王賀

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外五病區(qū) 河南鄭州 450008

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，我國是胃癌高發(fā)地區(qū)，根治手術(shù)是目前治療胃癌首選的治療方式[1]。胃癌是慢性消耗性疾病，患者患病后會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，加之術(shù)后胃腸功能受損，導(dǎo)致其飲食受限，影響營養(yǎng)攝取，增加患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險[2]；營養(yǎng)不良不僅影響患者術(shù)后切口愈合，增加術(shù)后感染風(fēng)險，而且延長患者康復(fù)時間，增加術(shù)后死亡風(fēng)險[3]。圍手術(shù)期間給予胃癌患者針對性營養(yǎng)干預(yù)將有助于改善患者營養(yǎng)狀況，促進術(shù)后康復(fù)。專病一體化飲食指導(dǎo)是根據(jù)患者不同階段的飲食需求給予針對性飲食指導(dǎo)，從而最大限度滿足其營養(yǎng)需求以促進術(shù)后康復(fù)的一種干預(yù)措施[4-5]。因此，本研究將探討一體化飲食指導(dǎo)對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響，旨在為胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 2018年9月～2019年7月選取本院腫瘤科收治的胃癌根治手術(shù)患者140例，納入標準：胃鏡取活檢后經(jīng)病理組織學(xué)確診；符合胃癌根治手術(shù)臨床指征；無心臟、肝臟、腎臟等功能異常；患者簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標準：預(yù)計生存時間<6個月；癌細胞發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或有對鄰近器官侵犯征象；合并其他慢性營養(yǎng)消耗疾病，如慢性腸炎疾病、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病或肺結(jié)核等疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組、對照組，各70例。觀察組男36例，女34例；年齡28～72歲，平均(48.9±2.1)歲；臨床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期32例；腫瘤位置：胃底28例，胃體部20例，胃竇及幽門部22例；根治手術(shù)類型：全胃切除術(shù)25例，近端胃大部分切除術(shù)25例，遠端胃大部分切除術(shù)20例；對照組男38例，女32例；年齡29～72歲，平均(48.8±2.5)歲；臨床分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期33例；腫瘤位置：胃底32例，胃體部18例，胃竇及幽門部20例；根治手術(shù)類型：全胃切除術(shù)28例，近端胃大部分切除術(shù)24例，遠端胃大部分切除術(shù)18例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料(n=70)

1.2方法 對照組圍手術(shù)期行常規(guī)飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者術(shù)前12h禁食，術(shù)前6h禁飲，術(shù)后行全靜脈營養(yǎng)。待患者肛門排氣后，進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少食多餐，逐漸過渡至普食。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施專病一體化飲食指導(dǎo)，具體措施如下。

1.2.1成立一體化飲食指導(dǎo)小組 小組成員包括腫瘤科主治醫(yī)師2名，護士長1名，?？谱o士2名，營養(yǎng)師2名。主治醫(yī)師負責(zé)組織小組進行系統(tǒng)化營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)，?？谱o士負責(zé)對患者進行飲食指導(dǎo)及宣教。

1.2.2一體化飲食指導(dǎo)內(nèi)容 一體化飲食指導(dǎo)分為3個階段。

1.2.2.1術(shù)前飲食指導(dǎo) 患者入院時由一體化飲食指導(dǎo)小組應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評估表對患者營養(yǎng)狀況進行評估，并指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12h；禁食結(jié)束后指導(dǎo)患者清晨空腹抽取靜脈血，測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(HLB)、總蛋白(TP)水平。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個體化飲食方案，加強飲食營養(yǎng)健康宣教，使其認識導(dǎo)致營養(yǎng)不良的危害及對預(yù)后的影響，提高患者飲食配合度。

1.2.2.2術(shù)后飲食指導(dǎo) 對于NRS2002評分<3分(營養(yǎng)低風(fēng)險)患者行腸外營養(yǎng)支持+飲食指導(dǎo)+營養(yǎng)教育。腸外營養(yǎng)支持方案為脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，每天靜脈輸注量為3000mL，待患者恢復(fù)經(jīng)口飲食后由營養(yǎng)師為其搭配每日飲食，機體能量需要量為20～30kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪占非蛋白50%；同時為患者制定《胃癌圍手術(shù)期飲食指南》，詳細講解日常各種食物所包含的能量、蛋白質(zhì)及脂肪水平，患者可根據(jù)自身飲食習(xí)慣及所需營養(yǎng)合理搭配一日三餐。對于NRS2002評分≥3分(營養(yǎng)高風(fēng)險)患者行腸內(nèi)營養(yǎng)+飲食指導(dǎo)+營養(yǎng)指導(dǎo)?；颊咝g(shù)后無腹脹后即對其實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液為百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(國藥準字H20010285；無錫紐迪希亞制藥有限公司)，輸注速度為100～125mL/h，初始劑量為1000Kcal(2瓶)，2～3d后逐漸增加至4000Kcal(8瓶)，繼續(xù)輸注3d，3d后改為經(jīng)口飲食。經(jīng)口飲食方案及營養(yǎng)指導(dǎo)方案與NRS2002評分<3分患者相同。

