向 希

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核或其他臟器結(jié)核病變。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界目前約有20 億人感染結(jié)核，其中TBM發(fā)病率約占全部結(jié)核的6%［1-4］，約半數(shù)的TBM 可導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾或死亡［5-10］。一旦患者發(fā)生肢體功能減退，將嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［11-14］，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。研究表明早期康復(fù)鍛煉是患者恢復(fù)機(jī)體神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能的重要手段［15-18］，但結(jié)腦患者全程性康復(fù)管理的研究報(bào)道甚少。筆者查閱文獻(xiàn)結(jié)合既往康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)TBM 患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，探討全程性康復(fù)管理在結(jié)核性腦膜炎患者中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡14～80歲；（2）符合《神經(jīng)病學(xué)》中結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查、腦脊液檢測和病原學(xué)檢查最終確診者；（3）認(rèn)知及溝通能力正常，知情同意，能配合參與調(diào)查，并能定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、急危重癥、血栓患者；（2）精神障礙患者；（3）有顱內(nèi)出血、腦梗死史；（4）妊娠期哺乳期女性。

1.2 一般資料納入2018-04—2022-03 在四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)核病房住院的82 例TBM 患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the experimental group and the control group

1.3 方法2 組患者均遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核等治療。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式，責(zé)任護(hù)士對(duì)該組患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)，包括疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理、心理護(hù)理等。試驗(yàn)組患者采用全程性康復(fù)管理模式，住院期間和出院后均給予全程性康復(fù)管理。

1.3.1 康復(fù)管理小組的成立：康復(fù)管理小組由科室2名護(hù)士（其工作年資及職稱級(jí)別相同）和2 名康復(fù)醫(yī)師組成，統(tǒng)一進(jìn)行康復(fù)管理專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)且考核合格，2名康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的評(píng)估及康復(fù)醫(yī)囑的開具，2名護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行康復(fù)醫(yī)囑并記錄康復(fù)干預(yù)過程?？祻?fù)小組管理辦法：①建立康復(fù)管理小組成員間的微信群，便于成員間及時(shí)溝通、討論；②每天進(jìn)行查房、康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，當(dāng)班康復(fù)管理小組成員必須參加，以便及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整整體康復(fù)方案；③建立微信群，便于醫(yī)護(hù)人員與患者溝通，以了解其最新病情進(jìn)展。

1.3.2 康復(fù)評(píng)估：患者入院當(dāng)天、住院中［（7±2）d］、出院前1天由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，在充分分析患者整個(gè)病理生理進(jìn)程、相關(guān)臨床檢查結(jié)果和臨床治療后結(jié)合其個(gè)體情況完成全程康復(fù)管理前的風(fēng)險(xiǎn)安全評(píng)估，根據(jù)早期重癥康復(fù)開始和終止標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)是否穩(wěn)定并能耐受早期的康復(fù)干預(yù)，找出患者住院期間、居家后需要解決的康復(fù)問題，開具入院時(shí)、康復(fù)中、居家的個(gè)體化康復(fù)處方，同時(shí)列出患者康復(fù)管理中的注意事項(xiàng)，便于康復(fù)小組成員及患者能清楚理解此次康復(fù)管理的風(fēng)險(xiǎn)、獲益及干預(yù)流程。

