方漫兮，鐘秀君，湯 杰，王慶其

(1. 上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院，上海 200437；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；3. 上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，上海 201203)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是以氣道和(或)肺泡異常引起的持續(xù)的氣流受限和呼吸道癥狀為特征的呼吸科常見病。肺動脈高壓是以肺血管病變、血管阻力不斷升高為特征，最終可引起右心衰竭的肺循環(huán)疾病。慢阻肺合并肺動脈高壓臨床表現(xiàn)為胸悶氣喘, 面唇甲青，肢冷小便短少，下肢水腫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細、脈澀或沉弱等[1]，在中醫(yī)可歸屬于“喘證”“肺脹”。慢阻肺患病率隨年齡增長而上升，年齡超過60歲的老年人是慢阻肺合并肺動脈高壓主要患病群體，《素問·陰陽應象大論》“年六十，氣大衰，九竅不利”，王慶其教授提出“瘀”不僅是老年人的體質(zhì)特點，也是老年人疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的規(guī)律[2]。經(jīng)統(tǒng)計，慢阻肺合并肺動脈高壓中醫(yī)證型多與瘀相關[3-4]，所以本文試從瘀論治慢阻肺合并肺動脈高壓。

1 慢阻肺合并肺動脈高壓與瘀的聯(lián)系

“瘀”涵蓋三種狀態(tài)：血脈閉阻不通、血液離經(jīng)停滯、血行遲緩無力，“血瘀證”指瘀血內(nèi)阻所致證候。瘀血失去生理功能后，可稽留、外溢于經(jīng)脈，也可呈凝滯狀態(tài)停積于臟腑組織。瘀血的形成或因痰濁阻塞脈絡、或因氣滯血行不暢、或因氣虛推動無力、或因脈道空虛血行遲緩。臨床表現(xiàn)可見舌青紫黯，或紅而不鮮，或見瘀點、瘀斑，舌底青筋紫黑、靜脈曲張，脈細沉、弦澀，面唇青紫，膚色憔悴無華，毛發(fā)枯燥，局部出現(xiàn)疼痛、積聚癥瘕、出血等。

慢阻肺病位在肺，早期為肺氣腫和慢性支氣管炎，患者肺失宣肅，內(nèi)生痰濕，外邪侵襲觸發(fā)伏痰，壅遏氣道，痰與氣相互拮抗，相互制約，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣逆上喘。肺氣腫與慢性支氣管炎的氣流受限是可逆的，隨著病情的反復與加重，肺過度膨脹、彈性減退，氣流阻塞發(fā)展為不完全可逆，形成了慢阻肺。病久喘咳痰多質(zhì)黏，氣道受阻嚴重，痰氣相搏[5]，反復發(fā)作，不得緩解，氣機不暢加劇，則肺宣肅失常更甚，不能發(fā)揮其主治節(jié)、布津行血的功能，導致津液停聚成痰、血液凝滯為瘀，瘀久難愈，病程纏綿。有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者長期血液中含氧量不足、二氧化碳濃度升高，使得巨噬細胞、白細胞等釋放的炎癥介質(zhì)損害了血管內(nèi)皮細胞, 從而促進血小板聚集、黏附于損傷的內(nèi)膜處，導致肺循環(huán)阻力的增加，而且長期的慢性缺氧還可引起紅細胞數(shù)目增多、變形能力下降, 使血液具有黏、稠、聚的特點[6]。

慢阻肺合并肺動脈高壓病位在肺與心，與肝脾腎密切相關。肺在外合皮毛，邪氣侵襲人體，首先犯肺，反復受邪，則肺傷氣弱。肺所生宗氣，可貫注循行于心脈之中。全身的血脈均同屬于心，血液通過百脈流注于肺。心在血液的運行和血管的調(diào)控中占主導地位，肺助心行血，肺脹病情遷延不愈，影響心脈灌注，血行不暢，瘀血愈重。瘀血阻肺，則可見咳嗽、喘促、氣短、胸悶；瘀血阻心，則可見心悸怔忡、心痛、憋悶、口唇發(fā)紺。肺居“臟之長”之位，為華蓋，本病初在氣分，最易傷肺，肺失宣肅，清氣不升，濁氣不降，難入、難出，壅塞于肺，咳喘反復，肺氣虛耗，肺金受擾，則肝氣不升，氣滯則血難行；肺氣不得宣發(fā)，則脾津不布，痰飲留滯，血行不暢；肺主出氣，腎主納氣，母病及子，氣虛推動無力則血行不利。肝脾腎皆傷，瘀留諸臟。

