李利軍 馬宏宇 王磊 羅建平 劉安恒 褚亮

北京京煤集團總醫(yī)院 北京 102300

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是當下臨床治療冠心病的常用手段。冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesions,CBL)是指冠狀動脈主支血管(MV，Main Vessel)和分支血管(SB，Side Branch)狹窄，形成倒“Y”型并且血管直接狹窄超過50%的病變[1]。由于冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，血流在分叉處容易出現(xiàn)漩渦，從而形成冠狀動脈粥樣硬化斑塊。臨床上需要介入治療的CBL約占所有PCI治療的15% ～ 20%[2]。由于其生理解剖和血流動力學(xué)的特殊性，CBL在介入過程中可能出現(xiàn)斑塊移位，即“鏟雪”效應(yīng)，易引起側(cè)支狹窄。臨床上支架內(nèi)血栓形成、再狹窄和側(cè)支狹窄的發(fā)生率仍然很高。從以往的臨床試驗分析，清晰顯示CBL解剖形態(tài)特征是制定技術(shù)策略和介入治療成功的關(guān)鍵因素[3]。目前，冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是評價冠狀動脈疾病嚴重程度和指導(dǎo)PCI的常規(guī)影像學(xué)技術(shù)，但因其為二維平面圖像,很難完全評估分叉病變狹窄；同時由于分支血管的重疊和成角因素，CAG不能清楚的顯示分支血管開口及被金屬支架梁阻擋的位置。血管內(nèi)超聲(IVUS)能精準測量出血管內(nèi)支架擴張程度，被公認為判斷支架擴張的金標準[4]；但不能用于嚴重狹窄病變(如支架覆蓋的分支)，不能實時評估病變，且并非所有醫(yī)療中心都具備實施的條件。

支架實時精顯技術(shù)(Clear stent live，CSL)是一種提高支架可視化水平的新技術(shù)。該技術(shù)采用X線透視動態(tài)校正技術(shù)，可提高支架植入的可視性，有助于評估支架擴張和貼壁的情況。與IVUS相比，具有簡單、快速、安全、經(jīng)濟的特點。有研究表明CSL能提高支架的可視性，在引導(dǎo)支架定位和支架后擴張方面與IVUS高度一致[5]。理論上,CSL能規(guī)避CAG二維成像不足，為臨床醫(yī)生提供更可靠的實時血管解剖學(xué)情況和信息，進而擬定更適宜的治療方案,指導(dǎo)主支冠狀動脈支架定位和擴張,并能指導(dǎo)側(cè)支引導(dǎo)導(dǎo)絲重新進入,以提高手術(shù)成功率及分叉病變介入預(yù)后。本研究旨在探討該技術(shù)在指導(dǎo)及優(yōu)化CBL介入治療中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年1月～7月我院CAG診斷為冠心病并證實為真性分叉病變的患者42例，男30例，女12例，均選用單支支架術(shù)，藥物洗脫支架(DES)只放置在病變主干，分支不考慮支架放置，側(cè)支建議單純球囊擴張。收集并比較兩組患者的基本臨床資料及PCI相關(guān)資料。

1.1.1入選標準 ①年齡在18～80歲;②無癥狀心肌缺血證據(jù);③冠狀動脈造影證實冠狀動脈分叉狹窄，病灶位于前降支/對角支、回旋支/鈍邊緣支、后降支/后側(cè)支;分叉病變按Median分型為真分叉病變(1.1.1,0.1.1,1.0.1);④主支血管符合支架置入術(shù)的適應(yīng)證，對于分支，不考慮雙支支架置入術(shù)，單純球囊擴張;⑤主支參考血管直徑2.5～4.0mm，側(cè)支參考血管直徑>1.25 mm;⑥擴張后側(cè)支殘余狹窄<50%;⑦受試者愿意遵守所有方案要求的隨訪評估。

