杜玉敏，商莉娜，李 琳，何文英

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

乳腺癌是女性臨床常見的惡性腫瘤之一，放療是該病的主要治療手段，但圍放療期易發(fā)生放射性皮炎[1]。放射性皮炎會(huì)使患者感覺不適、皮膚瘙癢、疼痛，影響日常生活并降低生活質(zhì)量，導(dǎo)致放療中斷，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化皮膚護(hù)理干預(yù)可有效改善乳腺癌患者皮膚損害程度，促進(jìn)皮膚修復(fù)，但仍有部分患者療效不佳[3-4]。近年中醫(yī)藥治療放射性皮炎的優(yōu)勢和潛力正逐漸顯現(xiàn)，亦越來越多受到臨床和患者青睞[5]。基于此，本研究探討了主動(dòng)性皮膚護(hù)理聯(lián)合薄荷冰片外敷干預(yù)模式對乳腺癌術(shù)后放療患者急性放射性皮膚損傷的影響，為制定相關(guān)護(hù)理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《常見婦科惡性腫瘤診治指南》[6]中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)觸診、鉬靶X射線檢查，術(shù)前或術(shù)后病理組織確診者；②腫瘤學(xué)分期Ⅱ期或Ⅲ期，且需放射治療者；③年齡35～70歲者；④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，卡氏評分≥90分者；⑤皮膚無破損、感染，并且近3個(gè)月內(nèi)未使用過同類皮膚保護(hù)劑者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能順利完成放療者；②精神疾病不能配合者；③正在接受其他臨床實(shí)驗(yàn)者；④臨床資料不全者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥伴有嚴(yán)重心腦血管及免疫系統(tǒng)功能障礙者。

1.3一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2018年1月—2020年12月收治的需行初始放療乳腺癌術(shù)后患者106例，均于術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)行放療治療，劑量均為每次2 Gy，每周5次，共6周。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組53例，年齡35～68(54.5±8.5)歲；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期22例；手術(shù)方式：根治術(shù)13例，改良根治術(shù)40例。對照組53例，年齡36～70(55.2±9.6)歲；TNM分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期21例；手術(shù)方式：根治術(shù)14例，改良根治術(shù)39例。2組患者的年齡、TNM分期、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-P006)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 采用常規(guī)皮膚護(hù)理。①放療前，由皮膚護(hù)理?？谱o(hù)士對患者皮膚狀況進(jìn)行充分評估，檢查放療部位是否完整、有無炎癥，并囑咐患者保持照射野部位皮膚清潔。②放療間期，囑咐患者保持照射野部位皮膚干燥、清潔、標(biāo)記清晰可見，不得用刺激性肥皂水或較熱的水清洗，也不可用力擦拭照射野部位，以免造成皮膚破損。③放療結(jié)束后，在照射野部位不可涂抹酒精、碘酒等刺激性消毒藥物，禁止用熱水袋，禁止抓撓照射野部位皮膚。

