葉曉芬 金美玲 張靜 楊延杰 湯莉 金知萍 張捷青 李曉宇 呂遷洲

摘 要 目的：構(gòu)建一種哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者藥學(xué)服務(wù)模式，以提高疾病控制率。方法：開(kāi)設(shè)“呼吸藥學(xué)門(mén)診”和“吸入藥物指導(dǎo)門(mén)診”，線(xiàn)下重點(diǎn)對(duì)初次用藥和用藥操作方法錯(cuò)誤的患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)；線(xiàn)上拍攝并推廣“吸入藥物用藥操作方法”科普視頻，為患者提供最基礎(chǔ)的吸入治療藥學(xué)服務(wù)；幫助醫(yī)聯(lián)體單位培訓(xùn)基層藥師，提升他們的藥學(xué)服務(wù)能力。結(jié)果：對(duì)呼吸藥學(xué)門(mén)診100例患者情況的分析發(fā)現(xiàn)，85.0%的患者有兩個(gè)或以上藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題待解決，其中涉及藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用的占比較大。對(duì)吸入藥物指導(dǎo)門(mén)診患者庫(kù)中2 305例哮喘/慢性阻塞性肺疾病患者情況的分析發(fā)現(xiàn)，首次使用吸入藥物的患者占68.8%，用藥操作方法錯(cuò)誤或治療依從性不佳的患者占31.2%。對(duì)479例吸入藥物指導(dǎo)門(mén)診患者進(jìn)行吸氣峰流速監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在藥學(xué)服務(wù)前，他們的吸氣峰流速達(dá)標(biāo)率僅為27.8%；藥學(xué)服務(wù)后，達(dá)標(biāo)率增高至93.1%。結(jié)論：藥師全面參與慢性呼吸系統(tǒng)疾病藥物治療管理可提高疾病控制水平。

關(guān)鍵詞 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 藥學(xué)服務(wù)模式 臨床藥師

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1； R56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）05-0008-03

引用本文 葉曉芬， 金美玲， 張靜， 等. 慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者藥學(xué)服務(wù)模式的構(gòu)建[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（5）： 8-10.

Establishment of pharmaceutical care mode for patients with chronic respiratory diseases

YE Xiaofen1， JIN Meiling2， ZHANG Jing2， YANG Yanjie2， TANG Li3， JIN Zhiping1， ZHANG Jieqing1， LI Xiaoyu1， LYU Qianzhou1（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine； 3. Department of Nursing， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To establish a pharmaceutical care mode for patients with chronic respiratory diseases and improve their disease control. Methods： Pharmacist-managed clinics （such as respiratory pharmacy clinics and inhaled drug education clinics） were opened to primarily educate patients with initial use of inhaled drugs or medication errors. The popular science video of “operation of inhalation drugs” online was made to provide patients with the most basic inhalation therapy pharmacy services. Collaboration with regional medical consortiums was performed to help primary pharmacists improve their pharmaceutical care capabilities. Results： Eighty-five percent of patients were found to have two or more pharmaceutical problems to be solved by analysis of 100 patients from respiratory pharmacy clinics， in which drug interactions and adverse reactions accounted for the largest proportion. An analysis of 2 305 patients （all with asthma/chronic obstructive pulmonary disease） from inhaled drug education clinics indicated that 68.8% of them used inhaled drugs for the first time and 31.2% experienced medication errors or poor compliance. In addition， the measure of peak inspiratory flow rate in 479 patients revealed that their compliance rate was only 27.8% before the pharmaceutical care and could increase to 93.1% after that. Conclusion： Participation of pharmacists in drug treatment management of chronic respiratory diseases can improve disease control of the patients.

KEy WORDS chronic respiratory disease； pharmaceutical care mode； clinical pharmacist

慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺疾?。┑陌l(fā)病率高、控制率差，對(duì)患者的生活和健康有很大的負(fù)面影響[1-3]?！吨袊?guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》[3]中要求，至2025年，70歲以下人群的慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率下降15%。我國(guó)現(xiàn)有近4 570萬(wàn)例哮喘患者，其中只有約5.6%的患者接受了規(guī)范治療[4]。我國(guó)還有近1億例慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）患者，但其中只有11.7% ～ 35.0%的患者接受了規(guī)范治療[5]。治療不規(guī)范的主要原因之一是這兩種呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物主要為吸入藥物，用藥操作方法復(fù)雜，患者執(zhí)行困難，致使治療依從性較差[6]。治療不規(guī)范會(huì)導(dǎo)致疾病控制率低，患者死亡率高。因此，藥師參與慢性呼吸系統(tǒng)疾病藥物治療管理，以改善這一問(wèn)題，是非常重要且必要的。

