羅美杰 周慧 郝習(xí)君 陳紅燕 陳長(zhǎng)香

1華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210；2保定市泰和康復(fù)醫(yī)院

腦卒中發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，卒中后約有70%～80% 的患者因殘疾而不能獨(dú)立生活，常表現(xiàn)為肢體偏癱[1-3]，且卒中多為急性發(fā)病，患者常因無(wú)法接受自己殘疾的現(xiàn)狀而消極、沉悶，最終導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至自殺，臨床上常用5-羥色胺等藥物改善患者負(fù)性情緒[4]，但其存在一定副作用。殘疾接受度被認(rèn)為是預(yù)防殘疾相關(guān)壓力源的保護(hù)性因素，對(duì)康復(fù)結(jié)局有促進(jìn)作用[5-6]。引導(dǎo)想象訓(xùn)練是患者利用自身想象力和心理處理能力形成視、觸、嗅、聽(tīng)等多種感覺(jué)來(lái)感知事物或情境等的方法[7]，可通過(guò)想象力來(lái)調(diào)節(jié)情緒、改善認(rèn)知[8]。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象在引導(dǎo)想象的基礎(chǔ)上增加了運(yùn)動(dòng)特征，是目前較為新穎的康復(fù)治療技術(shù)之一，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將其應(yīng)用于老年腦卒中患者疼痛和疲乏的研究中并取得了一定的療效[9]，但其內(nèi)容仍缺少針對(duì)性。因此，本研究針對(duì)腦卒中偏癱患者肢體及心理特點(diǎn)設(shè)計(jì)了個(gè)性化的心理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容，并應(yīng)用于腦卒中后偏癱心理障礙患者，以觀察其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2018年10月～2019年5月，選取保定市泰和康復(fù)醫(yī)院住院腦卒中偏癱患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各36例(研究過(guò)程中兩組均有1名患者因無(wú)法堅(jiān)持而退出，因此本研究最終實(shí)際收取70例)，男47例，女23例，平均年齡(58.33±8.792)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：卒中后偏癱患者；醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)測(cè)評(píng)焦慮及抑郁得分均≥8分；病情穩(wěn)定，無(wú)明顯溝通障礙；自愿配合本實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成全程研究者；合并其他嚴(yán)重疾病或視聽(tīng)覺(jué)障礙者。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(保定市泰和康復(fù)醫(yī)院為華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院定點(diǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)院)。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，包括良肢位的擺放、偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)及言語(yǔ)、吞咽功能的訓(xùn)練、心理護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。

1.2.1.1干預(yù)前準(zhǔn)備 將自美國(guó)引進(jìn)的運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象CD進(jìn)行翻譯、改良，咨詢心理科專(zhuān)家對(duì)指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)整，音頻有男、女聲兩版，時(shí)長(zhǎng)共15min。錄好的音頻發(fā)送給患者、家屬，通過(guò)手機(jī)播放，囑其在安靜環(huán)境中播放、訓(xùn)練，患者也可以在病房里訓(xùn)練。外界環(huán)境過(guò)于嘈雜時(shí)，可佩戴耳機(jī)訓(xùn)練。

1.2.1.2干預(yù)方案設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)并經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)修訂的符合腦卒中患者的特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容。本方案改良了順序?yàn)闈u進(jìn)式放松→患者想象→結(jié)束語(yǔ)；改良了想象場(chǎng)景為草地、花海、樹(shù)陰、小鳥(niǎo)鳴叫等(均為常見(jiàn)場(chǎng)景)；增添了偏癱患者特征性運(yùn)動(dòng)模式，例如令其右腳先行，左腳跟上，雙臂自然大幅度擺動(dòng)，健側(cè)、患側(cè)肢體交替運(yùn)動(dòng)形成“運(yùn)動(dòng)流程圖”。見(jiàn)表1。

1.2.1.3干預(yù)方法 在安靜的病房?jī)?nèi)進(jìn)行干預(yù)。①囑患者平躺于床上，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)腹式呼吸；②指導(dǎo)患者進(jìn)行想象訓(xùn)練，研究過(guò)程中考慮到患者初次接觸，對(duì)想象的流程較為陌生，因此開(kāi)始時(shí)由研究人員引導(dǎo)患者進(jìn)行1周的訓(xùn)練，1周后改為音頻引導(dǎo)；③每日午休時(shí)、晚飯后或入睡前各訓(xùn)練一次，每次時(shí)長(zhǎng)至少15min，持續(xù)4周。

表1 特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.2測(cè)評(píng)方法 在干預(yù)前、干預(yù)4周后對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。①一般資料問(wèn)卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)性質(zhì)、醫(yī)保性質(zhì)及疾病情況(腦卒中類(lèi)型、病程等)。②HADS。該量表由14個(gè)條目組成，焦慮、抑郁各有7個(gè)條目。量表為四級(jí)評(píng)分法(記0～3分)，兩個(gè)亞量表的總分值劃分為：0～7分無(wú)癥狀；8～10分為癥狀可疑；11～21分為肯定存在癥狀[10]，得分越高焦慮及抑郁癥狀越嚴(yán)重。③殘疾接受度量表 (修訂版)(The Acceptance of Disability Revised，ADS-R)包括4個(gè)維度，即擴(kuò)大、從屬、包容和轉(zhuǎn)變維度。共32個(gè)條目，分值范圍32～128分，32～64 分提示低水平接受，65～96 分中度水平接受，97～128 分高水平接受，得分越高表示患者殘疾接受度水平越高[11-12]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較(n=35)