1.1.2排除標準 ①急性心肌梗死行急診手術(shù);②靶血管曾行PCI治療;③冠狀動脈左主干病變;④既往有冠狀動脈搭橋術(shù)或搭橋血管疾病;⑤嚴重鈣化病變;⑦造影劑過敏、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、活動性出血傾向、不能抗血小板及PCI期間嚴重并發(fā)癥可導(dǎo)致死亡、損傷或侵入性治療。采用定量冠狀動脈造影(Quantitative Coronary Angiography，QCA)對分支靶血管進行比較并統(tǒng)計分析，比較兩組隨訪時狹窄程度與術(shù)后即刻資料。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用右側(cè)橈動脈通路，多體位進行CAG。根據(jù)MV及SB血管選擇合適大小的預(yù)擴張球囊(預(yù)擴張球囊直徑與參考腔直徑1:1)。如果側(cè)支血管出現(xiàn)血管撕裂或C型以上夾層，應(yīng)植入支架，成為脫落病例。CSL組 以CSL引導(dǎo)支架及球囊定位，評估支架擴張情況，引導(dǎo)指引導(dǎo)絲重新進入。CAG組在CAG指導(dǎo)下植入支架。為確保后續(xù)成功交換導(dǎo)絲通過網(wǎng)狀支架,可以根據(jù)患者自身條件和術(shù)者經(jīng)驗采取側(cè)支保護技術(shù),如簡易式的引導(dǎo)導(dǎo)絲維護、邊支留置球囊或側(cè)支主動球囊維護等。規(guī)范的置入支架以后，交換導(dǎo)絲并穿過支架的網(wǎng)眼。用球囊充分擴張主支支架網(wǎng)眼，后沿分支導(dǎo)絲送入合適規(guī)格的普通球囊擴張10s。如果有必要主支和邊支球囊可行對吻擴張,優(yōu)化殘余狹窄和支架的變形。CSL組以CSL、CAG組以CAG評估支架擴張情況。在擴張滿意后，取出球囊觀察患者情況。

詳細記錄PCI手術(shù)治療階段的參數(shù)、病變處、分叉病變種類、MV、SB各自的參照直徑值及狹窄嚴重程度、MV/SB角度、術(shù)后SB狹窄情況等信息，定期隨訪觀察。本課題研究的主要終點有心源性死亡或心梗，次要終點有靶病變血運重建(TLR)、支架血栓形成或主要不良心血管事件(MACEs)。心肌梗死定義為肌酸激酶MB (CK-MB)水平上升并至少超出參考值上限的兩倍，且伴有>30min的持續(xù)胸痛癥狀或者出現(xiàn)新的心電圖異常變化；TLR定義為支架段或支架邊界5mm中二次狹窄，有再行PCI或冠狀動脈搭橋術(shù)的必要。

所有影像學(xué)數(shù)據(jù)進行離線分析。以PCI術(shù)前血管造影圖像顯示狹窄程度最嚴重的投影角度進行分析，PCI術(shù)后即刻和PCI術(shù)前以相同投影角度進行QCA[6]。分析節(jié)段包括靶病變區(qū)、支架節(jié)段5 mm以內(nèi)的近端和遠端節(jié)段。QCA分析包括最小管腔直徑、狹窄率、病變長度、支架植入部位最小管腔直徑及術(shù)后即刻獲得的管腔直徑。以上所有數(shù)據(jù)均經(jīng)QCA確定兩次，最終取平均值作為結(jié)果。

2 結(jié)果

本研究共納入42例患者。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥史、血肌酐水平、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、狹窄發(fā)生位置、分叉病變種類等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、2。兩組患者術(shù)前MV直徑、MV狹窄程度、病變長度、SB直徑、SB狹窄程度、MV/SB夾角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后即刻支架最小直徑及術(shù)后即刻MV內(nèi)管腔直徑比較，CSL組支架擴張能力優(yōu)于CAG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。術(shù)后隨訪MACEs比較，CSL組邊支狹窄率顯著低于CAG組(19.11±3.25)% /(29.11±4.15)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3;CSL組心肌梗死和支架血栓發(fā)生率顯著低于CAG組 (4.8% ：19%、4.8% ：19%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間心源性死亡及TLR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者基線資料比較(n=21)

表2 兩組患者PCI基本病變數(shù)據(jù)(例)

表3 兩組患者靶病變血管造影結(jié)果分析

組別n術(shù)后MV最小支架直徑 (mm)SB最小管腔直徑 (mm)MV術(shù)后即刻管腔獲得直徑(mm)SB術(shù)后即刻管腔獲得直徑(mm)支架膨脹指數(shù) (%)術(shù)后復(fù)查MV直徑狹窄率(%)SB直徑狹窄率(%)CSL組213.92±0.391.78±0.121.58±0.221.01±0.1587.34±2.12 8.62±2.8919.11±3.25CAG組213.15±0.361.84±0.090.81±0.181.03±0.1485.29±2.328.38±3.4229.11±4.15P值0.030.410.020.420.030.430.04t/χ2值5.22-0.866.84-1.022.640.85-2.76