我們從2006年開(kāi)始著手構(gòu)建一種有效且全面的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者藥學(xué)服務(wù)模式。十余年來(lái)，從人員構(gòu)成、患者分層、成果分享和基層聯(lián)動(dòng)等方面做了一些探索。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，臨床分科越來(lái)越細(xì)，很多醫(yī)療工作需要臨床多科協(xié)作才能完成。藥學(xué)服務(wù)也一樣，僅靠藥師遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要多學(xué)科聯(lián)合。對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容包括患者教育、治療方案評(píng)估和依從性評(píng)估等，這些都離不開(kāi)明確診斷、肺功能評(píng)估、癥狀評(píng)分、危重癥護(hù)理等環(huán)節(jié)的支撐。因此，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括呼吸科醫(yī)師、臨床藥師、“肺功能技師”和呼吸科護(hù)士等，他們各司其職、專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)，從而形成一個(gè)閉環(huán)藥學(xué)服務(wù)流程，即醫(yī)師根據(jù)患者癥狀和體征進(jìn)行初診→肺功能檢測(cè)→治療方案確定→藥學(xué)門(mén)診進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估和患者教育→護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)指導(dǎo)等，建立患者管理庫(kù)，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，并作相關(guān)評(píng)估和指導(dǎo)。

我院呼吸科僅每年門(mén)診就診的哮喘和慢阻肺患者數(shù)就超過(guò)5.5萬(wàn)例次，患者基數(shù)大，而醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，無(wú)法做到“人人指導(dǎo)、人人監(jiān)護(hù)”。患者分層能較好地解決這一問(wèn)題，如開(kāi)設(shè)“呼吸藥學(xué)門(mén)診”和“吸入藥物指導(dǎo)門(mén)診”，拍攝并有效運(yùn)用“吸入藥物用藥操作方法”視頻進(jìn)行科普等，以保證所有吸入藥物治療患者均能得到最基本的用藥指導(dǎo)。

1）開(kāi)設(shè)呼吸藥學(xué)門(mén)診，每周開(kāi)放1 d，由2名臨床藥師各坐診半天，就診患者主要來(lái)自呼吸科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診。該門(mén)診負(fù)責(zé)對(duì)存在藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題的呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估和干預(yù)。對(duì)在呼吸藥學(xué)門(mén)診就診的100例患者情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：①主訴疾病分布，哮喘/慢阻肺占30.0%，罕見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾?。馨凸芷交×霾。┱?2.0%，其他呼吸系統(tǒng)疾病占38.0%；②85.0%的患者有兩個(gè)或以上藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題待解決；③藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題共計(jì)243個(gè)，從涉及到的藥學(xué)內(nèi)容看，占比自大至小依次為藥品不良反應(yīng)（21.0%）、藥物相互作用（20.2%）、用藥指導(dǎo)/評(píng)估（18.5%）、治療藥物監(jiān)測(cè)/管理（16.9%）、特殊人群治療藥物的選擇（16.9%）、藥物劑量調(diào)整（3.3%）和藥物重整（3.3%）。

2）開(kāi)設(shè)吸入藥物指導(dǎo)門(mén)診，每周開(kāi)放5 d，就診患者均為哮喘/慢阻肺患者。該門(mén)診負(fù)責(zé)對(duì)所有初次使用吸入藥物或呼吸科醫(yī)師認(rèn)為吸入藥物用藥操作方法存在問(wèn)題的哮喘/慢阻肺患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，由臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行正確使用吸入藥物的用藥指導(dǎo)。吸入藥物指導(dǎo)門(mén)診每年指導(dǎo)的患者數(shù)達(dá)1 000多例。對(duì)該門(mén)診患者庫(kù)中2 305例患者情況的分析顯示，哮喘患者占58.4%，慢阻肺患者占39.9%，哮喘合并慢阻肺患者占1.7%；首次使用吸入藥物患者占68.8%，用藥操作方法錯(cuò)誤或因治療依從性差而導(dǎo)致疾病控制不佳的患者占31.2%。對(duì)479例患者進(jìn)行吸氣峰流速監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)用藥指導(dǎo)前未達(dá)標(biāo)率為27.8%；經(jīng)用藥指導(dǎo)和反復(fù)訓(xùn)練后，患者的吸氣峰流速達(dá)標(biāo)率增高至93.1%，僅有少數(shù)肺功能差者因無(wú)法達(dá)到目標(biāo)吸氣峰流速而更換了吸入裝置。