1.4.2觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予主動(dòng)性皮膚護(hù)理聯(lián)合薄荷冰片外敷。①患者入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)熱情接待，積極與患者溝通，減輕其對治療方案的恐懼感和不安感。②患者入院后，安排責(zé)任護(hù)士主動(dòng)帶領(lǐng)其熟悉放療程序，告知患者皮膚損害是放射治療不可避免的并發(fā)癥，但給予有效的護(hù)理可減輕皮膚受損及促進(jìn)皮膚恢復(fù)；同時(shí)，將放療患者安排在舒適、安靜的病房，消除患者緊張、焦慮情緒。③多數(shù)患者會(huì)因皮膚損傷出現(xiàn)悲觀情緒，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察并及時(shí)糾正患者低落情緒，給予鼓勵(lì)，同時(shí)告知患者家屬，給患者營造溫暖的家庭氛圍，消除孤寂情緒；傳授基礎(chǔ)自我心理疏導(dǎo)方法，如冥想鍛煉法(播放舒緩柔美音樂，囑咐患者隨音樂節(jié)奏想象自己在大自然中，放松身心)、思維轉(zhuǎn)移法(指導(dǎo)患者專注于某件感興趣的事，屏蔽病態(tài)思維)等。④根據(jù)患者累積放射治療量給予標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。當(dāng)局部照射劑量達(dá)20 Gy時(shí)，皮膚會(huì)出現(xiàn)潮紅、發(fā)熱等癥狀，此時(shí)囑咐患者著柔軟、寬松衣服，不要戴胸罩等；當(dāng)局部照射劑量達(dá)40 Gy時(shí)，皮膚會(huì)開始瘙癢、發(fā)干、緊繃感并可能伴色素沉著等Ⅰ級放射性皮膚損害癥狀，此時(shí)囑咐患者禁止抓撓或涂抹刺激性藥物，如不推薦使用蘆薈，可使用無香味、不含羊毛脂的親水性面霜；當(dāng)局部照射劑量達(dá)60 Gy時(shí)，皮膚會(huì)開始充血、水腫、形成水泡，甚至出血、壞死等Ⅱ級以上放射性皮膚損害癥狀，此時(shí)患者可以使用磺胺嘧啶銀或止汗劑，禁止使用三乙醇胺。⑤出院時(shí)，告知患者居家皮膚護(hù)理注意事項(xiàng)，清潔皮膚時(shí)水溫不宜過高，不得自行處理放療部位水皰，禁止陽光直射等。⑥薄荷冰片外敷，每次放療結(jié)束后，取薄荷50 g、冰片10 g搗爛后涂抹放療部位，2次/d，每次20 min。已經(jīng)出現(xiàn)皮膚潰瘍、出血者禁用薄荷冰片外敷。放療療程結(jié)束后，繼續(xù)外敷1周。

1.5觀察指標(biāo) ①皮膚損傷分級。每次放療前，采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對皮膚損傷程度進(jìn)行分級。以患者放療期間皮膚損害程度最嚴(yán)重時(shí)的分級作為皮膚損傷的最終分級。0級：皮膚無變化；Ⅰ級：皮膚出汗減少、干性脫皮或?yàn)V泡樣暗紅色紅斑；Ⅱ級：皮膚片狀濕性脫皮，中度水腫或觸痛性鮮色紅斑；Ⅲ級：皮膚凹陷性水腫，皮膚褶皺部位以外出現(xiàn)濕性脫皮；Ⅳ級：皮膚出血、潰瘍或壞死。②干預(yù)效果。放療完全結(jié)束1周后評估療效。顯效：皮膚干燥無滲液，破損處愈合、表面光滑，瘙癢和疼痛感消失；有效：皮損大部分愈合，滲出減少，瘙癢和疼痛減輕；無效：癥狀無明顯減輕或加重。③放射性皮炎首次發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。以患者出現(xiàn)Ⅰ級皮膚損傷時(shí)間為首次發(fā)生時(shí)間，以患者臨床治療有效時(shí)間為持續(xù)時(shí)間。④生活質(zhì)量。采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估患者生活情況，包括認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能及角色功能4個(gè)維度，每個(gè)維度100分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。⑤護(hù)理滿意度。自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷表,總分為 100 分。非常滿意:80～100分;基本滿意:60～80分;不滿意:<60分。護(hù)理滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組皮膚損傷分級情況比較 觀察組放射性皮膚損傷嚴(yán)重程度分級明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組乳腺癌術(shù)后放療6周內(nèi)患者皮膚損傷嚴(yán)重程度分級情況比較 例(%)

2.22組臨床療效比較 觀察組患者總有效率為90.6%(48/53)，明顯高于對照組的77.4%(41/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組放射性皮膚損傷首次發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間 觀察組患者放射性皮膚損傷首次發(fā)生時(shí)間明顯長于對照組(P<0.05)，持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組生活質(zhì)量SF-36量表評分比較 2組護(hù)理前生活質(zhì)量SF-36量表認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能及角色功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組護(hù)理后各項(xiàng)評分較護(hù)理前均明顯降低(P均<0.05)，但觀察組各項(xiàng)評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組乳腺癌術(shù)后放療6周結(jié)束1周后皮膚損傷臨床療效比較 例(%)

表3 2組乳腺癌術(shù)后放療6周內(nèi)患者放射性皮膚損傷首次發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

2.52組護(hù)理滿意度比較 觀察組患者滿意度為94.3%(50/53)，明顯高于對照組的69.8%(37/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組乳腺癌術(shù)后放療患者護(hù)理前后生活質(zhì)量SF-36量表評分比較分)

