丁 維,孫瑤然,鄒 松,吳昊欣,熊 倩,凡 奎,吳至久,2

(1. 川北醫(yī)學院,四川 南充 637000;2. 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

痔疾是肛腸科最常見、最多發(fā)的疾病，任何年齡人群均可患病，女性患病人數(shù)多于男性，據(jù)調(diào)查顯示痔瘡的發(fā)病率在普通人群中患病率高達44%[1]，并且隨年齡的增加而升高。手術(shù)是根治痔瘡的最佳方法，但超過85%的患者會出現(xiàn)術(shù)后疼痛，其中術(shù)后立即出現(xiàn)中、重度疼痛患者占75%[2]。術(shù)后疼痛不僅增加患者痛苦，影響患者日常生活，還能引起排便困難、尿潴留、傷口水腫等諸多并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復質(zhì)量，成為困擾肛腸科醫(yī)生的一大難題。本文對近年中西醫(yī)領(lǐng)域在痔術(shù)后疼痛的預防和治療方面相關(guān)進展進行綜述，以期為痔術(shù)后疼痛管理提供參考。

1 中醫(yī)學對痔術(shù)后疼痛的認識

中醫(yī)學認為肛腸疾病的病因病機為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、房室過度等導致臟腑虧虛，陰陽失調(diào)，氣血不和，經(jīng)絡阻滯，淤血濁氣下注而成。常見病因包括風、濕、熱、燥、氣虛、血虛等[3]。《丹溪心法》云：“痔者皆因臟腑本虛，外傷風濕，內(nèi)蘊熱毒，以致氣血下墮，結(jié)聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也”，可見痔瘡主要病機主要為濕熱蘊結(jié)于直腸肛門。中醫(yī)學認為痔病術(shù)后疼痛的病因有二：一為“不通則痛”。手術(shù)治療雖可急則治標，清除大部分邪毒，但仍有邪氣留戀，氣滯血瘀，又受金刀創(chuàng)傷，損傷肛門局部經(jīng)絡，使局部氣血運行不通，加重氣血凝滯、經(jīng)絡瘀阻。故“濕”“熱”“瘀”是致混合痔術(shù)后局部氣血運行不通的主要病理因素[4]。二為“不榮則痛”。肛門局部遭受金刃創(chuàng)傷以致耗氣傷血，氣血不足則腠理、肌膚、經(jīng)絡失于濡養(yǎng)，不榮則痛?？傊?，氣血運行障礙是發(fā)生術(shù)后疼痛病理基礎(chǔ)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對痔術(shù)后疼痛的認識

肛門直腸解剖以齒線為重要標準，齒線上下在血管、神經(jīng)支配等方面均不相同。齒線以上為直腸黏膜，受自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，對疼痛感覺遲鈍而齒線以下的肛門皮膚由脊髓神經(jīng)支配，疼痛反應敏銳。手術(shù)對肛管皮膚黏膜的刺激較大，手術(shù)造成肛管皮膚的機械性損傷及局部黏膜的缺血壞死從而引起肛門疼痛。隨著疼痛分子機制的研究和發(fā)展，人們逐漸認識到組織損傷產(chǎn)生疼痛的機制可分為兩個階段，第一階段為組織受損時，感受器遭受到強烈機械刺激產(chǎn)生短時間疼痛。第二階段是組織炎癥反應，大量炎性介質(zhì)釋放，對傷害感受器產(chǎn)生化學刺激，并通過外周敏化和中樞敏化機制產(chǎn)生持續(xù)疼痛。H+、緩激肽、前列腺素、組胺等組織損傷產(chǎn)物作用于傷害性感受器神經(jīng)元上的離子通道受體,使其產(chǎn)生長時程去極化,降低傷害性感受器的閾值,產(chǎn)生外周敏化[5]。同時組織損傷后周圍神經(jīng)持續(xù)性異位沖動放電，聯(lián)合時空總合效應加劇術(shù)后疼痛[6]。此外組織損傷后免疫細胞也會隨之激活,產(chǎn)生強烈的免疫反應,釋放更多的炎癥因子擴散痛覺反應，延長疼痛時間[7]。中樞敏化則是傷害性信息刺激脊髓及以上高位中樞興奮性，并在傳遞時持續(xù)增強，導致痛覺敏感化。脊髓節(jié)段的敏化主要機制為傷害性刺激使Aδ和C纖維末梢釋放速激肽物質(zhì)P等，作用于脊髓背角NK1和NMDA受體產(chǎn)生膜去極化,Ca2+大量內(nèi)流,脊髓背角痛敏神經(jīng)元突觸傳遞效能長時程增強,誘發(fā)痛覺敏感反應而導致中樞敏感化[8-9]。此外，疼痛刺激引起的肛門括約肌痙攣、術(shù)后排便、術(shù)后換藥、患者恐懼心理等多種因素，均可使疼痛進一步加劇。

