單丹丹 吳艷梅 李思思 張艷艷

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特征［1-3］，而吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為27%～64%［4］。吞咽功能障礙可能會導(dǎo)致患者住院時間延長、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，出院準備欠佳，從而影響其生活質(zhì)量［5-6］。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科協(xié)作，以達到減少并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復(fù)的目的［7］。臨床實踐證明，ERAS理念在多個領(lǐng)域已取得了實效［8-11］，可顯著提高患者康復(fù)效果。目前，ERAS理念也已逐步拓展至我院多個臨床科室，取得良好效果。因此，本研究旨在分析基于ERAS 理念構(gòu)建的早期護理干預(yù)方案對我院腦卒中吞咽障礙患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為類實驗研究。選取2022-03—2022-09在河南省某三級甲等醫(yī)院就診的腦卒中吞咽障礙患者74例作為研究對象。采用抽簽方法確定神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)研究對象為觀察組、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)的研究對象為對照組，每組37 例。納入標準：（1）經(jīng)頭部CT或MRI確診為腦卒中，且伴不同程度吞咽功能障礙（洼田飲水試驗試驗＞2 級）。（2）生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能配合者。（3）患者或家屬知情同意且自參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并食管腫瘤、食管運動功能障礙等影響吞咽功能疾病者。（2）近期口服肌松類和鎮(zhèn)靜類藥物者。（3）合并嚴重心、肝、腎功能不全者。（4）研究中途退出者。對照組女14 例，男23 例；年齡36～95（68.00±15.29）歲；觀察組女19 例，男18 例，年齡40～88（66.35±13.59）歲。2 組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the two groups

1.2 方法對照組實施常規(guī)護理，由責任護士為其提供用藥指導(dǎo)、認知干預(yù)、心理干預(yù)、睡眠干預(yù)及營養(yǎng)指導(dǎo)等腦卒中吞咽障礙患者護理，并發(fā)放健康教育手冊。觀察組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，患者病情平穩(wěn)后24～72 h 開始對患者進行個性化的加速康復(fù)外科理念下的早期護理干預(yù)。觀察組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實行ERAS理念下的早期護理干預(yù)。

1.2.1 成立加速康復(fù)外科多學(xué)科團隊：成員涵蓋神內(nèi)?？谱o士（組長）、診療組長、康復(fù)治療師、呼吸治療師、營養(yǎng)師、心理治療師。專科護士負責早期護理干預(yù)方案的制定、團隊管理和隨訪；康復(fù)治療師負責評估患者的吞咽功能，制定和執(zhí)行訓(xùn)練措施；呼吸治療師指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉；營養(yǎng)師調(diào)整患者飲食，制定個性化食譜；心理治療師動態(tài)評估患者的心理狀態(tài)，并及時疏導(dǎo)。每周召開1次團隊工作推進會并邀請患者或家屬參與討論病情，及時調(diào)整干預(yù)措施。

1.2.2 呼吸功能鍛煉：呼吸鍛煉干預(yù)方案由呼吸治療師根據(jù)患者實際病情制定，?？谱o士協(xié)助實施，強調(diào)循序漸進。主要有：（1）腹式呼吸+有效咳嗽：協(xié)助患者仰臥位，屈髖屈膝，?？谱o士兩手分別放于患者的上腹部，讓患者用鼻吸氣時鼓起肚子、呼氣時肚子凹陷，臥位腹式呼吸訓(xùn)練熟悉后，協(xié)助患者轉(zhuǎn)為坐位練習。隨著坐位腹式呼吸逐漸熟練后，逐漸增加難度，將呼氣步驟轉(zhuǎn)換為咳嗽動作。也可在吸氣末，緊接著發(fā)“P”音。5 min/次，然后逐漸增至10～15 min/次，3～4 次/d。（2）縮唇呼吸輔助發(fā)音訓(xùn)練：教會患者用鼻子吸氣，用口呼氣，呼氣時縮攏唇后發(fā)“u”音、“wu”音、“f”音。呼氣時間與吸氣時間的比率為1∶2～1∶4。縮唇呼吸5 次為1 組，每天訓(xùn)練幾組，每次練習間歇1～2 min，治療5 min/次。（3）呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：呼吸治療師協(xié)助患者使用型號為TKBR-01的呼吸訓(xùn)練器進行訓(xùn)練，根據(jù)患者病情從易至難調(diào)節(jié)阻力，訓(xùn)練時間每次10～15 min，1～2次/d。

