孫盼盼，蔣麗芳，張軍喜，柴 健，董 瑋，王雨虹，周得顓

河南省生殖健康科學技術(shù)研究院；國家衛(wèi)生健康委出生缺陷預防重點實驗室；河南省人口缺陷干預技術(shù)重點實驗室 鄭州 450002

產(chǎn)后是女性避孕的一個關(guān)鍵時期，由于避孕知識匱乏，很多女性認為哺乳閉經(jīng)可以起到避孕的效果，部分女性擔心使用避孕藥具會對泌乳及新生兒造成不良影響，而選用安全期、體外排精等一些低效的避孕方法，甚至會忽略這一時期的避孕，導致意外妊娠的發(fā)生[1]。產(chǎn)后意外妊娠不僅會因人工流產(chǎn)而導致身心痛苦，還會因為過短的生育間隔增加孕產(chǎn)婦死亡率及新生兒早產(chǎn)率[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后及時、盡早落實高效的避孕措施，可以減少意外妊娠的發(fā)生，幫助女性獲得合理的生育間隔，提高母嬰健康水平。本文調(diào)查了河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)的避孕現(xiàn)狀及避孕方法使用情況，并分析其影響因素，對河南省有針對性開展避孕宣教、促進產(chǎn)后有效避孕具有重要參考意義。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象選取2015年7月1日至2016年12月30日在河南省7個地區(qū)13家醫(yī)院分娩的5 900名育齡婦女作為調(diào)查對象。采用多階段抽樣方法，第一階段：考慮到地區(qū)經(jīng)濟、地理位置、城鄉(xiāng)等差異，采用立意抽樣和便利抽樣相結(jié)合的方法，在全省東(周口)、西(焦作)、南(許昌)、北(新鄉(xiāng)、濮陽)、中(鄭州)6個地區(qū)分別抽取1個市級和1個縣級婦幼保健院，在洛陽抽取1個縣級婦幼保健院，共抽取13家婦幼保健院，分娩量均超過當?shù)氐?0%；第二階段：每家被抽取的婦幼保健院提供本院2015年7月至2016年12月各月的分娩數(shù)量，再由課題組通過計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字，對每家醫(yī)院隨機選擇1個月作為調(diào)查起始月；第三階段：根據(jù)確定的調(diào)查起始月，按分娩時間順序依次進行隨訪，13家醫(yī)院中年分娩量大于5 000例的有10家醫(yī)院，各隨訪500名產(chǎn)婦，年分娩量在3 000～5 000例之間的有3家醫(yī)院，各隨訪300名產(chǎn)婦，共隨訪5 900名產(chǎn)婦。

1.2 調(diào)查方法回顧性調(diào)查13家醫(yī)院在本課題開始前12～24個月分娩的婦女，使用2017年上海計劃生育科研所產(chǎn)后避孕項目(編號PD2017-10)課題組設計的調(diào)查問卷[4]，采用電話調(diào)查方式收集研究對象的基本特征、妊娠史、產(chǎn)后避孕藥具使用、產(chǎn)后性生活恢復、產(chǎn)后月經(jīng)恢復、人工流產(chǎn)等情況。調(diào)查過程中嚴格審核問卷的完整性及邏輯性，發(fā)現(xiàn)問題及時補充和完善。調(diào)查時間為2017年9月1日至2018年3月31日。

1.3 指標定義本文中高效避孕法包括絕育、放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、放置皮下埋植劑和服用復方口服避孕藥(COC)；屏障避孕法僅包括避孕套；低效避孕法包括安全期和體外排精；未常規(guī)避孕包括緊急避孕和未采取任何避孕措施。終點事件是“采用避孕方法避孕”。城市婦女產(chǎn)后6、12、18、24個月分別失訪0、73、252、81人，農(nóng)村婦女分別失訪0、31、300、279人。

1.4 統(tǒng)計學處理采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。采用壽命表法分析育齡婦女產(chǎn)后6、12、18、24個月的累積避孕率并以線圖的形式呈現(xiàn)，城鄉(xiāng)之間避孕水平的比較采用Log-rank檢驗；不同特征育齡婦女產(chǎn)后3類避孕法使用情況的比較采用χ2檢驗，產(chǎn)后選用高效避孕法、屏障避孕法影響因素的篩選采用無序多分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學特征本研究調(diào)查5 900人，收回有效問卷5 860份，有效率為99.32%。其中城市3 344人(57.06%)，農(nóng)村2 516人(42.94%)；年齡15～52歲，25～歲最多，有2 799人(47.76%)；民族中漢族5 794人(98.87%)；文化程度方面初中及以下最多，有2 442人(41.67%)。