3 中醫(yī)學防治痔術(shù)后疼痛的方法

3.1內(nèi)治法

3.1.1中藥湯劑 趙學金等[10]將128例混合痔患者術(shù)前辨證分為濕熱下注型、血熱風燥型、氣血瘀滯型、脾虛氣陷型、陰虛腸燥型，分別口服中藥治療后再采取Milligan-Morgan法手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)前中藥口服可緩解患者疼痛。趙寶林等[11]將加味芍藥甘草湯用于混合痔濕熱下注證術(shù)后治療，發(fā)現(xiàn)其在術(shù)后肛門疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于予痔康片口服組。口服中藥湯劑的缺點在于不宜大量制備，不易長期貯存。

3.1.2中成藥 中成藥相對于中藥湯劑具有便于攜帶保存等優(yōu)點，因而受到廣大臨床醫(yī)生以及患者鐘愛。臨床上使用的中成藥種類繁多，例如痔康片、三七化痔丸、地榆槐角丸等。吳成成等[12]在痔瘡術(shù)后圍術(shù)期常規(guī)處理上加用痔康片口服，觀察比較2組患者術(shù)后第1，7，14天便血、便秘、疼痛情況，結(jié)果顯示術(shù)后第7，14天觀察組便血、便秘、疼痛積分與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，痔康片治療痔瘡術(shù)后便血、便秘、疼痛效果顯著。但目前臨床上多數(shù)治療痔瘡的中成藥的臨床研究較少，具體有效成分及療效尚待考證。

3.2外治法

3.2.1中藥熏洗坐浴法 熏洗療法最早在《五十二病方》中便有記載，用藥以散瘀止痛、消腫生肌、清熱利濕、涼血止血為原則。中藥熏蒸及坐浴可通過溫熱效應刺激加速藥物吸收，直達患處，發(fā)揮藥物治療作用，同時溫熱本來也可以改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，松弛緊張的括約肌，抑制局部炎癥、促進水腫吸收，從而減輕患者術(shù)后的疼痛，緩解患者緊張情緒，提高患者的舒適度。張燕紅等[13]比較了五倍子方與高錳酸鉀坐浴對痔瘡術(shù)后創(chuàng)口疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五倍子方坐浴可以明顯減輕患者術(shù)后疼痛。陳力等[14]用自擬痔瘺洗劑用于痔術(shù)后坐浴治療，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解術(shù)后疼痛，改善愈合。但目前中藥熏洗坐浴法的臨床研究尚存在很多不足之處，尤其是關(guān)于中藥熏洗時間、最佳溫度和藥物濃度等核心問題上未達成一致，臨床操作隨意性較大，缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范[15]。這在一定程度上限制了中藥熏洗坐浴療法的進一步使用[16]。