1.2.3 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情，制定吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，主要包括顏面部和咽喉部感官刺激、肌肉訓(xùn)練及治療性的攝食訓(xùn)練。吞咽功能康復(fù)方案由康復(fù)治療師制定，?？谱o士協(xié)助實施。主要有：（1）顏面部和咽喉部感官刺激：①用手指、棉棒、壓舌板等刺激患者面頰部內(nèi)外、唇周、整個舌部等，通過棉簽蘸取不同味道刺激舌面部味覺、增強味覺敏感性及食欲，達到增加器官敏感度的作用，訓(xùn)練頻次2次/d，30 min/次。②使用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，訓(xùn)練頻次2次/d，30 min/次；（2）口、顏面肌肉訓(xùn)練：包括唇、舌、頜的漸進式肌肉訓(xùn)練，屏氣-發(fā)聲運動訓(xùn)練等，訓(xùn)練頻次2次/d，30 min/次。（3）神經(jīng)肌肉低頻電刺激療法，采用型號為SST-1 的吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，電刺激強度為5～10 mA，輸出強度以患者咽部肌肉有輕微刺激感為宜，20～30 min/次，2次/d。

1.2.4 治療性的吞咽-攝食訓(xùn)練：輕度吞咽障礙者盡量選擇經(jīng)口進食，嚴重吞咽障礙者先留置胃管待病情穩(wěn)定后逐步進行訓(xùn)練。①選擇適合患者進食的體位，常選擇半臥位及坐位兩種體位，引起吞咽反射更有利于食團向咽部運送，協(xié)助進食時注意調(diào)整患者的頭部或身體姿勢，解除吞咽障礙的癥狀。②食物的形態(tài)：選擇容易吞咽，不易誤吸的食物，兼顧食物的色味、熱量及溫度。③定量攝食：對病人進行攝食訓(xùn)練時，嚴格把控患者每口進食量，避免量過大致食物殘留在咽部導(dǎo)致誤吸，或者量過少導(dǎo)致刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。④防誤吸技巧：每次進食后，可進行反復(fù)空吞咽，使食物能夠完全咽入，進食時囑患者先吸足氣，吞咽前及吞咽時憋氣，可使聲帶閉合、封閉喉部以防食物誤入氣道。

1.2.5 出院準備：患者入院48 h內(nèi)，由多學(xué)科團隊成員評估患者吞咽障礙風險，篩選出需要進行出院準備計劃干預(yù)的重點內(nèi)容，為患者提供針對性的健康宣教，確保在出院前滿足患者的信息需求。組建微信群，患者出院后進行1個月的線上健康講堂，1次/2周，每次錄制20～30 min的視頻發(fā)送微信群內(nèi)對患者進行宣教授課，團隊成員在微信群解答患者及家屬疑問，并通過醫(yī)院“護理到家”平臺提供隨訪和居家服務(wù)。

1.3 評價指標（1）吞咽功能。參照標準吞咽功能評價量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）［12］對2 組患者進行吞咽功能的評估。SSA 包括3 個維度，各維度評分越高，患者吞咽功能越差。（2）生活質(zhì)量。干預(yù)前、干預(yù)后即刻及干預(yù)后1個月參照吞咽特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［12］對2 組患者進行生活質(zhì)量的評估。該量表包括吞咽癥狀及生活質(zhì)量兩個方面，各方面評分越高，患者的生活質(zhì)量越好。（3）出院準備度。干預(yù)后出院前4 h參照腦卒中病人出院準備度評估量表［13］對2 組患者進行出院準備度的評估。該量表包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、知識掌握和社會支持4 個維度，總分數(shù)越高，表明患者出院準備度越高。（4）住院時長。干預(yù)后計算2 組患者的住院時長，住院時長=出院日期-住院日期。（5）肺部感染發(fā)生率。干預(yù)后計算2組患者肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，分別采用符合正態(tài)分布者組間采用重復(fù)測量方差分析、χ2檢驗、t檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能比較干預(yù)后即刻、干預(yù)后1個月2組患者吞咽功能均改善，但觀察組改善幅度更大（P<0.05）。采用重復(fù)測量方差分析2組干預(yù)前后SSA的變化。經(jīng)Mauchly 的球形度檢驗，結(jié)果顯示接受“球?qū)ΨQ假設(shè)”（W=0.941，P=0.114）。結(jié)果顯示，2組患者吞咽功能隨時間變化的組間效應(yīng)差異（F=4.626，P<0.05）、組內(nèi)效應(yīng)差異（F=385.73，P<0.05）及時間與分組的交互效應(yīng)（F=5.458，P<0.05）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后SSA評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of SSA scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

表2 2組患者干預(yù)前后SSA評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of SSA scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05