3）設(shè)計(jì)、拍攝并有效運(yùn)用“吸入藥物合理用藥科普視頻”。鑒于臨床藥師數(shù)量有限，只有一小部分患者能夠獲得臨床藥師面對(duì)面的用藥指導(dǎo)和長(zhǎng)期治療管理，我院呼吸科和藥劑科結(jié)合多年來(lái)在患者教育過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的吸入治療中的主要用藥操作方法問(wèn)題和常見(jiàn)錯(cuò)誤類(lèi)型，由醫(yī)務(wù)人員自己設(shè)計(jì)、拍攝了兩套吸入藥物合理用藥科普視頻。視頻內(nèi)容包括：①5個(gè)用藥誤區(qū)故事微電影。將哮喘/慢阻肺患者藥物治療中常見(jiàn)的用藥誤區(qū)（如孕期規(guī)范治療的重要性、吸入裝置保存方法等）編寫(xiě)成可演繹的劇本并拍攝成微電影，通過(guò)講故事的形式宣傳正確的吸入治療理念，在我院官網(wǎng)及其他公眾號(hào)平臺(tái)上推出，推出當(dāng)天點(diǎn)擊量超萬(wàn)次。②8個(gè)吸入藥物用藥操作方法視頻。視頻不僅包括吸入藥物用藥操作的全過(guò)程，而且還分步驟進(jìn)行演示和解說(shuō)，對(duì)須重視的環(huán)節(jié)作了精細(xì)、準(zhǔn)確的操作演示，同時(shí)通過(guò)特寫(xiě)展現(xiàn)了常見(jiàn)錯(cuò)誤操作動(dòng)作。將視頻轉(zhuǎn)換成二維碼，方便呼吸科門(mén)診和住院患者使用。藥房也將該二維碼貼于患者藥品清單或吸入藥物外包裝上，讓所有吸入治療患者都有通過(guò)掃碼學(xué)習(xí)用藥操作方法的機(jī)會(huì)。這樣做能解決大部分使用吸入藥物治療的哮喘/慢阻肺患者的最基本用藥教育問(wèn)題，特別是在新冠疫情期間，臨床藥師無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的吸入藥物用藥指導(dǎo)，大量患者得不到最基本的用藥教育，而科普視頻可作為替代解決這一難題。

對(duì)于吸入藥物用藥的患者教育問(wèn)題，不只有我院存在因醫(yī)療資源有限而無(wú)法做到“人人指導(dǎo)、人人監(jiān)護(hù)”的困難，其他醫(yī)院可能也都存在類(lèi)似困難?；谖胨幬镉盟幉僮鞣椒ㄒ曨l在我院使用的良好效果，其隨后被推廣至我院醫(yī)聯(lián)體各單位使用，并積極分享給全國(guó)各地的兄弟醫(yī)院使用，讓更多的患者從中獲益，獲得了很好的反響。特別是在中國(guó)基層呼吸疾病防治聯(lián)盟舉辦的“基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目”培訓(xùn)班中，應(yīng)用并推廣了我院拍攝的吸入藥物用藥操作方法視頻，使之受益醫(yī)院和患者擴(kuò)展到了更廣的范圍。

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是四大慢性非傳染性疾病之一，其發(fā)病率高、疾病控制率差、患者死亡率高，給我國(guó)帶來(lái)了很大的疾病負(fù)擔(dān)，需投入更多的醫(yī)療資源來(lái)進(jìn)行疾病管理。由于醫(yī)療資源有限，不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師和臨床藥師的業(yè)務(wù)水平參差不齊，特別是基層醫(yī)院疾病診治、藥學(xué)服務(wù)能力的欠缺，導(dǎo)致大部分慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者流向二、三級(jí)醫(yī)院，故提升基層醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)能力不僅可以緩解二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源不足的壓力，而且能讓更多的患者在基層醫(yī)院就獲得更好的藥學(xué)服務(wù)。因此，我們首先在我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開(kāi)展了有針對(duì)性的基層藥師培訓(xùn)工作，采取理論聯(lián)系實(shí)際和面對(duì)面指導(dǎo)等方法，提升基層藥師對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的藥學(xué)服務(wù)能力。目前，已完成兩個(gè)醫(yī)聯(lián)體中心（上海市青浦區(qū)和閔行區(qū)）基層藥師的培訓(xùn)工作，各包括20名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師。培訓(xùn)內(nèi)容分理論和實(shí)踐兩部分，其中理論培訓(xùn)內(nèi)容主要包括哮喘的藥物治療、慢阻肺的藥物治療和吸入藥物合理使用的藥學(xué)基礎(chǔ)，實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容主要包括吸入藥物用藥操作方法和相關(guān)藥學(xué)服務(wù)能力，兩部分內(nèi)容培訓(xùn)結(jié)束后都進(jìn)行一次考核。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，基層藥師在吸入藥物的合理使用和藥學(xué)服務(wù)能力方面均有很大的提升，職業(yè)價(jià)值感也隨之提高。同時(shí)，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者在“家門(mén)口”就可獲得專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立亦有重要意義。

通過(guò)十余年的不斷探索和實(shí)踐，我們已基本完成慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者藥學(xué)服務(wù)模式的構(gòu)建。我們組建了多學(xué)科協(xié)作藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)開(kāi)設(shè)呼吸藥學(xué)門(mén)診、吸入藥物指導(dǎo)門(mén)診和有效運(yùn)用吸入藥物用藥操作方法視頻，對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行全方位的藥學(xué)服務(wù)。除服務(wù)于我院患者外，為使更多患者獲益，我們還將我們多年積累的經(jīng)驗(yàn)和成果分享給了我院醫(yī)聯(lián)體單位和全國(guó)各地的兄弟醫(yī)院等?？傊R床藥師應(yīng)全面、全程參與慢性呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療管理，為患者提供專(zhuān)業(yè)、有針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，從而提高疾病控制水平。

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