3.2.2膏、栓、散局部外用 膏、栓、散一直以來都是中醫(yī)外治的重要部分，包括痔術(shù)后局部用藥。臨床上常用藥物包括馬應龍麝香痔瘡栓、普濟痔瘡栓、馬應龍痔瘡膏、九華痔瘡膏、斂痔散等。痔瘡術(shù)后應用中藥膏、散等外敷可在創(chuàng)面形成保護膜，起到隔離外界污染、保護創(chuàng)面肉芽的作用，還能使中藥成分持續(xù)滲透，達到促進創(chuàng)面組織修復愈合的目的。而將具有清熱解毒、消腫生肌等作用的藥物制成栓劑進行塞肛，栓劑受肛內(nèi)溫度影響自行融化并經(jīng)腸腔內(nèi)經(jīng)黏膜吸收后直接作用于患處，起到減輕局部黏膜充血及愈合創(chuàng)面的作用。膏、栓、散局部外用優(yōu)點在于使用方便，可彌補湯劑等內(nèi)服法的不足，對部分不能接受口服中藥患者也可使用，同時藥效可直達手術(shù)創(chuàng)面，起效快。莊永強等[17]采用自制藥膏涼血二黃膏對部分濕熱下注型混合痔術(shù)后患者進行換藥，發(fā)現(xiàn)涼血二黃膏具明顯消腫止痛作用。藺娜等[18]將90例混合痔外剝內(nèi)縫術(shù)患者分為2組，術(shù)后即刻分別采用普濟痔瘡栓、肛泰栓治療，結(jié)果顯示普濟痔瘡栓可明顯改善創(chuàng)面疼痛、出血、水腫等癥狀。

3.2.3針灸 針灸治療具有“通經(jīng)絡、調(diào)氣血”之效，一直以來在減緩疼痛方面療效甚佳，還有“簡、驗、便、廉”的優(yōu)勢。針灸鎮(zhèn)痛可分為針刺、灸法、穴位埋線、穴位注射、耳穴、電針等方法[19]。宋揚等[20]在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后予基礎(chǔ)治療配合電針大腸俞、承山、二白穴，疏密波，2 Hz/15 Hz，強度0.5～2 mA，留針30 min,研究發(fā)現(xiàn)電針在改善混合痔術(shù)后患者肛門疼痛、墜脹、便血等癥狀上具有一定優(yōu)勢。而李莉等[21]報道，在痔外剝內(nèi)扎術(shù)前局部麻醉后取長強穴一次性埋線，術(shù)后疼痛評分及排尿困難、傷口水腫等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于口服布洛芬組，且無任何不良事件。孫一涵等[22]報道，浮針組混合痔術(shù)后患者VAS 評分明顯低于其他普通針刺及止痛藥物組。

3.2.4其他治法 除以上方法之外，還有中藥注射、中藥保留灌腸、中藥熨燙療法等外治法。如賈蘭斯等[23]將芍倍注射液和消痔靈注射分部用于痔瘡術(shù)后注射治療，結(jié)果顯示2組在有效率方面沒有明顯差異，但在減緩術(shù)后疼痛等方面芍倍注射液療效較顯著(P<0.05)。宋清敏等[24]報道，蒸發(fā)罨包外敷肛緣可明顯減緩痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛，消除肛緣水腫。

4 現(xiàn)代醫(yī)學防治痔術(shù)后疼痛的方法

4.1手術(shù)方式的改進 痔術(shù)后疼痛產(chǎn)生的根源在于手術(shù)對肛周神經(jīng)及周圍組織的刺激。而外剝內(nèi)扎術(shù)的主要缺點就是手術(shù)切口多、術(shù)后創(chuàng)面大、損傷齒線及肛墊組織較多，極易造成患者術(shù)后肛門疼痛[25]。所以，要想減緩術(shù)后疼痛，就需要不斷改進手術(shù)方式。宋小平等[26]對混合痔患者112例分別采用外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，結(jié)果外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)在減緩患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。余成棟等[27]將180例混合痔患者實施不同的手術(shù)切口的外剝內(nèi)扎術(shù),并比較其術(shù)后并發(fā)癥，研究將V形切口最外側(cè)到內(nèi)痔結(jié)扎基底部的直線距離定義為長距離,V形切口兩側(cè)間的最寬距離定義為短距離，結(jié)果顯示長距離3～4 cm、短距離1～2 cm的外剝內(nèi)扎手術(shù)創(chuàng)面設計能有效預防術(shù)后疼痛、水腫及出血等并發(fā)癥。此外，尚有黏膜固定直腸肛管提升術(shù)[28]、小V形切口Treitz肌保存術(shù)[29]以及在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上加入括約肌松解術(shù)[30]、肛管成形術(shù)[31]、痔核靜脈叢分離術(shù)[32]等改良手術(shù)術(shù)式均對減緩混合痔術(shù)后疼痛有明顯效果。除傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)外，一系列微創(chuàng)手術(shù)方法，如RPH、PPH、TST對混合痔術(shù)后疼痛也有著理想的治療效果。