1.2.2.3出院后飲食指導(dǎo) 患者出院時為其建立胃癌營養(yǎng)指導(dǎo)微信群，飲食指導(dǎo)小組每日通過微信群為患者推送胃癌手術(shù)患者飲食營養(yǎng)相關(guān)知識，并通過微信群提醒患者定期回院進行營養(yǎng)評估及篩查，鼓勵營養(yǎng)狀況良好的患者分享居家飲食方案。

1.3觀察指標

1.3.1營養(yǎng)狀況 分別于干預(yù)前、出院后1個月門診隨訪時應(yīng)用全自動生化分析儀測定兩組Hb、HLB、TP水平。

1.3.2預(yù)后情況 記錄兩組患者住院期間肛門排氣恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、飲食恢復(fù)時間、下床活動時間及平均住院時間。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前兩組Hb、HLB、TP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后Hb、HLB、TP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.2兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組肛門排氣恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、飲食恢復(fù)時間、下床活動時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

目前治療胃癌的主要方案是根治手術(shù)，但麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷均會破壞患者正常消化道功能，引起胃腸功能紊亂，加之胃癌屬于慢性消耗性疾病，患者術(shù)前常合并營養(yǎng)不良等疾病[6]；且患者術(shù)前需要禁飲食，導(dǎo)致術(shù)后胃腸恢復(fù)慢，影響術(shù)后營養(yǎng)吸收，從而增加患者圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險[7]。營養(yǎng)不良會影響患者術(shù)后吻合口愈合，不利于術(shù)后康復(fù)，降低其術(shù)后生活質(zhì)量。專病一體化飲食指導(dǎo)通過對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，并根據(jù)評估結(jié)果結(jié)合患者所處圍手術(shù)期的不同階段對其實施針對性飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)，從而改善患者營養(yǎng)狀況[8]。

本研究對胃癌根治手術(shù)患者圍手術(shù)期實施專病一體化飲食指導(dǎo)，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后Hb、HLB、TP顯著高于對照組(P<0.05)，提示專病一體化飲食指導(dǎo)能有效改善胃癌根治手術(shù)后患者營養(yǎng)狀況。一體化飲食指導(dǎo)小組在患者入院時對其營養(yǎng)狀況進行評估篩選出營養(yǎng)高風(fēng)險人群，并根據(jù)此類患者營養(yǎng)狀況為其制定術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)+飲食指導(dǎo)+營養(yǎng)指導(dǎo)的干預(yù)方案，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能維持患者腸道黏膜完整性及功能，而且能快速恢復(fù)患者生物、化學(xué)、免疫屏障功能，且腸內(nèi)營養(yǎng)主要通過靜脈吸收傳輸至肝臟內(nèi)部，可促進蛋白質(zhì)合成及代謝，從而改善機體營養(yǎng)狀況[9-11]?；颊呋謴?fù)正常飲食后，營養(yǎng)師根據(jù)其不同營養(yǎng)情況制定每日機體所需能量、蛋白質(zhì)及脂肪的量，合理搭配飲食，從而滿足機體營養(yǎng)需求，降低患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生[12]。

有研究指出[13]早期營養(yǎng)支持能有效糾正胃腸手術(shù)患者創(chuàng)傷、維護腸道黏膜屏障完整性、提高機體免疫功能并調(diào)節(jié)機體代謝、減少胃腸黏膜損傷，有利于胃腸手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門排氣恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、飲食恢復(fù)時間、下床活動時間及平均住院時間短于對照組(P<0.05)，表明專病一體化飲食指導(dǎo)可促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。專病一體化飲食指導(dǎo)針對不同營養(yǎng)狀況的患者給予針對性指導(dǎo)，可改善其營養(yǎng)狀況，提高機體免疫功能，有效糾正了手術(shù)對胃腸等器官造成的損傷，從而改善機體胃腸功能[14-15]。

綜上所述，一體化飲食指導(dǎo)能有效改善胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，促進患者術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。