吳娛倩，張玉梅，孟霞，范小偉，閆麗清，王靜，胥芹，楊程緣

目前國內(nèi)對(duì)卒中患者進(jìn)行上肢評(píng)估應(yīng)用最多的為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，F(xiàn)MAUE），此量表在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較廣，作為信度和效度檢驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]，每次評(píng)定耗時(shí)15 min左右，患者易于接受。但FMA-UE在評(píng)價(jià)上肢功能過程中也存在一些問題，如該量表針對(duì)上肢整體恢復(fù)進(jìn)程，對(duì)大關(guān)節(jié)評(píng)估較多，對(duì)腕及手功能評(píng)估較少，每項(xiàng)評(píng)分都分為3級(jí)（0、1、2分）[3]，分級(jí)比較粗糙，不能在評(píng)價(jià)中敏感地體現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)功能的微小變化。Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試（Wolf motor function test，WMFT）量表是國際上廣泛應(yīng)用于評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能的量表[4]，其原始版本是Wolf等[5]為研究強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)卒中和腦外傷患者的功能恢復(fù)而制定的，通過對(duì)單關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和功能性活動(dòng)計(jì)時(shí)以及對(duì)運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的評(píng)估，可定量評(píng)定卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)輕度卒中患者較敏感[6]。因此，在卒中手功能障礙康復(fù)評(píng)估與治療中引入Wolf運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方法可彌補(bǔ)FMA-UE在評(píng)價(jià)過程中出現(xiàn)微小改進(jìn)不能全面評(píng)價(jià)患者的不足[6]。但WMFT量表在卒中患者中的應(yīng)用樣本量較小，研究結(jié)果也較少[7]。因此，本課題探討WMFT量表評(píng)定卒中患者偏癱側(cè)上肢功能的效度和信度，為WMFT量表在卒中患者中的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、張家口市第一醫(yī)院、山西省汾西礦業(yè)總醫(yī)院招募符合入排標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者參加本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI確診為缺血性卒中，且病情穩(wěn)定，發(fā)病時(shí)間及有無卒中病史不限；②伴有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，單側(cè)上肢NIHSS 1～3分；③患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)西方失語成套測驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）評(píng)定有嚴(yán)重失語（得分＜93.8分）[9]、經(jīng)MoCA評(píng)定有認(rèn)知功能障礙（得分＜23分）[10]和經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)定后有精神疾患等原因?qū)е聼o法理解研究者指令（得分＞24分）[11]，無法配合研究；②存在感覺障礙或幻覺；③失用癥、失認(rèn)癥；④合并其他可能干擾運(yùn)動(dòng)功能的疾病；⑤合并嚴(yán)重心、肺疾病。此項(xiàng)研究已經(jīng)通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查（KY 2020-069-01）。

1.2 評(píng)定方法 評(píng)定工作由甲、乙、丙3位經(jīng)驗(yàn)豐富的作業(yè)治療師完成。為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，3位評(píng)定員在評(píng)定工作開始前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)FMA-UE和WMFT量表的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定方法、記分方式和評(píng)定時(shí)間記錄標(biāo)準(zhǔn)[3，12]。利用評(píng)分者一致性檢驗(yàn)WMFT量表的外部信度。在患者評(píng)定過程中進(jìn)行錄像，在首次評(píng)定1個(gè)月后，由另一位評(píng)定員（將甲評(píng)定后的視頻交給乙，乙交給丙，丙交給甲）通過觀看初次評(píng)定的錄像，進(jìn)行重新評(píng)定并記錄。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗(yàn)不同評(píng)定者對(duì)同組患者進(jìn)行評(píng)估的可重復(fù)性。3位評(píng)定員對(duì)量表有統(tǒng)一評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并能規(guī)范化評(píng)定入組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，確保數(shù)據(jù)的可靠性。

1.3 評(píng)定內(nèi)容

1.3.1 采用WMFT量表評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能WMFT量表見表1。具體等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～5分：0分，患者上肢不能產(chǎn)生任何動(dòng)作；1分，患者上肢不能參與功能性活動(dòng)，但可以做出一些嘗試性的動(dòng)作；2分，患側(cè)上肢能完成任務(wù)，但要求健側(cè)上肢給予較少的幫助，或在完成過程中需要嘗試2次以上；3分，患側(cè)上肢能完成任務(wù)，但比較慢，比較費(fèi)力；4分，患側(cè)上肢完成運(yùn)動(dòng)接近正常，但稍微有點(diǎn)慢，可能缺乏準(zhǔn)確性、協(xié)調(diào)性或流暢性；5分，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)可正常完成。WMFT量表共包括17個(gè)項(xiàng)目，除了第7項(xiàng)和第14項(xiàng)外均需計(jì)時(shí)，在評(píng)定者口語指令“開始”后計(jì)時(shí)，患者完成動(dòng)作后計(jì)時(shí)結(jié)束。

