陳永杰 劉偉 陶鵬飛 馮晶 夏平

頸椎手術術后多種并發(fā)癥罕見，硬膜外血腫的發(fā)病率約0.09%～0.41%[1]，硬膜外血腫確診后需立即手術解除壓迫[2]。食管漏是一種比較罕見的并發(fā)癥，但是后果嚴重，可導致感染、敗血癥，甚至死亡。1985年Balmaseda等[3]報道首例頸椎術后食管漏病例。目前，僅有1例英文報道頸椎前路術后急性硬膜外血腫、螺釘移位造成食管漏的病例[4]。本院收治1例混合型頸椎病病人，頸椎前路椎體次全切減壓融合術(ACCF)后出現(xiàn)硬膜外血腫和食管漏，行血腫清除和漏口修補后，病人神經(jīng)癥狀緩解，漏口愈合，最終痊愈出院?，F(xiàn)報道如下。

臨床資料

一、癥狀及體征

病人，女，52歲。因反復頸部伴右上肢疼痛3年，再發(fā)半月入院。既往史：右肘骨折，出血性胃炎。?？企w格檢查：頸部、右側肩胛區(qū)及右上肢壓痛(+)。生理反射存在，四肢肌力正常，雙側Hoffmann (+) ，Rossolimo(+) ；頸椎功能障礙指數(shù)評分(NDI)16分，日本骨科學會頸椎病療效評定標準(JOA)16分。術前影像學資料見圖1。

A:頸椎正側位片：頸椎生理曲度變淺，C5/6、C6/7椎間隙變窄;B:頸椎三維CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出;C:頸椎磁共振：C3/4、C4/5、C5/6及C6/7椎間盤突出

二、診療經(jīng)過

1.ACCF術后出現(xiàn)硬膜外血腫:入院后完善檢查，全身麻醉，行頸前路ACCF術，手術順利。術后4小時，病人血壓升高，最高達220/120 mmHg，四肢肌力逐漸下降，右側肌力4級，左上肢肌力4級,左下肢肌力3級。保守治療后癥狀有所緩解，急診行磁共振檢查，考慮硬脊膜外血腫。急行血腫清除術，術中取出鈦網(wǎng)，見鈦網(wǎng)下硬脊膜外血腫形成，形成壓迫，清除血腫，沖洗傷口，止血，無明顯出血后還原內(nèi)固定裝置。術后病人肌力恢復，左下肢肌力4級。

2.再次手術：頸椎后路單側椎板切開減壓:血腫清除術后2小時，病人四肢肌力下降，右側肌力4級，左上肢肌力2級,左下肢肌力3級，考慮病人術后仍有隱性出血壓迫脊髓，急診行頸后路單側椎板切開減壓。術后病人右側肌力5級，左上肢肌力2～3級，左下肢肌力正常，術后6天復查頸椎X片及頸椎三維CT，見圖2。

圖2 術后6天頸椎X片及頸椎三維CT

3.第一次食管漏修補術:術后19天，病人頸部傷口出現(xiàn)食物殘渣。胃鏡檢查提示食管起始段潰瘍，經(jīng)胸外科會診討論后，于全身麻醉下行清創(chuàng)、內(nèi)固定調(diào)整。術中發(fā)現(xiàn)前路鋼板松動，更換鈦網(wǎng)和鋼板。由于漏口組織感染加重，考慮二期修補，術后調(diào)整抗生素，予以經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液+蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑)。10天后行喉鏡檢查，見食管起始部一大小約2 cm×1.5 cm漏口，縫合條件差，予以曠置，保守治療。1個月后，病人頸后部傷口愈合良好，行頸前路食管漏口修補、胸鎖乳突肌翻轉加強術。修補21天后電子喉鏡檢查，尚殘余約0.4 cm×0.2 cm漏口。

4.第二次食管漏修補術:第一次修補后2個月復查電子喉鏡，發(fā)現(xiàn)食管起始段尚殘余約0.6 cm×0.3 cm漏口。行第二次修補，術中取左前臂帶橈動脈頭靜脈筋膜瓣包裹修補。第二次修補后復查見漏口愈合良好，食管碘水造影檢查見造影劑通暢，無滲漏。全程歷時5個月，病人食管漏口愈合，痊愈出院。術后1年復查頸椎X片示內(nèi)固定裝置位置良好(圖3)。