表5 2組乳腺癌術(shù)后放療患者皮膚損傷護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

乳腺癌約占女性惡性腫瘤的41%[7]。雖然隨著生物技術(shù)和基因技術(shù)的發(fā)展，其治療手段取得長足進(jìn)展，從單純手術(shù)治療發(fā)展到根據(jù)生物學(xué)行為制定綜合治療策略的時(shí)代，但放射性治療仍是重要的術(shù)后治療方式[8]。雖然放射技術(shù)日趨完善，但放療過程中仍不可避免的出現(xiàn)不同程度放療相關(guān)的不良反應(yīng)，尤以放療局部皮膚損傷最為嚴(yán)重，給患者帶來較大的精神壓力和治療負(fù)擔(dān)，影響患者后續(xù)生活質(zhì)量，從而降低患者治療的依從性，導(dǎo)致治療中斷。想要改善這種狀況，就需要針對放療局部皮膚進(jìn)行干預(yù)。劉一璿[9]研究表明，皮膚護(hù)理干預(yù)能有效減輕乳腺癌患者術(shù)后放射性皮膚損傷，提高生活質(zhì)量。但常規(guī)護(hù)理模式由于與患者溝通較少及對治療方案認(rèn)知不足等原因，導(dǎo)致部分患者仍會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的放射性皮膚損傷，因此優(yōu)化患者護(hù)理模式非常重要。

主動(dòng)性護(hù)理是一種基于現(xiàn)代護(hù)理理念，更加強(qiáng)調(diào)如何減少預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)的新型護(hù)理方法[10]。對于乳腺癌術(shù)后即將行放療患者，主動(dòng)性皮膚護(hù)理就是設(shè)定了降低放射性皮損發(fā)生的目標(biāo)，護(hù)理人員從患者入院開始，就在主觀上高度重視，及時(shí)識別洞察存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，提前制定護(hù)理干預(yù)措施，最終避免隱患的發(fā)生。有研究顯示，大多數(shù)乳腺癌術(shù)后放療患者由于缺乏對放射性皮損知識的了解，擔(dān)心皮膚完整性破壞，易導(dǎo)致依從性較差[11-12]。因此在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，及時(shí)給予放療前健康知識教育，并增加心理輔導(dǎo)，不僅解除了患者對放療認(rèn)知的誤區(qū)，掌握放療期間自我護(hù)理方法，還能打消患者焦慮情緒，使放療正常進(jìn)行；放療的不同階段，隨著累積放射治療量的增加，其皮損嚴(yán)重程度不同，主動(dòng)性護(hù)理根據(jù)患者的放療治療量、患者個(gè)體差異及放療后皮損嚴(yán)重程度，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)[13]，給予明確的動(dòng)態(tài)護(hù)理，以縮短皮損療程，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性皮膚損傷多為熱邪、熱毒、火邪之類，其病機(jī)主要是射線熱毒之邪侵襲人體，損傷血絡(luò)，傷陰耗氣，損陰傷津，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，故治療上多采用清熱解毒、止痛生肌等中藥來防治放射性皮損傷[14]。本研究采用薄荷冰片外敷，其中薄荷味辛、性涼，其新鮮葉中含大量薄荷醇，局部外用于皮膚，通過刺激神經(jīng)末梢冷覺感受器產(chǎn)生涼感，并反射性刺激深部組織血管而達(dá)到消炎、止痛、止癢作用[15]；冰片由化學(xué)方法合成而來，氣清香，局部外用對感覺神經(jīng)有輕微刺激，具有止痛及溫和的防腐功效[16]，與薄荷合用，起協(xié)同作用，共同促進(jìn)受損皮膚的愈合，減輕患者疼痛感。

本研究中觀察組患者放射性皮膚損傷嚴(yán)重程度分級低于對照組，皮膚損傷首次發(fā)生時(shí)間晚于對照組，且持續(xù)時(shí)間短，治療總有效率、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度明顯高于對照組。提示主動(dòng)性皮膚護(hù)理聯(lián)合薄荷冰片外敷用于乳腺癌術(shù)后放療患者有助于減輕放射性皮膚損傷嚴(yán)重程度，延緩放射性皮膚損傷發(fā)生，且可縮短皮膚損傷持續(xù)時(shí)間，可有效改善患者生活質(zhì)量，提高患者的護(hù)理滿意度。

利益沖突: 所有作者均聲明不存在利益沖突。