組別對照組n 組間［F（P）］組內(nèi)［F（P）］交互［F（P）］37干預(yù)前35.73±3.95干預(yù)后即刻33.41±4.56干預(yù)后1個月26.81±5.63觀察組t值P值3735.05±3.99 0.732 0.467 30.70±4.92 2.453 0.017a 23.97±3.84 2.532 0.014a 4.626（0.035a）385.724（0.000a）5.458（0.005a）

2.2 2 組生活質(zhì)量比較干預(yù)后2 組患者吞咽癥狀及生活質(zhì)量評分均提高，但觀察組提高幅度更大（P<0.05）。采用重復(fù)測量方差分析2 組干預(yù)前后SWAL-QOL的變化。SWAL-QOL吞咽癥狀經(jīng)Mauchly的球形度檢驗，結(jié)果顯示拒絕“球?qū)ΨQ假設(shè)”（W=0.68，P＜0.000 1），采用Greenhouse-Geisser的矯正結(jié)果。SWAL-QOL生活質(zhì)量經(jīng)Mauchly的球形度檢驗，結(jié)果顯示拒絕“球?qū)ΨQ假設(shè)”（W=0.78，P＜0.000 1），采用Greenhouse-Geisser的矯正結(jié)果。結(jié)果顯示，2組患者吞咽癥狀、生活質(zhì)量提高改善情況隨時間變化的組間效應(yīng)差異（吞咽癥狀：F=9.615，P<0.05，生活質(zhì)量：F=10.756，P<0.05）、組內(nèi)效應(yīng)差異（吞咽癥狀：F=151.934，P<0.05，生活質(zhì)量：F=85.565，P<0.05）及時間與分組的交互效應(yīng)（吞咽癥狀：F=3.463，P<0.05，生活質(zhì)量：8.137，P<0.05）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

表3 2組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

注：與干預(yù)前相比較，aP＜0.05，n1為觀察組，n2為對照組

維度吞咽癥狀t值P值生活質(zhì)量t值P值組別n1 n2組間［F（P）］9.615（0.003a）組內(nèi)［F（P）］151.934（0.000a）交互［F（P）］3.463（0.047a）n1 n2干預(yù)前42.68±9.80 41.16±10.53 0.640 0.054 81.38±24.70 81.35±24.89 0.005 0.996干預(yù)后即刻49.16±6.73 43.86±8.22 3.033 0.003a 103.78±11.62 90.73±19.33 3.522 0.001a干預(yù)后1個月61.89±4.53 55.38±5.31 5.433 0.000a 120.05±5.35 102.27±9.71 9.755 0.000a 10.756（0.002a）85.565（0.000a）8.137（0.000a）

2.3 患者出院準備度、住院時長、肺部感染發(fā)生情況比較干預(yù)后2 組患者出院準備度相比，觀察組（118.57±11.24）高于對照組（99.65±16.74），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.708，P<0.05）。干預(yù)后2組患者住院時長相比，觀察組（13.30±2.40）短于對照組（19.70±3.42），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.318，P<0.05）。干預(yù)后對照組6例（16.2%）患者發(fā)生肺部感染，觀察組患者無發(fā)生肺部感染，兩者相比差別有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.534，P<0.05），見表4。

表4 2組患者干預(yù)后出院準備度、住院時長、肺部感染發(fā)生率比較Table4 Comparison of discharge preparation scores, length of hospital stay, incidence of pulmonary infection between the two groups after treatment

3 討論

3.1 ERAS理念下的早期護理干預(yù)有利于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能吞咽功能障礙是卒中常見并發(fā)癥，可造成營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，提高卒中復(fù)發(fā)風險，嚴重威脅患者健康［14］。ERAS理念最早提出者為丹麥外科醫(yī)生KEHLET，降低并發(fā)癥及促進機體康復(fù)為主要目的之一，強調(diào)臨床多學(xué)科團隊合作［15］。為促進腦卒中吞咽障礙患者快速康復(fù)，我們將常規(guī)護理措施全部優(yōu)化，整合多學(xué)科團隊指導(dǎo)意見形成全新ERAS理念下的早期護理干預(yù)方案，較常規(guī)干預(yù)更具多樣化、個性化、全面化。本研究顯示，觀察組SAS評分較干預(yù)前及對照組明顯更低，提示ERAS 理念下的早期護理干預(yù)方案可整合多學(xué)科優(yōu)勢全面進行針對性護理干預(yù)［16］，確實有利于改善患者吞咽功能。