表1 Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表

1.3.2 采用FMA-UE評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能 FMA- UE見表2。FMA-UE共包括肩、肘、腕、手4個(gè)關(guān)節(jié)9部分內(nèi)容，共計(jì)33個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～2分，總分66分[13-14]。

表2 Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分

1.4 效度分析

1.4.1 校標(biāo)效度分析 將FMA-UE的評(píng)定結(jié)果作為校標(biāo)來檢驗(yàn)W MFT量表的校標(biāo)效度，即將WMFT量表的總分與FMA-UE的總分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，利用相關(guān)系數(shù)（r值）來檢驗(yàn)WMFT量表的效度。r值在0～＜0.1為不相關(guān)，0.1～＜0.3為低相關(guān)，0.3～＜0.5為中等相關(guān)，0.5～1.0為高度相關(guān)[15]。

1.4.2 結(jié)構(gòu)效度分析 將WMFA量表的第7項(xiàng)、第14項(xiàng)中記錄的質(zhì)量及其他15項(xiàng)得分、作業(yè)時(shí)間作為原始變量，用因子分析中主成分分析法提取因子變量，通過旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣分析WMFT量表各項(xiàng)目潛在的主要因子。

1.5 信度分析 利用WMFT量表中除第7項(xiàng)、第14項(xiàng)以外的其他15項(xiàng)的評(píng)分和作業(yè)時(shí)間評(píng)價(jià)量表的信度。利用Cronbach’s α系數(shù)檢測WMFT量表的內(nèi)部信度，所得數(shù)值在0～1之間，數(shù)值越高，內(nèi)部一致性越高。采用ICC評(píng)價(jià)WMFT量表的外部信度，＜0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性良好，＞0.75為一致性好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。采用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)WMFT量表的校標(biāo)效度，采用因子分析法評(píng)價(jià)WMFT量表的結(jié)構(gòu)效度；采用Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)WMFT量表的內(nèi)部信度，采用ICC評(píng)價(jià)WMFT量表的外部信度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共招募了符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者200例，其中男性152例（76.0%），女性48例（24.0%），平均年齡58.6±10.8歲，左側(cè)為患側(cè)肢體118例（59.0%），右側(cè)為患側(cè)肢體82例（41.0%）。

2.2 WMFT量表的效度檢驗(yàn) 校標(biāo)效度分析結(jié)果顯示，中位WMFT量表總分為44（25～61）分，中位FMA-UE總分為38（20～53）分，二者呈高度正相關(guān)（r=0.904，P＜0.001）。

結(jié)構(gòu)效度分析結(jié)果顯示，對(duì)WMFT量表的17個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行因子分析時(shí)，通過SPSS 26.0中因子旋轉(zhuǎn)的方法來計(jì)算原始因子的特征值，提取出2個(gè)特征值＞1的公因子，其累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到77.74%。對(duì)旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：①第1～6項(xiàng)在“因子1”上的載荷系數(shù)較高，其中第6項(xiàng)最高；②第10～14項(xiàng)在“因子2”上的載荷系數(shù)較高，其中第14項(xiàng)最高；③第12項(xiàng)載荷系數(shù)在因子1和因子2上均較高。因此，將以上肢近端功能評(píng)定為主的“因子1”定義為與“上肢近端功能”相關(guān)，包括第1～6項(xiàng)；將以手功能評(píng)定為主的“因子2”定義為與“手精細(xì)運(yùn)動(dòng)和握力”相關(guān)，包括第10～17項(xiàng)。旋轉(zhuǎn)后因子載荷模式見圖1。

圖1 Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表中17項(xiàng)評(píng)定因子特征值

從作業(yè)時(shí)間的角度對(duì)WMFT量表的15個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行因子分析，通過SPSS 26.0中的因子旋轉(zhuǎn)的方法來計(jì)算原始因子的特征值，提取出2個(gè)特征值＞1的公因子，其累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到79.22%。將第1個(gè)因子定義為與“上肢近端關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)速度”相關(guān)（包括除第7項(xiàng)外的第1～8項(xiàng)），將第2個(gè)因子定義為與“手功能精細(xì)運(yùn)動(dòng)所需時(shí)間”相關(guān)（包括除第14項(xiàng)外的第9～17項(xiàng)）。旋轉(zhuǎn)后因子載荷模式見圖2。

圖2 Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表中15項(xiàng)評(píng)定時(shí)間的因子特征值

2.3 WMFT量表的信度檢驗(yàn)

2.3.1 WMFT量表內(nèi)部一致性 利用Cronbach’s α系數(shù)檢測WMFT 量表的內(nèi)部信度，評(píng)分等級(jí)Cronbach’s α系數(shù)為0.806，時(shí)間等級(jí)Cronbach’s α系數(shù)為0.958。

2.3.2 WMFT量表外部一致性 兩名評(píng)定者在WMFT量表時(shí)間均數(shù)的ICC為0.990，95%CI集中于0.983～0.993（表3）；兩名評(píng)定者在WMFT量表等級(jí)均數(shù)的ICC為0.998，95%CI集中于0.997～0.998（表4）。