2.2兩組患者干預(yù)前后HADS得分比較 結(jié)果顯示兩組患者干預(yù)前焦慮、抑郁及總分得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后兩組各項(xiàng)得分均低于干預(yù)前，且觀察組得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前、后HADS得分比較分，n=35]

2.3兩組患者干預(yù)前后傷殘接受度得分比較 結(jié)果顯示兩組患者干預(yù)前殘疾接受度各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后兩組各維度得分均高于干預(yù)前，且觀察組ADS-R擴(kuò)大維度、從屬維度、轉(zhuǎn)變維度及總分得分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而包容維度得分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前、后ADS-R得分比較分，n=35]

3 討論

本次研究干預(yù)4周后，觀察組焦慮及抑郁癥狀減輕，傷殘接受度水平提升，均優(yōu)于對(duì)照組；但其焦慮及抑郁總分仍高于正常水平，提示此類(lèi)患者焦慮及抑郁問(wèn)題比較嚴(yán)重，需要延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間。干預(yù)4周后ADS-R總分為(81.11±3.437)分，處于中等偏上水平；提示出于對(duì)傷殘情況及疾病預(yù)期擔(dān)心恐懼，患者仍不能接受自己傷殘現(xiàn)狀；此結(jié)果低于張旭[13]等得出的ADS-R總分為(88.2±14.3)分的報(bào)道。原因可能是本研究患者病程多為2個(gè)月余，而張旭的研究對(duì)象病程多>6個(gè)月，患者患病時(shí)間短，對(duì)疾病的認(rèn)知程度較差，尚未了解較多的疾病相關(guān)知識(shí)，還不能夠接受自己殘疾和患病的事實(shí)。

本研究顯示特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能有效改善患者焦慮水平。焦慮常表現(xiàn)緊張擔(dān)憂，局促不安，此外還有神經(jīng)功能失調(diào)癥狀[14]，減慢了患者的康復(fù)進(jìn)程。特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在引導(dǎo)患者想象的過(guò)程中激活其副交感神經(jīng)，減少患者因心理壓力過(guò)大而引起的神經(jīng)及生理的不適反應(yīng)，此外訓(xùn)練還可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌軸功能，減少壓力性物質(zhì)的釋放，減輕患者緊張狀態(tài)[15]。在此基礎(chǔ)上，患者在干預(yù)的過(guò)程中將自身情感投入到想象的美好畫(huà)面，產(chǎn)生舒適的身體感覺(jué)及輕松愉快的情感體驗(yàn)，弱化了緊張感覺(jué)對(duì)機(jī)體神經(jīng)刺激[16]，減輕了焦慮程度。

本次研究結(jié)果顯示，特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能使卒中后偏癱患者抑郁水平好轉(zhuǎn)。卒中后抑郁受多種缺血、出血性疾病引起的神經(jīng)生物功能障礙和社會(huì)、心理因素的影響[17-18]。本研究在干預(yù)開(kāi)始前由研究員指導(dǎo)患者放松全身肌肉，緩解緊張的情緒；干預(yù)時(shí)研究員引導(dǎo)患者全身心去想象及感受美好的場(chǎng)景、畫(huà)面，使其產(chǎn)生愉悅的心情；干預(yù)的全過(guò)程均有動(dòng)聽(tīng)的音樂(lè)為背景，音樂(lè)是一類(lèi)特殊的用語(yǔ)，能增強(qiáng)大腦多巴胺等物質(zhì)的分泌及釋放[19]，為患者帶來(lái)欣快感。此外，特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象在干預(yù)過(guò)程中轉(zhuǎn)移了患者的注意力，使其想象一些積極、美好的正能量畫(huà)面，想象中的運(yùn)動(dòng)模式暫時(shí)忘卻自己身處的環(huán)境及疾病狀態(tài)，提升心理舒適度，可減輕抑郁程度。

特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象還能提升偏癱傷殘接受程度。隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，患者開(kāi)始將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到疾病之外，不再僅關(guān)注身體狀況及肢體功能，而是開(kāi)始尋找自身其他價(jià)值來(lái)彌補(bǔ)因疾病帶來(lái)的身體缺憾；由最初過(guò)度關(guān)注自己外形轉(zhuǎn)變?yōu)樗伎既绾卧诂F(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，因此擴(kuò)大維度、轉(zhuǎn)變維度得分上升?；颊咴谠浩陂g通過(guò)醫(yī)護(hù)人員、病友及社交網(wǎng)絡(luò)等途徑對(duì)疾病有了更深刻的了解，降低了不確定感，能夠接受現(xiàn)實(shí)，因此從屬維度得分也有較大提升。有學(xué)者表明，病程1～3個(gè)月患者的傷殘接受度水平最低，傷殘者至少需要3個(gè)月才可完全接受自己患病的事實(shí)[20]，本研究中患者病程均處于2個(gè)月左右，此時(shí)患者還無(wú)法完全接納功能殘疾的自己，因此兩組患者干預(yù)前后的包容維度得分變化不大。特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象在實(shí)施過(guò)程中形成了一幅“運(yùn)動(dòng)流程圖”，在想象的過(guò)程中不斷對(duì)損傷部位的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行刺激，正面效應(yīng)增強(qiáng)了患肢恢復(fù)及重樹(shù)自我的信心，使得患者能夠更好地審視自己，因此在干預(yù)后患者傷殘接受度總分有所改善。

綜上，特征性引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練簡(jiǎn)單易行、無(wú)副作用，可緩解患者負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者傷殘接受度及康復(fù)信心，可臨床推廣應(yīng)用。