A:后路減壓術后6天頸椎正側位;B:術后頸椎三維CT顯示，前后路內(nèi)固定位置良好

討論

脊柱術后發(fā)生硬膜外血腫或食管漏的報道較少，硬膜外血腫可分為早發(fā)性(<72小時)和遲發(fā)性(>72小時)。Aono等[5]分析脊柱術后硬膜外血腫病人的資料發(fā)現(xiàn)，術后24小時內(nèi)是硬膜外血腫高發(fā)時段。結合相關文獻，可將硬膜外血腫形成危險因素分為：術前因素：高齡(>60歲)、高血壓、凝血功能障礙、肝功能異常、低蛋白血癥、RH陽性血型、抗凝藥物應用等。術中因素：多節(jié)段手術、損傷血管、止血不徹底、多次手術、術中失血較多(>1 L)、內(nèi)固定植入等。術后因素：術后翻身活動、引流管引流不暢等[1,6]。張興華等[7]報道反復硬膜外血腫形成1例，通過取出內(nèi)固定后充分引流，病人癥狀得以緩解。頸椎術后食管漏發(fā)病率不高，Yee等[8]分析11個回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率從0到0.46%，合并發(fā)病率為0.2%。Gaudinez等[9]研究發(fā)現(xiàn)，77%食管損傷與頸椎前路手術有關，包括使用尖銳器械、牽拉過度、內(nèi)固定裝置損傷、手術時間較長等。內(nèi)置物材料有多種選擇,包括髂骨、異體骨、鈦網(wǎng)等，不同材質(zhì)對手術有一定影響，譚麒麟等[10]報道術后早期鈦網(wǎng)下沉1例。臨床上針對危險因素需要有目的地避免和調(diào)整。

硬膜外血腫主要表現(xiàn)為四肢麻木進行性加重、疼痛、無力，反射減弱或消失等感覺、運動功能障礙[6]。MRI檢查可定位血腫位置和范圍，對于下一步手術具有指導意義[11]。Hans等[12]報道了1例血腫清除術中未發(fā)現(xiàn)原手術部位出血，行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)血腫位于C3～T3，再次手術后病人脊髓功能完全恢復。食管漏病人臨床癥狀多與漏口大小有關，小漏口早期可無自覺癥狀，最常見的表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽痛[8-9,13]。對于懷疑食管漏形成的病人，可行X線檢查、食管造影、CT及MRI檢查、食管鏡檢查，但鏡下不能發(fā)現(xiàn)小的漏口，食管造影存在一定假陰性率[13]。

硬膜外血腫需及時手術，手術時機影響病人的預后[1,12]。Delamarter等[14]在動物實驗中證實，脊髓受壓超過6小時后，將出現(xiàn)脊髓功能不可逆損傷甚至壞死。早期(12～24小時)行血腫清除的病人脊髓功能可得到明顯的恢復。此例病人第一次血腫清除后仍有持續(xù)出血形成壓迫，需果斷手術,故二次手術行后路單開門達到減壓并充分止血后，病人神經(jīng)功能障礙逐漸好轉。預防食管漏，可從以下幾方面著手：提高術者手術操作能力；術中輕柔牽拉，避免損傷；術前了解手術部位影像學、解剖，進行針對性操作。食管漏的治療取決于漏口的大小和發(fā)現(xiàn)的時間,積極手術、封閉漏口、預防感染、營養(yǎng)支持是食管漏治療的關鍵[15]。食管漏修補材料包括胸鎖乳突肌肌瓣、肩胛舌骨肌肌瓣、胸骨舌骨肌肌瓣、胸肌肌瓣、頸長肌肌瓣、前臂橈側筋膜瓣、頦下島狀皮瓣、網(wǎng)膜、甲狀腺被膜等。應用胸鎖乳突肌肌瓣一期修補是最常用的方法。由于轉運瓣膜血供不穩(wěn)定，也有報道一期修補失敗，需二期修補[16]。本例經(jīng)保守治療后行胸鎖乳突肌肌瓣修補，發(fā)現(xiàn)尚殘余約0.6 cm×0.3 cm大小漏口，取左前臂帶血管筋膜瓣二次修補。前臂橈側筋膜瓣位置表淺，質(zhì)地好，血管易于術中吻合，愈合率高，感染率低。

對于頸椎手術并發(fā)癥，需制定合適的治療方案。預防是關鍵，術前應當準確評估，防范危險因素，完善術前準備，選擇合適的手術方式，手術過程中仔細輕柔操作，控制出血和手術時間，術后注意加強監(jiān)護。