廖志月 趙紅 趙麗娜 龍嘯

華北理工大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科 河北唐山 063000

急性經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)(PCI)在我國病例數(shù)目不斷增加，但頸動脈狹窄伴冠狀動脈狹窄患者PCI術(shù)腦梗死風險無臨床病例對照研究。我院收治1例急性心肌梗死伴左側(cè)頸動脈重度狹窄患者，犯罪血管前降支植入支架1周后擇期開通右冠狀動脈閉塞病變。術(shù)后患者表情淡漠，48h后出現(xiàn)失語、右側(cè)肢體活動障礙、吞咽困難，遺留腦梗死后遺癥，功能障礙。報告如下。

1 病歷報告

患者，男，55歲，活動后心前區(qū)不適3d加重1d于2019年11月9日以“1.急性前壁、下壁ST段抬高型心梗， 2.冠心病， 3.泵功能I級(Killip分級)，4.原發(fā)性高血壓3級 很高危?！比朐?，查體：T：36.4℃，P：74次/min，R：20次/min，BP：169/104mmHg；患者神智清楚，雙肺呼吸音粗、未聞及干濕性啰音。心率74次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音。腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。入院心電圖檢查：竇性心律，V1-V4，Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)病理性Q波，V1-V5導聯(lián)ST段抬高0.05～0.1mv，T波倒置；Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)ST段抬高0.05mv。心肌酶：cTn：10.522ng/mL，MYO：238.3ng/mL，CKMB：33.13ng/mL。肝功能：ALT：58/U，AST：86U/L，其余無異常。腎功能、凝血系列、血常規(guī)、甲狀腺功能未見異常。床旁X線胸片提示雙肺少許滲出性病變。入院后心臟超聲提示左室節(jié)段性室壁運動異常，LVDd：49.2mm，LVSd：12.2mm，EF值53%。頸動脈超聲提示：①雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴多發(fā)斑塊形成， ②左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔重度(70%～99%)狹窄。入院后給予阿司匹林0.1g，1次/d，替格瑞洛90mg，2次/d，阿托伐他汀20mg，每晚口服，依那普利10mg，2次/d，美托洛爾12.5mg，2次/d，單硝酸異山梨酯40mg靜脈泵入，抗凝治療給予低分子肝素5000皮下注射，考慮患者急性心肌梗死第三天，給予擇期梗死相關(guān)冠狀動脈介入治療。2019年11月12日心肌酶回落行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：冠狀動脈三支病變+左主干病變累及左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈病變。左主干遠段50%狹窄，前降支中段完全閉塞，TIMI血流0級；回旋支近段60%狹窄，OM2開口70%狹窄，TIMI血流3級。見圖1。

圖1 左冠狀動脈造影：左主干遠段50%狹窄，前降支

右冠狀動脈近段至遠段彌漫性70%～90%狹窄，遠段完全閉塞，TIMI血流0級，LCA向RCA發(fā)出2級側(cè)支循環(huán)，考慮前降支為本次罪犯血管，植入BuMA2.5×15mm，BuMA2.5×35mm支架，見圖2。

圖2 右冠狀動脈造影彌漫性70%～90%狹窄，

擇期干預右冠狀動脈，手術(shù)共持續(xù)1h,術(shù)后患者恢復良好。術(shù)后告知患者冠狀動脈血管及頸部血管病變較重，需要二次冠脈介入治療，患者獲知病情較重，需要二次手術(shù)，擔心病情及費用，情緒低落、焦慮，給予心理安慰。2019年11月19日右冠狀動脈造影見圖3。

圖3 右冠狀動脈支架植入術(shù)前造影

二次PCI手術(shù)穿刺右股動脈及右橈動脈行逆行造影并開通對右冠狀動脈閉塞病變行介入治療，送7FAL1.0指引導管至右冠狀動脈開口，送6FEBU3.75指引導管至左冠狀動脈開口，送SION導絲到達前降支遠端，在微導管支撐下采用SION BLUE，PILOT150不能通過病變，應用FieiderXTR導絲通過閉塞病變至遠端，復查造影冠狀動脈彌漫性80%～90%狹窄，送BuMA2.5×35mm，BuMA2.75×35mm，BuMA3.0×15mm三枚支架至右冠狀動脈病變處，術(shù)中無及并發(fā)癥，手術(shù)共持續(xù)2h，術(shù)后造影見圖4。