現(xiàn)代研究證明血瘀證的發(fā)生與血流動力學異常、血液流變學異常、血管狹窄等密切相關[7]，而參與慢阻肺合并肺動脈高壓發(fā)病的因素也包括毛細血管狹窄、閉塞血栓形成、顯著的高凝狀態(tài)、肺動脈內(nèi)微血栓形成等[8]，故從瘀論治慢阻肺合并肺動脈高壓有其科學性及研究價值。

2 慢阻肺合并肺動脈高壓兼瘀證型

2.1痰瘀阻肺證 慢阻肺合并肺動脈高壓疾病前期，邪實氣閉,肺失宣泄，灼傷肺陰，煉液成痰，肺為痰阻則氣機不暢，血行不利則瘀阻內(nèi)生。病久肺體虛弱，宣發(fā)無力，津液不得輸布，水飲停聚，痰飲內(nèi)生，聚濕于脾，發(fā)為水腫，又脾為生痰之源，故可引肺咳痰。肺腎吐故納新失常，氣不得續(xù)則咳喘加劇，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘氣、心悸、胸悶、唇青、舌紫、脈細澀。人至老年，津液輸布不利，易成痰飲，痰之所聚，常痰瘀搏拮[2]?！兜は姆ā酚醒?“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。

2.2氣滯血瘀證 慢阻肺合并肺動脈高壓病久肺虛，失其治節(jié)，影響肝之疏泄，致肝氣郁滯，胸脅悶脹。肺虛金不克木，肝氣過盛，則急躁易怒，肝木反侮金，即情緒的紊亂影響呼吸系統(tǒng)的正常運行，導致倚息加劇，肺虛耗傷更甚。肺之陽氣在人體內(nèi)能統(tǒng)帥血歸行于肝[9]，氣滯則肝血不足，氣機升降失調(diào)，郁而化痰，則見咳喘、咳痰、胸悶脹滿。氣滯導致血瘀，血瘀也可進一步加重氣滯。臨床表現(xiàn)還可見煩躁易怒，唇甲青紫，舌紅苔薄黃或有瘀斑、瘀點，脈弦或澀。

2.3氣虛血瘀證 肺為嬌臟，久病則肺氣虛耗，失其固護之性，六淫之邪易乘機侵襲，病情反復使氣短乏力、聲音低微、臉色晦暗無華、汗出增多。如此循環(huán)，肺金羸弱，金久損及水，則腎不能正常攝納肺吸入之清氣,失其深度，則短氣不足于吸，若有所窒。萬物之化氣成形，氣乃原動力。肺氣耗傷，動力不足，則不能助心行血，心氣、心陽虛衰，則心脈瘀阻失暢，可見心悸胸悶怔忡、唇甲發(fā)紺，這也是慢阻肺合并肺動脈高壓產(chǎn)生和加重的重要原因，該證型患者多見舌質(zhì)黯淡，舌下脈絡紫黯迂曲，細脈，脈澀無力，也可見促脈、結(jié)代脈。

2.4瘀阻肺絡證 肺臟多氣多血,絡脈緊布，既可以運行血液，也可以防止病邪侵入人體。肺絡是肺主呼吸之氣，調(diào)節(jié)全身氣機的基礎，是肺宣發(fā)和肅降、通調(diào)水道的通路，也是肺朝百脈、主治節(jié)的載體，不僅可以聯(lián)系其他臟腑經(jīng)脈之間的關系，而且維持著人體之氣的生成、升降、出入?！杜R證指南》記載“百日久恙，血絡必傷”， 肺絡屬于聯(lián)絡臟腑之陰絡[10]，絡損則血溢，心氣耗傷，心脈不暢，表現(xiàn)為喘息急促，咳逆劇烈不能平臥，胸部憋悶如塞,面色黧黑,口紺,舌暗，脈絡瘀[11]。

3 慢阻肺合并肺動脈高壓兼瘀證型的臨床治療

3.1痰瘀阻肺證臨床治療 痰瘀阻肺型慢阻肺合并肺動脈高壓治宜活血化瘀、滌痰降氣、平喘止咳。臨床常用滌痰湯加丹參、紅花、水蛭、地龍等，所加活血之藥可助滌痰湯祛瘀以利痰消，也可用蒲黃、茵陳、決明子、澤瀉等清泄藥利痰祛瘀[12]。