4.2止痛藥物的擴展 臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛多采取階梯式給予非甾體抗炎藥、阿片類等藥物，但近年來國外一些學者卻開始探索多種其他種類藥物或方法用于痔術(shù)后疼痛的臨床研究，且展現(xiàn)出許多優(yōu)勢。①阿托伐他?。喊⑼蟹ニ≡谂R床上廣泛用于治療高膽固醇血癥和預防冠心病，一項研究納入66例Milligan-Morgan術(shù)后患者，分別采用2%阿托伐他汀乳劑與安慰劑對照治療，發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀乳凝膠可減輕患者休息和排便時的術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，改善術(shù)后愈合過程，其作用機制是通過增加抗氧化劑水平并降低前列腺素合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用。同時研究認為其鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后48 h效果顯著，因此認為其不能作為單一藥物用于治療急性痔切除術(shù)后疼痛，應在痔切除術(shù)后前24 h與NSAIDS或阿片類藥物聯(lián)用[33]。②地爾硫：痔切除術(shù)后疼痛通常被認為和肛門內(nèi)括約肌緊張度增高有密切關(guān)系，因此國外研究將鈣通道阻滯劑地爾硫與安慰劑對照研究其對痔術(shù)后疼痛的控制，證實外用地爾硫軟膏可降低痔術(shù)后肛門靜息壓力，顯著減緩術(shù)后疼痛，減少止痛藥用量[34]。但可能出現(xiàn)頭痛、肛周瘙癢、尿潴留等不良反應[35]。③硫糖鋁：硫糖鋁為常用的胃黏膜保護劑。研究發(fā)現(xiàn)外用硫糖鋁可通過減少炎性因子釋放，同時刺激血管生成和表皮生長因子、成纖維細胞增殖來減輕疼痛，減少止痛藥物需求，促進創(chuàng)面愈合[36-37]。缺點在于可能出現(xiàn)術(shù)后便秘。④硝酸甘油：硝酸甘油廣泛應用防治心絞痛。但硝酸甘油局部外用已被廣泛研究，并顯示可通過減輕肌肉痙攣、增加血流量起到減輕痔切除術(shù)后疼痛、促進創(chuàng)面愈合的作用，但因嚴重頭痛發(fā)生率較高限制了其使用[38]。⑤甲硝唑:臨床研究將口服甲硝唑與安慰劑對照評估對痔術(shù)后疼痛的治療效果，發(fā)現(xiàn)口服甲硝唑可有效緩解痔術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛需要時間并減少鎮(zhèn)痛用藥，幫助患者盡早恢復日?；顒覽39]。但文獻對甲硝唑有效性缺乏共識。Lyons等[40]的meta分析納入8篇RCT，共計437名患者，以術(shù)后第1，2，7天及第一次排便時的疼痛強度VAS評分為評價指標，顯示甲硝唑能有效減緩痔切除術(shù)后疼痛，是一種廉價、安全的干預措施。然而同年發(fā)表的另一篇meta分析卻認為盡管口服不良反應較少，但口服甲硝唑后大多數(shù)術(shù)后幾天的疼痛程度并未得到緩解，認為應重新評估口服甲硝唑的作用[41]。Li等[42]認為得出無效結(jié)果是因為該項meta分析對小樣本RCT合并效應以及標準化的均值差被不合理地用于合并連續(xù)變量導致的。此外肉毒桿菌毒素[43]、消膽胺[44]、維生素E[45]、臭氧水坐浴[46]、熱塑料袋外敷[47]等藥物和方法也已被證明可以有效地減輕痔切除術(shù)后的疼痛，改善傷口愈合，但是由于費用高昂、不良反應難以忍受以及在使用過程中可能存在風險等因素而使用受到限制。