圖4 右冠狀動脈支架術(shù)后復查造影

術(shù)后復查心電圖：竇性心律，V1-V4，Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)病理性Q波，V1-V5導聯(lián)ST段抬高0.05～0.1mv，T波倒置。Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)ST段抬高0.05～0.1mv。術(shù)后T：36.3℃，P：72次/min，R：21次/min，BP：141/92mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心率72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音，腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。給予阿司匹林0.1g，1次/d，替格瑞洛90mg，2次/d，依那普利5mg，2次/d，美托洛爾25mg，2次/d，瑞舒伐他汀10mg 每晚口服。術(shù)后返回病房患者出現(xiàn)表情淡漠、哭泣、寡言，考慮患者性格內(nèi)向，對病情有焦慮情緒，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，給予密切觀察。術(shù)后24h后患者出現(xiàn)走路不穩(wěn)，周身乏力，感覺性失語，右手握力差，右下肢疼痛刺激無回應，右上肢肌力3級，肌張力低，右上下肢腱反射(+)，右側(cè)巴氏征(+)；左側(cè)肢體活動可，肌力檢查欠配合，能抵抗阻力，肌張力、腱反射正常，左下肢病理征未引出，感覺不能查。心率72次/min，BP：114/84mmHg，考慮急性腦梗死，查顱腦CT提示左側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗死，部分病灶已軟化。加用20%甘露醇125mL靜滴，1次/d，丁苯酞氯化鈉注射液25mg靜滴，2次/d，治療2d后病情未緩解，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科后予以抗凝、抗血小板，穩(wěn)定斑塊，促進側(cè)支循環(huán)建立，營養(yǎng)神經(jīng)，脫水降顱壓治療。治療20余天，意識清楚，仍不語，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動自如，無凝視，右側(cè)肢體有自主活動，不能抬離床面，疼痛刺激可見回縮，余查體不配合。 于2019年12月8日出院?；颊叱鲈汉笪从谡?guī)醫(yī)院行進一步治療，言語不利、右側(cè)肢體活動逐漸好轉(zhuǎn)，2021年12月電話隨訪時可正常對話，但言語過少；遺留右側(cè)肢體活動不利，主要表現(xiàn)為右上肢抓取重物費力，右下肢快走時可有摔倒。2021年患者于當?shù)蒯t(yī)院復查顱腦CT提示左側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗死，為陳舊性病變，無新發(fā)病灶?；颊呔芙^進一步查冠狀動脈與頸部血管造影明確大血管情況。