表4 兩組患者術(shù)后隨訪MACEs比較[(例)，%]

3 討論

目前，由于CBL介入治療中側(cè)支再狹窄發(fā)生率高，一直被認為是冠狀動脈介入領(lǐng)域的難點之一[7]。臨床治療CBL的主要方法：①單支架技術(shù)：DES僅植入主支血管，使用導(dǎo)絲或球囊保護邊支血管。當斑塊位移導(dǎo)致明顯的邊支受累,甚至導(dǎo)致邊支血流TIMI 2級及以下時,邊支行支架植入治療,并行MV支架近端POT優(yōu)化技術(shù)。②另一種是雙支架技術(shù)，即DES分別置入主支和邊支血管。根據(jù)支架植入的方式不同分為:裙帶支架、擠壓支架、T形支架、V形支架、同步親吻支架等[8]。上述治療策略對支架的擴張和貼壁均有很高的要求，這對冠脈介入治療后的短期和長期預(yù)后非常重要；因此，影像學(xué)技術(shù)在分叉病變中的作用非常重要[9]。支架增強成像技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新型介入成像技術(shù)?；谄涮厥獾某上裨?，可以清晰地展現(xiàn)支架的輪廓以及支架與周圍組織的關(guān)系。有研究表明CSL的支架定位及擴張明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CAG[10]。

本次研究對比 CSL和CAG在指導(dǎo)分叉病變介入治療中的作用。結(jié)果表明CSL技術(shù)可為指導(dǎo)最佳支架定位、導(dǎo)絲再進入、球囊擴張、球囊對吻提供重要信息，無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。一般情況下，CSL技術(shù)彌補了CAG不能充分顯示邊支血管開口處的支架變形和支架擴張的不足，在大多數(shù)患者中的可見性非常理想。本實驗研究表明，支架增強成像技術(shù)作為一種方便快捷的成像方法，在介入治療分叉病變的各個方面都能發(fā)揮重要作用。

QCA結(jié)果也顯示CSL組近端及分支血管最小管腔直徑明顯優(yōu)于CAG組，遠端主血管最小管腔直徑也表現(xiàn)出優(yōu)勢。CSL組與CAG組相比，使主支架置入更準確、擴展更充分、貼壁更好。

最新研究表明，單支架技術(shù)的臨床長期預(yù)后與雙支架技術(shù)相近。最新指南指出，介入治療分叉病變首選簡單策略，邊支保護，盡量不采用雙支支架置入術(shù)，邊支嚴重受累時需采用雙支架置入術(shù)[9]。本次研究42例患者均采取必要性支架植入策略，手術(shù)獲得成功，提示單支架置入術(shù)及邊支球囊擴張是一種簡單、可行的CBI介入治療技術(shù)。

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，與CAG相比，CSL引導(dǎo)DES植入真分叉病變可降低邊支再狹窄率，顯著降低支架血栓形成和心肌梗死發(fā)生率，但并不降低TLR的發(fā)生率,而一項薈萃分析也顯示IVUS 指導(dǎo)支架植入可以降低靶血管重建率，并不降低 TLR 發(fā)生率，與本實驗結(jié)果一致[11]。

綜上所述，在CBL介入治療中應(yīng)用CSL為手術(shù)提供實時信息，從而精準指導(dǎo)支架定位、導(dǎo)絲重新植入、球囊擴張、球囊吻合術(shù)，使主支支架定位更準確，擴張更充分，支架貼壁更良好，術(shù)后10個月分支再狹窄的發(fā)生率明顯降低。從介入成像的角度，優(yōu)化了CBL的治療，改善了患者的預(yù)后，為CBL的治療提供了新的思路和方法。

本研究的局限性在于試驗樣本量小，相關(guān)數(shù)據(jù)的比較不排除研究結(jié)果與事實存在一定偏差的可能性;邊支斑塊移位引起的狹窄不能在短時間內(nèi)反應(yīng)出來，需10個月以上更長時間隨訪;此外，本試驗是單中心試驗，需要多中心合作觀察以評價試驗的安全性和有效性。