1.3.3 康復(fù)醫(yī)囑：①呼吸訓(xùn)練：包括深呼吸、有效縮唇式呼吸、腹式呼吸與自我呼吸控制，同時(shí)結(jié)合抗阻呼吸訓(xùn)練器；②氣道廓清：包括徒手扣拍、機(jī)械輔助排痰，教會(huì)患者有效咳嗽咳痰的方法，使其能夠自主咳出痰液；③體位管理：床旁坐起-床椅轉(zhuǎn)移-椅子上坐立-站立-床旁踏步-行走；④關(guān)節(jié)訓(xùn)練：進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練；⑤運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：上肢：0.5 kg、1 kg啞鈴抗阻上舉、前屈、外展、屈肘、伸肘；下肢：輔助下坐站訓(xùn)練、彈力帶抗阻行伸膝訓(xùn)練、床旁踏步訓(xùn)練、功率車訓(xùn)練、生活能力練習(xí)；⑥平衡功能訓(xùn)練：包括靜態(tài)坐位平衡、站立平衡訓(xùn)練；⑦有氧訓(xùn)練：包括踏步、慢走、快走、呼吸操等運(yùn)動(dòng)方式；⑧營養(yǎng)支持：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、飲食情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)。針對(duì)合并營養(yǎng)不良的患者結(jié)合營養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診意見進(jìn)行營養(yǎng)治療；⑨心理護(hù)理：康復(fù)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施不同排壓方法，進(jìn)行心理護(hù)理，給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解不良情緒；⑩血栓預(yù)防：對(duì)存在血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用間歇式空氣氣壓治療儀對(duì)患者四肢進(jìn)行四肢干預(yù)；?防跌倒/墜床、壓力性損傷管理：給予患者及家屬行預(yù)防跌倒/墜床、壓力性損傷的健康宣教，正確使用壓瘡貼、翻身枕；?健康宣教：包括公休會(huì)、發(fā)放疾病科普書籍。每2周進(jìn)行一次公休會(huì)，要求患者和家屬參加，由康復(fù)醫(yī)生講解疾病的觀察要點(diǎn)，正確用藥、疾病預(yù)后以及康復(fù)管理的重要性及必要性等，以增強(qiáng)患者的治療信心，講解后進(jìn)行問卷試題測試，便于了解患者和家屬掌握情況。給患者樹立正確自我管理意識(shí)，提高自我管理效能。以上每項(xiàng)的具體訓(xùn)練量、訓(xùn)練方式及時(shí)間，均根據(jù)訓(xùn)練前和整個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中評(píng)估患者實(shí)際情況后進(jìn)行調(diào)整。

1.3.4 康復(fù)處方的實(shí)施：由康復(fù)護(hù)士執(zhí)行康復(fù)醫(yī)師下達(dá)的康復(fù)處方。在整個(gè)康復(fù)治療過程中，密切監(jiān)測所有訓(xùn)練患者的心率、血壓和血氧飽和度。訓(xùn)練強(qiáng)度以達(dá)到靶心率及血氧飽和度達(dá)90%以上為有效?？祻?fù)護(hù)士記錄患者處方完成的程度及情況，并及時(shí)與康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行溝通。

1.3.5 隨訪：獲取患者及家屬聯(lián)系方式，成立患者微信群管理群。出院前向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)院外堅(jiān)持康復(fù)的必要性和重要性。為保證患者持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，要求其每天在微信群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行視頻打卡反饋給康復(fù)管理小組人員?；颊叱鲈汉筢t(yī)務(wù)人員每周進(jìn)行電話回訪，1個(gè)月后于門診復(fù)查時(shí)，再次進(jìn)行體重指數(shù)、日常生活自理能力、心理、血栓等方面的評(píng)估。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 住院時(shí)間及住院費(fèi)用：對(duì)2組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用進(jìn)行比較。

1.4.2 日常生活自理能力量表（activies of daily living，ADL）：采用ADL 量表評(píng)估患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后的日常生活能力，此量表包括患者進(jìn)食、大小便控制、修飾、穿衣、如廁、步行活動(dòng)、上樓梯、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移等10 項(xiàng)內(nèi)容，滿分100 分。得分越高說明患者生活自理能力越好，＜20 分生活完全需要幫助，40～60 分提示生活需要很大協(xié)助，≥60 分生活基本自理。

1.4.3 情緒障礙指標(biāo)：采用華西心晴指數(shù)問卷（Huaxi emotional-distress index，HEI）量表［6］評(píng)估2組患者干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后情緒情況。HEI 量表主要用于情緒障礙及相關(guān)心理健康問題快速篩查及評(píng)估分級(jí)，共5 級(jí)評(píng)分，總分為36 分，4 個(gè)等級(jí)：0～8分：正常，無不良情緒；9～13分：輕度不良情緒，需要心理支持；14～17 分：中度不良情緒，需要24 h 留陪及心理支持；18～36分，中度不良情緒，需要會(huì)診、心理干預(yù)、24 h留陪、心理支持。