2.2 河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)的避孕情況5 860名研究對象中有4 844人(82.66%)產(chǎn)后采取過避孕措施。累積避孕率分析結(jié)果見圖1。產(chǎn)后6、12、18和24個月首次避孕的累積避孕率分別為70.63%、80.59%、83.72%和84.90%；經(jīng)Log-rank檢驗，城市育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)避孕水平高于農(nóng)村(χ2=155.463，P<0.001)。

圖1 河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)的累積避孕率

2.3 河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)避孕方法使用情況產(chǎn)后首次和調(diào)查時均以使用避孕套者最多，分別有3 795人(64.76%)和3 412人(58.23%)；產(chǎn)后首次使用高效避孕法者有280人(4.78%)，其中放置IUD、絕育和服用COC者分別有193人(3.29%)、53人(0.90%)和34人(0.58%)；調(diào)查時使用高效避孕法者有760人(12.97%)，其中放置IUD、絕育、COC和放置皮下埋植劑者分別有648人(11.06%)、68人(1.16%)、43人(0.73%)和1人(0.02%)。

2.4 不同特征河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)避孕方法使用情況比較城鄉(xiāng)、年齡、文化程度、分娩方式、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前人工流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)后月經(jīng)恢復時間及產(chǎn)后性生活恢復時間均會影響產(chǎn)后調(diào)查時避孕方法的選擇，見表1。

2.5 河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)避孕方法使用情況的Logistic回歸分析將調(diào)查時采用的避孕方法作為因變量(低效/未常規(guī)避孕法為對照)，將表1中P<0.10的變量作為自變量(均啞變量化處理)，進行無序多分類 Logistic回歸分析。分析結(jié)果(表2)顯示：相對于選擇低效/未常規(guī)避孕法，年齡在30～歲、35～歲，文化程度為高中/中專，分娩方式為剖宮產(chǎn)，產(chǎn)次多，產(chǎn)后月經(jīng)恢復時間和性生活恢復時間早者產(chǎn)后更傾向于選擇高效避孕法；生活在城市，年齡在25～歲，文化程度高，分娩方式為剖宮產(chǎn)，孕次少，產(chǎn)次多，產(chǎn)后月經(jīng)恢復時間和性生活恢復時間早者產(chǎn)后更傾向于選擇屏障避孕法。

表1 不同特征河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)避孕方法使用情況比較 例(%)

表2 河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)避孕方法使用影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，河南省育齡婦女在產(chǎn)后1 a的累積避孕率為80.59%，產(chǎn)后2 a為84.90%，均低于全國水平的86%和87%[5]。與國內(nèi)其他省份相比，低于北京(93%)[6]、上海(93.24%)[7]這些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)；與國際相比，雖然高于一些中低收入國家(59.4%)[8]，但仍低于美國(88%)[9]；河南省城市育齡婦女產(chǎn)后2 a避孕水平高于農(nóng)村地區(qū)；提示我省育齡婦女產(chǎn)后避孕情況有待改善，相關(guān)部門應足夠重視，加強對產(chǎn)后避孕服務的監(jiān)管和推進，尤其應注重對農(nóng)村地區(qū)育齡婦女的避孕指導，促進產(chǎn)后避孕的落實。

在本研究中，避孕套是最常見的產(chǎn)后避孕方法，占產(chǎn)后首次避孕方法的64.76%和調(diào)查時避孕方法的58.23%，與大部分研究[5,10]結(jié)果一致。如果能正確、完美使用，避孕套避孕效果可達到98%，但因受使用者不規(guī)范操作的影響，避孕套的避孕效果不太穩(wěn)定。絕育、放置IUD、放置皮下埋植劑和服用COC的避孕效果更加可靠，然而本研究中這些高效避孕方法的產(chǎn)后首次使用率僅為4.78%。盡管隨著產(chǎn)后時間的延長，高效避孕方法的使用率有所上升，但在調(diào)查時使用避孕套者仍超過一半，且使用低效避孕方法者也較多，說明避孕套和低效避孕方法主導了我省育齡婦女產(chǎn)后1～2 a的避孕選擇。