表3 評(píng)定者之間Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表各項(xiàng)時(shí)間及時(shí)間均數(shù)的重測信度

表4 評(píng)定者之間Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表各項(xiàng)等級(jí)均數(shù)的重測信度

3 討論

WMFT量表既對(duì)上肢動(dòng)作完成質(zhì)量進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，也通過動(dòng)作完成時(shí)間評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)能力，在臨床實(shí)踐中常用于卒中患者上肢損傷程度及治療的評(píng)估。國內(nèi)外已有一些在不同患者群體中WMFT量表信度和效度的研究[4，16-17]，本研究側(cè)重于探索該量表在卒中偏癱患者上肢功能評(píng)定中的信度和效度，各項(xiàng)結(jié)果均表明WMFT量表在卒中患者應(yīng)用中具有良好的信度與效度。

本研究發(fā)現(xiàn)WMFT量表總分和FMA-UE總分呈高度正相關(guān)，表明WMFT量表對(duì)卒中患者功能評(píng)定有較高準(zhǔn)確性，適合臨床應(yīng)用。在因子分析中，提取兩個(gè)主要因子成分，分別為“上肢近端功能”和“手精細(xì)運(yùn)動(dòng)與握力”。量表中大部分評(píng)定項(xiàng)目的載荷較集中，第14項(xiàng)因子明顯較高，分析原因可能是：第7項(xiàng)和第14項(xiàng)為負(fù)重/握力質(zhì)量，其余項(xiàng)目為0～5分的評(píng)分，因此第14項(xiàng)高于其他項(xiàng)目；患者雖然在卒中后恢復(fù)階段，但抓握力量較大，所以第14項(xiàng)評(píng)定的質(zhì)量較大；第7項(xiàng)因子最低，因?yàn)榈?項(xiàng)評(píng)定時(shí)須戴質(zhì)量約0.45 kg的沙袋進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者的情況依次疊加質(zhì)量。分析質(zhì)量較低的原因是：患者本身上肢力量較差；因評(píng)定細(xì)則中未限定質(zhì)量，所以治療師在評(píng)定時(shí)沒有準(zhǔn)備充足的沙袋。從評(píng)定時(shí)間的角度進(jìn)行因子分析：同樣提取2個(gè)主要因子成分，分別是“上肢近端關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)速度”（包括除第7項(xiàng)外的第1～8項(xiàng)）和“手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)所需時(shí)間”（包括除第14項(xiàng)外的第9～17項(xiàng)）。對(duì)于手指無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，評(píng)定手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)所需時(shí)間將直接影響最后得分和平均時(shí)間，而手功能相對(duì)較好的患者，在完成15項(xiàng)計(jì)時(shí)評(píng)定中的前8項(xiàng)所用時(shí)間會(huì)更少。研究可以看出時(shí)間呈兩個(gè)部分集中分布，表明數(shù)值大小在不同維度中影響因素不同，研究者將WMFT量表從運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性、平滑度和運(yùn)動(dòng)速度3個(gè)角度提取，其中運(yùn)動(dòng)速度取最大速度和平均速度進(jìn)行分析，但因最大速度和平均速度不屬于單一維度，因此還需要進(jìn)一步的研究[7]。

選擇量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，如測量結(jié)果具有穩(wěn)定性和可靠性，即說明量表的信度較高。本研究發(fā)現(xiàn)WMFT量表的內(nèi)部信度較高：在作業(yè)時(shí)間上的Cronbach’s α系數(shù)為0.958，即某一項(xiàng)功能評(píng)定用時(shí)短，其他評(píng)定量表的用時(shí)也短；在等級(jí)評(píng)定上的Cronbach’s α系數(shù)為0.806，即某一項(xiàng)功能評(píng)定的評(píng)分高，其他功能評(píng)定的評(píng)分也高。在評(píng)價(jià)WMFT量表的外部信度時(shí)，ICC的時(shí)間和等級(jí)系數(shù)分別為0.990和0.998，且95%CI均比較集中，沒有觀察到顯著的“地板效應(yīng)”和“天花板效應(yīng)”，因此WMFT量表也具有良好的外部信度。

綜上所述，WMFT量表在對(duì)卒中患者偏癱側(cè)上肢功能進(jìn)行評(píng)定時(shí)具有較高的信度和效度，通過因子分析可將評(píng)定項(xiàng)目分為3組。多項(xiàng)研究均采用WMFT量表進(jìn)行功能評(píng)價(jià)[18-21]，不但適用于不同康復(fù)時(shí)期的卒中患者[18，22-24]，而且在臨床中廣泛應(yīng)用[25-27]。此外，WMFT量表的評(píng)定項(xiàng)目過多，關(guān)于刪除部分評(píng)定項(xiàng)目后能否保持WMFT量表較高的效度和信度有待進(jìn)一步研究。

【點(diǎn)睛】本研究表明Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表對(duì)卒中患者上肢及手功能評(píng)定具有良好的效度和信度，可廣泛應(yīng)用于臨床工作。