徐向前等[13]用川芎平喘合劑加味治療該證型患者，治療組治療后不僅肺動脈壓、纖維蛋白原、D-二聚體水平低于同期對照組，而且中醫(yī)癥狀改善程度也優(yōu)于同期對照組。范春香等[14]用同方加減治療后，實驗組血管內(nèi)皮重構(gòu)及收縮功能、肺動脈壓、中醫(yī)證候改善情況也都優(yōu)于對照組。方中君藥川芎行氣活血，赤芍、丹參、當歸等臣藥助君藥去瘀生新，另加桃仁、水蛭破血痛經(jīng)、逐瘀消癥，黃荊子、胡頹子葉等祛痰平喘，諸藥合用，可以活血化瘀、祛痰平喘。劉潔華等[15]用活血化痰法治療該病患者，可有效降低血小板計數(shù)、血漿黏度、紅細胞壓積水平，減緩慢阻肺合并肺動脈高壓病程的進展，方中丹參、川芎、赤芍活血行瘀，瓜蔞、貝母、白果、紫蘇清熱化痰定喘。由此可見，用活血化瘀之藥可使痰飲不至停留于心肺、痰氣不至凝郁于咽喉，則胸部悶痛得緩、咳嗽咳痰癥狀得減，如唐容川所云：痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血,則痰水自消。

3.2氣滯血瘀證臨床治療 氣滯血瘀型慢阻肺合并肺動脈高壓可用血府逐瘀湯行氣活血[16]。血府逐瘀湯中有川芎、桔梗、桃仁、紅花、枳殼、當歸、赤芍、生地黃、牛膝、甘草以及柴胡，桔梗、柴胡、枳殼、牛膝調(diào)節(jié)氣機以助當歸、紅花等和順血脈。趙慧等[17]用西醫(yī)聯(lián)合改良血府逐瘀湯治療該病，治療后患者的D-二聚體、平均肺動脈壓、血漿纖維蛋白原以及中醫(yī)證候評分均較治療前及單用西醫(yī)對照組顯著降低。梁少紅等[18]用相同方法治療該病，治療組患者C反應蛋白、D-二聚體、血漿內(nèi)皮素1以及平均肺動脈壓也均較單純用西醫(yī)治療的對照組低。梁茂錦等[19]用葛根素治療該病，發(fā)現(xiàn)其不僅改善了患者血液黏滯度，也降低了患者的肺動脈壓力。葛根是一味具有辛散之性的中藥，能宣暢氣機,行氣活血，治療瘀血阻滯之證。從中藥葛根中提取出來的葛根素有擴張血管，改善血液循環(huán)等作用[20]?！吨敝阜健分赋觯骸吧w氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運，則血有一息之不行。”氣滯血瘀是引發(fā)肺動脈高壓和高血凝狀態(tài)的重要原因[21]。血府逐瘀湯作為行氣活血、氣滯血瘀的代表方劑，可氣血同治、升降并調(diào)、破血逐瘀而不耗傷陰，對治療該病有很好的療效。

3.3氣虛血瘀證臨床治療 氣虛血瘀型慢阻肺合并肺動脈高壓治宜補益心肺、活血化瘀、止咳化痰，可用生脈散合血府逐瘀湯加減，生脈散中五味子和人參相伍補固正氣,血府逐瘀湯中赤芍、紅花、桃仁、川芎活血祛瘀助柴胡、枳殼、桔梗理氣寬胸行滯。秦伯未言 “治內(nèi)傷于虛處求實, 治外感于實處求虛”,臨床也常用益氣活血、補瀉互寓之法治療氣虛血瘀，用黃芪、黨參補肺氣, 并用白花蛇舌草、莪術通肺內(nèi)氣血[22-23]。李文怡[24]重用黃芪補氣，佐以川芎、紅花、桃仁、赤芍、地龍等活血藥物治療該證型患者，相比于對照組，實驗組更能有效地改善患者血液高凝黏稠狀態(tài)，緩解患者的臨床癥狀，提高運動耐受量。張慧儉等[25]方用五味子、葶藶子、紫蘇子、川貝母等止咳平喘藥與黨參、黃芪、熟地黃、菟絲子、枸杞子、丹參、川芎、地龍等藥物組成益氣活血補腎湯，顯著降低了患者肺動脈壓和呼吸困難程度，其中熟地黃、菟絲子、枸杞子益腎填精以固腎氣，黨參、黃芪扶正補氣，祛瘀不傷正，川芎、丹參、地龍并用益氣活血祛瘀。曲妮妮等[26]的益氣活血法顯著改善了患者的p(O2)、肺動脈壓、中醫(yī)癥狀及體征，方中黃芪益氣溫陽，附子與參芪相合溫中補虛, 佐入川芎促進血液運行,散瘀消積。以上臨床研究表明元氣虛而不達于血脈，血脈無氣，停留而瘀，運用補氣活血之藥能使氣旺血行，補而不滯，改善血液濃稠黏滯的狀態(tài)，從而降低肺動脈壓力，改善肺功能。