4.3鎮(zhèn)痛模式的發(fā)展 目前，臨床上混合痔術(shù)后疼痛的常規(guī)治療方法包括口服止痛藥物、肌注鎮(zhèn)痛藥物、止痛栓劑塞肛、局部注射長效止痛劑、骶管麻醉止痛等，這些方法都有各自的優(yōu)勢，但也存在毒副作用大、止痛效果差、費用昂貴等不同程度的缺點，目前尚無公認的最佳止痛方案。加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是近年來外科領(lǐng)域提出的新理念，其中疼痛控制是ERAS中三項重要的內(nèi)容之一[48]。因此，新的鎮(zhèn)痛方法和模式應運而生，以期減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，實現(xiàn)快速康復。

4.3.1超前鎮(zhèn)痛 又稱預先鎮(zhèn)痛，是指在疼痛出現(xiàn)前進行預防及控制性治療，減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化，減輕或預防術(shù)后超敏狀態(tài)的形成，從而減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥的用量，改善患者的生活質(zhì)量，如在患者術(shù)前、換藥或排便前提前給予止痛藥物等措施。陳恩等[49]在80例PPH手術(shù)患者術(shù)前分別給予氟比洛芬酯、生理鹽水靜脈滴，結(jié)果氟比洛芬酯組患者術(shù)后各時間段的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。徐偉等[50]在混合痔患者術(shù)前2 h予塞來昔布400 mg口服，對照組不給藥，然后采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，結(jié)果試驗組術(shù)后止痛藥使用較對照組少，血清環(huán)加氧酶2(COX-2)和前列腺素E2(PGE-2)水平明顯下降。

4.3.2多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛又稱為“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”，是利用多種鎮(zhèn)痛藥物或方法聯(lián)合使用發(fā)揮其協(xié)同或相加的鎮(zhèn)痛作用，優(yōu)點在于可減少單一藥物用量及其帶來的不良反應，加快藥物起效時間，增強鎮(zhèn)痛效果。周仲伍等[51]研究發(fā)現(xiàn)在混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后患者手術(shù)結(jié)束時皮下注射亞甲藍+地塞米松+羅哌卡因混合液用于鎮(zhèn)痛，相比使用亞甲藍+羅哌卡因組或亞甲藍+地塞米松的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢更明顯，術(shù)后尿潴留發(fā)生率更低。向玨穎等[52]于混合痔患者術(shù)前30 min采用帕瑞昔布鈉40 mg配以生理鹽水20 mL靜脈注射，并在此基礎(chǔ)上予以電針承山、長強穴，對照組則僅給予帕瑞昔布注射，結(jié)果顯示實驗組患者24 h最大疼痛評分、止痛藥用量均小于對照組，術(shù)后首次感覺疼痛時間及睡眠時間均較對照組明顯延長。

5 小結(jié)與展望

自從手術(shù)治療疾病的方法誕生之后，術(shù)后疼痛也隨之而來。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對痔瘡術(shù)后疼痛的病因、機制及治療方法進行了很多探索和研究，但無論如何也無法回避術(shù)后疼痛這個問題。隨著人們對疼痛認識和生活質(zhì)量的要求不斷提高，術(shù)后疼痛問題日益受到關(guān)注。痔瘡術(shù)后疼痛仍舊是臨床醫(yī)生迫切需要解決的一個難題。雖然發(fā)明了許多微創(chuàng)術(shù)式，也創(chuàng)造了各種鎮(zhèn)痛方法，但是每種鎮(zhèn)痛方法都有自己的優(yōu)勢和不足?；旌现绦g(shù)后疼痛與多種因素相關(guān)，不能期望用一種鎮(zhèn)痛方法解決所有引起疼痛的問題。現(xiàn)代醫(yī)學的鎮(zhèn)痛方法多以鎮(zhèn)痛藥物進行治療，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等藥物，效果較好，但會產(chǎn)生較大的不良反應。單純使用祖國醫(yī)學的止痛方式對疼痛較重患者效果欠佳，同時也存在患者依從性差等問題。ERAS理念提出后，多模式鎮(zhèn)痛逐漸廣泛應用，但目前尚無統(tǒng)一標準。

總之，痔瘡術(shù)后疼痛涉及手術(shù)前后各個方面，對于痔瘡術(shù)后疼痛的研究還需要更加深入，只有考慮到每個可能引起疼痛的細節(jié)，才能將疼痛控制在最低程度。只有找到疼痛的原因，才能進一步完善綜合鎮(zhèn)痛措施，達到提前預防，及時處理。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。