本研究分析結(jié)果表明，產(chǎn)后避孕方法的選擇有明顯的地區(qū)差異，城市地區(qū)育齡婦女產(chǎn)后避孕多選用避孕套。這可能與城市地區(qū)經(jīng)濟水平高，避孕套的可及性相對較好，在大型商場、小商店、自助售賣機均可直接購買，在各大醫(yī)院還可通過自助機免費獲取等原因有關(guān)。本研究中，年齡、文化程度、分娩方式、孕產(chǎn)次是產(chǎn)后避孕方法選擇的重要影響因素，與國內(nèi)外的研究[1,11]結(jié)果一致。年齡大、產(chǎn)次多者因暫無生育需求，多選用高效避孕方法；年輕、文化程度低、產(chǎn)次少者缺乏避孕意識，相關(guān)知識了解有限，且尚有生育需求，產(chǎn)后多選用低效或不采取避孕措施，這可能會引起短期內(nèi)再次妊娠，影響婦女和新生兒的健康。建議重點關(guān)注這部分人群，向他們提供更多、全面、客觀的避孕方法信息，提高他們的避孕意識和知情選擇能力，促進他們產(chǎn)后及時正確選擇避孕措施。

研究[12]顯示，產(chǎn)后月經(jīng)復潮前可能就已經(jīng)存在排卵，因此即使月經(jīng)未復潮，性生活恢復后也應及時避孕。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后月經(jīng)恢復、性生活恢復晚者，更傾向于選用低效的或不選用避孕措施，說明需要加強對育齡人群產(chǎn)后閉經(jīng)也可能懷孕的相關(guān)知識的宣傳教育。據(jù)估計，發(fā)生非意愿妊娠后超過一半的婦女選擇人工流產(chǎn)終止妊娠[13]，嚴重影響了婦女的身心健康和生育能力，重復人工流產(chǎn)發(fā)生并發(fā)癥和繼發(fā)不孕的風險更高，然而本研究中未發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)頻次對產(chǎn)后避孕方法的選擇產(chǎn)生影響。建議加強我省人工流產(chǎn)術(shù)后和產(chǎn)后的避孕關(guān)愛服務，指導人工流產(chǎn)次數(shù)多的婦女產(chǎn)后避孕方法的選擇，減少因意外妊娠導致再次人工流產(chǎn)的風險。

綜上所述，河南省育齡婦女產(chǎn)后2 a內(nèi)避孕水平有待提高，避孕措施以避孕套和低效的避孕方式為主。建議加強對育齡婦女避孕節(jié)育知識的宣教和指導，重點推廣長效、高效的避孕措施，降低安全期、體外排精這些低效方法的使用率。避孕套作為產(chǎn)后接受度最高的避孕方法，關(guān)于其正確使用方法的指導也不容忽視。不同特征的育齡人群，產(chǎn)后避孕方法種類存在差異，應根據(jù)他們的需求，制定個體化的避孕方案。在進行避孕指導時，應抓住流產(chǎn)后和產(chǎn)后依從性強的時機重點宣傳，同時還可將避孕宣教時機提前至產(chǎn)前，促使育齡婦女在產(chǎn)后可以及時選擇適宜自己的避孕方法。此外，還可將宣傳渠道與現(xiàn)代化工具結(jié)合，提供互聯(lián)網(wǎng)免費服務平臺，擴大避孕服務渠道，提高全民尤其是農(nóng)村地區(qū)避孕服務的可及性和避孕措施的落實率，減少非意愿妊娠的發(fā)生，保障婦女生殖健康。

限于本次調(diào)查統(tǒng)計資料，本研究存在著一些局限性。一是產(chǎn)后采用的避孕方法與再生育意愿有關(guān)，但本研究問卷中未設計再生育意愿的相關(guān)問題，雖然分析了產(chǎn)次與避孕方法選擇之間的關(guān)系，但有時候產(chǎn)次不同于意愿；二是本研究未調(diào)查避孕方法選擇的原因，無法分析不同避孕措施選擇的深層次因素。這些不足之處將在日后的相關(guān)研究中進一步改進與完善。