2 討論

瑞典2013年的一項研究表明，急性心肌梗死患者PCI治療后的中風發(fā)生率約為0.1 %～ 0.4%[1]，目前認為，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后腦卒中發(fā)生的危險時期在2周以內(nèi)。作為冠狀動脈介入治療中一種高致死性和高致殘性的并發(fā)癥，有研究認為與以下因素有關(guān)：①冠狀動脈病變解剖復雜。由于其自身存在高危性，行介入治療后腦梗死的發(fā)生率會更高[2]，本病例首次冠狀動脈造影提示存在三支病變且狹窄程度重，合并高血壓，考慮為高危復雜病變，其術(shù)后腦梗死的風險高于普通患者。②術(shù)中沖擊。PCI術(shù)中球囊擴張及支架置入等因素可導致血栓碎片隨血液沿血管流向遠端，重復機械性擴張亦會導致血管內(nèi)膜破壞，產(chǎn)生血栓[3-5]。本病例病變累及三支血管2周內(nèi)行2次PCI術(shù)，植入多枚支架，手術(shù)過程中血栓在操作中進入冠狀動脈，血管內(nèi)膜破壞造成急性血栓形成可引起急性腦梗[6]。③頸動脈斑塊破裂。冠狀動脈粥樣硬化和頸動脈粥樣硬化有相同的致病因素， Steinvil等[7]對1405例冠心病患者進行檢查后發(fā)現(xiàn)，頸動脈重度狹窄者12.8%；且冠狀動脈狹窄程度與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)，尤其是頸動脈斑塊不穩(wěn)定患者[8]，術(shù)前若未進行足夠的調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，則會導致頸動脈斑塊破裂[9]，血小板聚集形成血栓，局部血管狹窄和遠端腦血流量下降，患者左側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄，且入院后口服阿托伐他汀時間為10d，在頸動脈斑塊可能不穩(wěn)定的情況下短時間內(nèi)進行二次PCI術(shù),且入院后左側(cè)臥位時間長，壓迫左側(cè)頸動脈導致腦灌注減少，腦動脈血流減慢，局部腦血栓形成等多重因素造成腦梗。④血壓不穩(wěn)定導致腦組織灌注不足[10]，當患者術(shù)中及術(shù)后血壓下降至70～80mmHg， 8%～20%將出現(xiàn)腦血管低灌注，在原有動脈硬化的基礎(chǔ)上易誘發(fā)血栓形成[11]。據(jù)報道，頸動脈重度狹窄的患者可能有腦動脈粥樣硬化，需要通過側(cè)支循環(huán)和血壓升高來補償。PCI術(shù)中低血壓、血流速度慢、血液黏度高等因素均可導致腦低灌注，從而形成血栓[12]。

重度頸動脈狹窄合并復雜冠狀動脈病變患者首選治療方法為PCI，由于介入治療的創(chuàng)傷以及心血管疾病的嚴重程度，決定了手術(shù)并發(fā)癥存在的必然性，規(guī)范的介入操作是預防腦梗死并發(fā)癥的關(guān)鍵。腦卒中患者常存在心理功能障礙[13]，包括認知、語言、情緒、社交等，有研究指出PCI術(shù)后患者普遍存在焦慮和抑郁[14]，影響急性心梗的發(fā)生發(fā)展與預后。本病例入院后存在情緒低落，短期內(nèi)接受二次PCI治療對其心理亦會造成巨大壓力，及時對患者進行心理疏導有利于患者預后。腦血管狹窄患者不提倡過度控制血壓在正常范圍內(nèi)；Charlson等[15]的研究分析結(jié)果表明，術(shù)中血壓評估應該與圍手術(shù)期血壓密切相關(guān)，頸動脈重度狹窄患者術(shù)前已經(jīng)處于腦缺血狀態(tài)[16]，血壓過低更易引起缺血性腦卒中，術(shù)中血壓波動不應超過圍手術(shù)期水平的20%，過多改變會導致圍手術(shù)期并發(fā)癥。將術(shù)中和早期術(shù)后血壓與圍手術(shù)期水平相關(guān)聯(lián)，可以減少圍手術(shù)期卒中和死亡的風險。頸動脈狹窄斑塊不穩(wěn)定患者，預防性頸動脈剝脫術(shù)可對40%～50%的圍手術(shù)期卒中起到預防作用[17]，超聲及MRI檢查可以通過顯示斑塊特征如：脂質(zhì)核心、纖維、帽厚度、斑塊內(nèi)出血等評估斑塊的穩(wěn)定性[18-20]，然而在減少卒中風險的同時，又會使部分患者暴露于二次心肌梗死的風險，對于不適宜預防性手術(shù)的頸動脈狹窄患者，他汀類藥物治療可以降低心肌梗死、卒中風險和繼發(fā)性心臟病的風險。多支血管病變患者反復行PCI術(shù)是否會對預后產(chǎn)生有利影響仍存在爭議，有研究認為[21]，及時有效的處理犯罪血管，定期復查，發(fā)現(xiàn)管腔再狹窄或出現(xiàn)癥狀時，再對其進行冠狀動脈支架植入術(shù)治療，較短時間內(nèi)多次PCI術(shù)患者效果更好。因此，應全面考慮患者的病情，個體化的評估綜合情況，繼而做出診療的最佳方案。