1.4.4 血栓反應(yīng)指標(biāo)：Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，評(píng)估2組患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后患者血栓風(fēng)險(xiǎn)情況，包括年齡、體質(zhì)量、臥床時(shí)間、病史、手術(shù)等級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查等33 個(gè)項(xiàng)目，各條目按照1～5 級(jí)來評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果將深靜脈血栓危險(xiǎn)程度依照4個(gè)等級(jí)區(qū)分，其中低風(fēng)險(xiǎn)：0～1分；中風(fēng)險(xiǎn)：2分；高風(fēng)險(xiǎn)：3～4分；極度高風(fēng)險(xiǎn)：>5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用Excel統(tǒng)計(jì)表錄入各項(xiàng)評(píng)分，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布和方差齊的定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較，同一組患者治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)不滿足正態(tài)分布和方差齊的資料采用中位數(shù)（四分?jǐn)?shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，同一組患者治療前后的比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；定性資料采用百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及血栓發(fā)生情況比較與試驗(yàn)組相比，對(duì)照組住院時(shí)間、住院總費(fèi)用中位數(shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組ADL評(píng)分比較2組患者干預(yù)前ADL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及血栓發(fā)生情況比較Table 2 Comparison of hospitalization time，hospitalization expense and thrombus occurrence between two groups

2.3 HEI 量表評(píng)分2 組患者干預(yù)前HEI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后ADL評(píng)分比較 （分）Table 3 Comparison of ADL scores in the two groups before and after intervention （scores）

2.4 2 組患者Caprini 評(píng)估表評(píng)分與血栓情況比較2組患者干預(yù)前Caprini評(píng)估表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后Caprini評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組干預(yù)前后Caprini評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組干預(yù)后Caprini評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。試驗(yàn)組DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

表4 2組患者干預(yù)前后HEI評(píng)分比較 （分）Table 4 Comparison of HEI scores in the two groups before and after intervention （scores）

表5 2組患者干預(yù)前后Caprini評(píng)分比較 （分）Table 5 Comparison of Caprini scores between the two groups before and after intervention（scores）

表6 2組患者干預(yù)前后DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較Table 6 Comparison of DVT risk levels before and after intervention in the two groups of patients

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核，具有治療時(shí)間長、病情重、恢復(fù)時(shí)間長的特點(diǎn)［19-20］，結(jié)核性腦膜炎患者不僅身體健康狀況較差，而且存在心理健康問題，其社會(huì)功能也較差［21］，徹底康復(fù)需要很長的時(shí)間［22-23］。全程性康復(fù)管理對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者生理、心理及社會(huì)功能等方面達(dá)到較好狀態(tài)具有重要意義。

由于康復(fù)治療涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，需要由醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬共同完成，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均有可能影響患者康復(fù)，嚴(yán)重者甚至可危及生命［24-25］。本研究中的全程性康復(fù)管理模式不僅有專職的康復(fù)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師，而且對(duì)康復(fù)管理過程中的工作內(nèi)容也進(jìn)行了規(guī)范，康復(fù)管理方案均建立在對(duì)患者疾病分析的基礎(chǔ)上，具有個(gè)體化。全程性康復(fù)管理可提供良好的家庭維護(hù)和社會(huì)支持，促進(jìn)患者的心理健康，改善患者的生存質(zhì)量［26-27］。呼吸肌訓(xùn)練能提高患者運(yùn)動(dòng)能力和日常生活執(zhí)行力［28-29］。本研究顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者干預(yù)1 個(gè)月后ADL、HEI、Caprini評(píng)估均有所改善，且試驗(yàn)組DVT 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低于對(duì)照組，這與全程性對(duì)患者進(jìn)行呼吸肌、四肢運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、血栓、精神心理等方面的干預(yù)密不可分。試驗(yàn)組住院時(shí)長、住院費(fèi)用優(yōu)于對(duì)照組，但住院患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥不同，可能對(duì)住院費(fèi)用及住院時(shí)間產(chǎn)生影響，今后有待深入研究。

全程性康復(fù)管理能提升患者日常生活自理能力，改善患者心理問題，降低其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。