay 評分對患者術(shù)后即時、1 h、2 h、3 h、8 h 的鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評價，總分0～6 分，包括：6 分表示深睡，呼喚不醒；5 分表示呼吸反應(yīng)遲鈍；4 分表示睡眠狀態(tài)；3 分表示嗜睡但聽從命令；2 分表示安靜；1 分表示不安煩躁。（3）血清各指標(biāo)水平。于術(shù)前及術(shù)后24 h 采集患者靜脈血，離心制備血清（3 500 r/min，10 min），使用放射免疫法對血清P 物質(zhì)進(jìn)行檢測，使用高效液相色譜法對血清五羥色胺（5-HT）進(jìn)行檢測、使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法對神經(jīng)生長因子（NGF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）進(jìn)行檢測，使用的試劑盒均來自上海酶研生物科技有限公司。（4）兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄并對比術(shù)后兩組患者呼吸抑制、低血壓、嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率=惡心嘔吐發(fā)生率+呼吸抑制發(fā)生率+皮膚瘙癢發(fā)生率+低血壓發(fā)生率+嗜睡發(fā)生率。（5）兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意度。評價兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意度方式為使用鎮(zhèn)痛效果滿意度調(diào)查量表［6］，總分10 分，得分10 分為非常不滿意，5 分＜得分＜10分為不滿意，3 分≤得分≤5 分為較滿意，得分＜3分為非常滿意，總滿意度=非常滿意度+較滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)軟件工具為SPSS 22.0，計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，使用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS 評分、鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)

術(shù)后，觀察組VAS 評分比對照組低，觀察組鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較（）

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間Ramsay 評分

觀察組患者術(shù)后即時、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay評分呈先降低再升高再降低趨勢；對照組患者術(shù)后即時、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay 評分趨勢為先升高再降低，觀察組比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Ramsay評分比較（） 分

表2 兩組患者術(shù)后Ramsay評分比較（） 分

2.3 血清各指標(biāo)水平

術(shù)前兩組血清各指標(biāo)水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相比術(shù)前，術(shù)后24 h 血清P 物質(zhì)、5-HT水平呈升高趨勢，且觀察組低于對照組；NGF 水平呈降低趨勢，且觀察組高于對照組；IL-6 水平呈升高趨勢，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清各指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組患者血清各指標(biāo)水平比較（）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率

術(shù)后對照組惡心嘔吐發(fā)生率為13.33%（4/30），呼吸抑制發(fā)生率為3.33%（1/30），皮膚瘙癢發(fā)生率為10.00%（3/30），低血壓發(fā)生率為6.67%（2/30），嗜睡發(fā)生率為10.00%（3/30），總不良反應(yīng)發(fā)生率為43.33%（13/30）。術(shù)后觀察組惡心嘔吐發(fā)生率為3.33%（1/30），皮膚瘙癢發(fā)生率為3.33%（1/30），總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30）。對比以上數(shù)據(jù)，觀察組比對照組低（χ2=0.09，P=0.003）。

2.5 兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意度

術(shù)后對照組非常滿意度為23.33%（7/30），較滿意度為43.33%（13/30），不滿意度為13.33%（4/30），非常不滿意度為20.00%（6/30），總滿意率為66.67%（20/30）。術(shù)后觀察組非常滿意度為70.00%（21/30），較滿意度為26.67%（8/30），不滿意度為3.33%（1/30），非常不滿意度為0（0/30），總滿意率為96.67%（29/30）。對比以上數(shù)據(jù)，觀察組高于對照組（χ2=7.12，P=0.008）。

3 討論

婦科腹腔鏡術(shù)后易因手術(shù)過程中腹壁穿孔、膈肌牽拉等引起疼痛，影響機體內(nèi)多種臟器功能，術(shù)后若未及時對患者進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，會使患者中樞和外周痛覺敏感化，進(jìn)一步發(fā)展成為慢性疼痛［7］。因此，對患者實施安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對緩解疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率、加快患者術(shù)后恢復(fù)十分重要?；旌闲桶⑵荏w激動拮抗藥酒石酸布托啡諾，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但單獨使用效果不佳［8］。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體抗炎藥物的一種，其發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解熱和抗感染的作用是通過對花生四烯酸轉(zhuǎn)為血栓素、前列腺素的過程進(jìn)行阻斷［9］。酒石酸布托啡諾作用在阿片受體中的機制獨特，能迅速降低患者的疼痛感，其對K、δ、μ 受體激動作用強度為25∶4∶1，其代謝產(chǎn)物能對K 阿片肽受體起到激動作用，可對μ 受體起到拮抗和激動雙重作用，對δ 受體作用不明顯，因此除能起到和阿片類藥物同樣的良好鎮(zhèn)痛作用外，具有較少的不良反應(yīng)，且對腸胃活動的影響減少，降低皮膚瘙癢、平滑肌痙攣、尿潴留等發(fā)生概率，軀體依賴性較低［10］。酮咯酸氨丁三醇是通過對前列腺素合成過程進(jìn)行抑制，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，其優(yōu)勢為鎮(zhèn)痛作用強，但抗炎作用較弱，因此二者聯(lián)用可對患者的鎮(zhèn)痛效果增強。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS 評分比對照組低，觀察組鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，觀察組術(shù)后即時、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay評分及不良反應(yīng)發(fā)生率均比對照組低，觀察組鎮(zhèn)痛效果滿意度高于對照組，表示婦科腹腔鏡手術(shù)患者接受酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛能顯著提升患者鎮(zhèn)痛效果，維持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，這與白明松、范軍朝［11］研究結(jié)果相似。

IL-6 屬于急性炎癥損傷細(xì)胞因子的一種，NGF為神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子的一種，NGF 水平降低會損傷基底前膽堿能神經(jīng)元功能，使乙酰膽堿合成減少，進(jìn)而影響患者認(rèn)知、記憶功能，引發(fā)認(rèn)知功能障礙；P 物質(zhì)和5-HT 信號在外周或中樞神經(jīng)介導(dǎo)的重要介質(zhì)，其水平升高代表機體受到外傷或疼痛刺激［12］。酮咯酸氨丁三醇和酒石酸布托啡諾聯(lián)合使用具有強鎮(zhèn)痛作用，充分發(fā)揮阿片類藥物與非甾體類藥物鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，主要通過阻斷前列腺素合成過程中環(huán)氧化酶（Cox）-1 及Cox-2，減少IL-6、NGF 等釋放，發(fā)揮消炎及對中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛作用，對機體P 物質(zhì)和5-HT 進(jìn)行不斷的抑制，降低其水平，從而起到鎮(zhèn)痛作用［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h血清P物質(zhì)、5-HT水平低于對照組；NGF 水平高于對照組；IL-6 水平呈低于對照組，表示婦科腹腔鏡手術(shù)患者接受酒石酸布托啡諾結(jié)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛能減輕對機體的損傷，降低炎性反應(yīng)，這與馬瑾等［14］研究結(jié)果一致。

綜上，酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中能顯著提升患者的鎮(zhèn)痛效果，減少炎性反應(yīng)，維持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，提升滿意度。但本研究亦存在不足，選取樣本較少，可能存在個體差異，未來還需擴大樣本進(jìn)行更為深入的研究，以期結(jié)果更具有信服力。