3.2 ERAS理念下的早期護理干預(yù)有利于提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量本研究顯示，觀察組患者SWAL-QOL中的吞咽狀態(tài)及生活質(zhì)量評分較干預(yù)前及對照組患者明顯增高。腦卒中吞咽障礙患者吞咽后容易發(fā)生嗆咳或哽噎、發(fā)音不清晰、營養(yǎng)不良等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，安全進食行為是影響腦卒中吞咽障礙患者生活質(zhì)量的重要因素之一［17］，本研究基于ERAS 理念，通過神內(nèi)醫(yī)師評估、康復(fù)治療師協(xié)助、營養(yǎng)康復(fù)師配合、專科護士實施、患者及家屬參與等多方協(xié)作，分階段、針對性地進行吞咽功能訓(xùn)練及攝食指導(dǎo)，保證患者營養(yǎng)攝入充足，滿足患者機體營養(yǎng)需求。早期護理干預(yù)方案實施后，觀察組患者SWAL-QOL 中的吞咽狀態(tài)及生活質(zhì)量評分較干預(yù)前及對照組患者明顯增高，提示ERAS 理念下的早期護理干預(yù)方案確實有利于提升吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

3.3 ERAS理念下的早期護理干預(yù)有利于腦卒中吞咽障礙患者降低肺部感染發(fā)生率、縮短住院時長觀察組患者肺部感染發(fā)生例數(shù)及住院時間較對照組明顯降低。卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者功能恢復(fù)差、住院時間延長、住院費用增加以及病死率增高［18］。證據(jù)表明，吞咽障礙是導(dǎo)致卒中患者發(fā)生肺炎的獨立危險因素，進行吞咽早期康復(fù)訓(xùn)練是有效識別并預(yù)防患者發(fā)生SAP的重點方法之一［19］。本研究通過多學(xué)科協(xié)作，制定實施個體化的吞咽功能訓(xùn)練方案，結(jié)果顯示，基于ERAS 理念開展早期護理干預(yù)方案的觀察組無肺部感染，與對照組的6 例相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的住院時間較觀察組下降6.4d，縮短患者病程，2 組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與相關(guān)文獻研究結(jié)果一致［20］。另外，本研究通過心理治療師動態(tài)評估及疏導(dǎo)患者的心理狀態(tài)，充分發(fā)揮患者在日常團隊工作推進會中的主體作用，充分調(diào)動患者康復(fù)主觀能動性，使患者更為積極地進行康復(fù)訓(xùn)練，進一步提升患者康復(fù)效果，縮短住院時間。早期護理干預(yù)方案實施后，觀察組患者肺部感染發(fā)生例數(shù)及住院時間較對照組明顯降低，說明ERAS理念下的早期護理干預(yù)方案確實有利于降低肺部感染發(fā)生率、縮短住院時長。

3.4 ERAS理念下的早期護理干預(yù)有利于腦卒中吞咽障礙患者提升出院準備度研究顯示，患者出院準備度得分明顯高于對照組。研究表明，腦卒中患者的康復(fù)進程較長，多數(shù)患者經(jīng)過在院急性期治療后，往往會選擇回歸家庭或者社區(qū)進行進一步休養(yǎng)，但部分腦卒中患者出院后康復(fù)訓(xùn)練落實效果較差，直接降低患者的生活質(zhì)量［21-22］。研究證明，良好的出院準備度可加快患者院外康復(fù)進程、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低再入院率［23-25］。因此重視患者出院準備度的干預(yù)措施實施，對于腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)至關(guān)重要［26-38］。本研究基于ERAS 理念形成的早期護理干預(yù)方案?；颊呷朐?8 h 內(nèi)，多學(xué)科團隊進行患者吞咽功能評估，根據(jù)患者吞咽障礙情況動態(tài)篩選、制定患者需要進行出院準備干預(yù)的重點內(nèi)容，針對性地進行健康宣教，滿足患者出院時的信息需求?；颊叱鲈汉笪覀兺ㄟ^微信、“護理到家”服務(wù)平臺繼續(xù)加強與患者及家屬的溝通，建立暢通、方便的溝通渠道，以提高患者及其照護者的照顧能力，提高其康復(fù)效果，進一步提高患者回歸家庭的能力。早期護理干預(yù)方案實施后，本研究觀察組患者出院準備度得分明顯高于對照組，說明ERAS理念下的早期護理干預(yù)方案確實有利于提高患者出院準備度。

本研究基于加速康復(fù)外科理念形成的腦卒中后吞咽障礙患者早期護理干預(yù)內(nèi)容，能顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能及生活質(zhì)量，提高患者出院準備度，縮短住院時間，降低肺部感染率，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)措施，對腦卒中患者的整個治療過程有重要的意義。