3.4瘀阻肺絡證臨床治療 瘀阻肺絡型慢阻肺合并肺動脈高壓治宜補肺祛瘀通絡，臨床常用補肺湯加減，方中人參、黃芪、熟地黃益氣補肺滋陰，紫菀、桑白皮、五味子平喘止咳，結(jié)合《脈絡論》絡脈病機“易滯易瘀”的特點，可加莪術、丹參等藥化瘀通絡。單潔齡[27]以宣肺祛瘀通絡法治療肺心病肺動脈高壓，明顯減輕了血管內(nèi)皮生長因子的表達，減少了血管平滑肌的增生與粘連，降低了患者的肺動脈壓水平，改善了體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡狀況，臨床療效顯著。方用葶藶子、炙麻黃、射干、五味子等斂肺止咳平喘藥加瓜蔞皮、人參、丹參、黨參、川芎、黃芪、鉤藤。黃芪、人參、黨參益氣固本，川芎、丹參活血祛瘀行氣，瓜蔞皮理氣寬胸、開痹通絡，鉤藤活血化瘀、通絡止痛，全方共用活血祛瘀、宣肺通絡。萬國仕等[28]用舒血寧注射液進行臨床試驗后，發(fā)現(xiàn)其在改善心肺功能, 降低肺動脈壓力方面也明顯優(yōu)于對照組。因舒血寧主要成分是銀杏葉提取物，銀杏葉有斂肺平喘，祛瘀通絡之功。沈斌等[29]在單用硝苯地平基礎上加用疏血通治療慢阻肺急性加重期肺動脈高壓，效果滿意,疏血通主要成分是地龍和水蛭，兩者都是祛瘀通絡之藥，水蛭中的水蛭素可以降低血液黏度、抑制血液凝固；地龍中蚓激素樣提取物可降低纖維蛋白原、抗血小板聚集。治療后，用疏血通治療的實驗組紅細胞聚集指數(shù)與血漿黏度、肺動脈收縮壓、室速、中醫(yī)癥狀評分均顯著性低于對照組。肺之絡脈，可使氣血流通，津血互滲，絡脈細小，極易留瘀，理肺祛瘀通絡之法可明顯改善患者氣滯、 血瘀、 津凝、脈絡損傷的癥狀，提高其生活水平。

4 小 結(jié)

綜上，從瘀論治慢阻肺合并肺動脈高壓臨床療效顯著，對臨床診治有參考意義。近年來對慢阻肺合并肺動脈高壓復雜的病因病機的探討各有分說，但瘀始終是其貫穿病程的因素，既是其形成的原因，也是其最終的病理產(chǎn)物。因此，筆者認為臨床前期，即使患者瘀血表現(xiàn)不明顯也可加用活血之藥，如牡丹皮、白芍、紅花、血竭、牛膝等，既從瘀辨證論治，也從瘀未病先防?；颊哂捎谀觊L病久，活動日益減少等原因，肺循環(huán)血液流速變緩，易于造成血液的凝聚，加重肺動脈高壓，西醫(yī)研究提示早期治療慢阻肺患者的異常凝血功能，能進一步避免肺動脈高壓[30-31]，在中醫(yī)上則需要活血化瘀、疏通脈絡?，F(xiàn)代醫(yī)學對于此缺乏大樣本的系統(tǒng)研究，所以目前臨床尚缺乏統(tǒng)一完整的診療方案。希望今后的研究可以更多地運用中西結(jié)合的方法，既能從現(xiàn)代醫(yī)學的角度證明其科學性，也能發(fā)揮祖國醫(yī)學簡便驗廉的優(yōu)勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。