朱伯達(dá) 趙帥 汪欽 王偉 郭夢珂 楊茂森 沙治霖 申安心 徐綏寧 陳根銳譚志軍 文亮 楊麗 高好考 廉坤 李成祥

超過20%的冠狀動脈疾病患者有慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變，這是外科轉(zhuǎn)診的常見原因，并且在缺血性心臟病患者中很常見［1］。目前大量的觀察性和隨機對照試驗數(shù)據(jù)表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者心絞痛、健康狀況、心功能都有所改善，而且這些病變的血運重建顯著降低了患者的死亡率［2-9］。左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）是冠心病患者PCI術(shù)后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular even ts， MACE）是否發(fā)生的最強預(yù)測因子之一，LVEF越低，患者術(shù)后MACE發(fā)生率越高［10-11］。此外，既往報道有冠狀動脈CTO病變的患者的左心室功能更差，死亡率更高［7］。Tajstra等［1］研究表明，在缺血性心力衰竭患者中（LVEF≤35%），有CTO病變的患者遠(yuǎn)期預(yù)后更差，其提示CTO病變再通可能是治療的重要策略。目前只有部分研究提出PCI對CTO病變患者的中期預(yù)后具有重要意義，并能有效改善CTO病變患者的LVEF［12-13］。但CTO病變合并心力衰竭患者行PCI的遠(yuǎn)期療效及其危險因素尚未明確。因此，本研究旨在探索CTO-PCI合并LVEF降低患者長期臨床預(yù)后的影響及其危險因素。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

連續(xù)納入從2012年1月至2018年2月在中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行CTO-PCI患者共1197例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有心絞痛癥狀或無創(chuàng)成像（冠狀動脈CT）提示有需要冠狀動脈血運重建的適應(yīng)證；（2）患者依據(jù)其最佳適應(yīng)證決定行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死（ST段抬高型或非ST段抬高型）；（2）心原性休克；（3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（4）拒絕受試招募者。將納入患者按照LVEF分為3組：A組（LVEF≥50%），B組（50%＞LVEF≥40%），C組（LVEF＜40%）。

1. 2 資料收集

在患者入院期間，收集其年齡、性別、受教育程度、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、疾病史［包括高血壓病、糖尿病、慢性腎病、心肌病、卒中、PCI史、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史、心肌梗死］和吸煙史；低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸、N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、LVEF、美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、住院時間等。

1. 3 隨訪

患者PCI術(shù)后進(jìn)行電話或門診隨訪，終點事件是MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、臨床驅(qū)動的再次血運重建。全因死亡指由任何原因?qū)е碌乃劳觥７侵滤佬孕募」Ｋ乐感募乃姥鍢?biāo)志物升高參考值上限3倍且有動態(tài)改變，同時伴有缺血性癥狀或心電圖提示新發(fā)的缺血改變或影像學(xué)證據(jù)提示有新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異?；蛴写婊钚募G失。

1. 4 臨床定義

CTO病變定義為造影中心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級，并且考慮病變閉塞時間超過3個月。冠狀動脈再通的指標(biāo)是指當(dāng)閉塞的冠狀動脈內(nèi)殘余狹窄小于30%，達(dá)到TIMI血流分級Ⅲ級［14］。臨床標(biāo)準(zhǔn)定義如下：高血壓病指收縮壓＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＞90 mmHg，或入院時進(jìn)行藥物治療。糖尿病指糖化血紅蛋白（HbA1C）水平在國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃單位＞6.5%或入院時接受藥物治療的糖尿病。血脂異常指LDL-C水平超過140 mg/dl或在入院時治療血脂異常。慢性腎病指入院或血液透析時血清肌酐＞2.0 mg/dl。高尿酸血癥指血尿酸＞7.0 mg/dl或入院時治療高尿酸血癥。所有患者在術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行二維超聲心動圖檢查。LVEF是用辛普森雙平面法評估的。呼吸困難和心絞痛按NYHA心功能分級評定。血運重建標(biāo)準(zhǔn)為血管造影顯示明顯狹窄（目測直徑≥75% 縮小）和功能性顯著狹窄（血流儲備分?jǐn)?shù)＜0.80）。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布采用（±s）表示，不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示；計數(shù)資料用百分率（%）表示。計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，計量資料的比較采用單因素方差分析。分別采用單因素和多因素Cox回歸分析影響預(yù)后的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者基線資料比較

本研究納入了1197例接受CTO-PCI患者，平均年齡（61.92±10.71）歲，男性占84.21%，其中52.97%的患者有高血壓病史，27.74%的患者有糖尿病史，2.51%的患者有慢性腎病史，28.40%和1.92%的患者有PCI或CABG史（表1）。根據(jù)基線LVEF，將研究人群分為3組：A組（LVEF＞50%）682例（56.98%），B組（50%＞LVEF≥40%）268例（22.39%），C組（LVEF＜40%）247例（20.63%）。C組患者卒中 （9.72%比4.11%，P=0.010）、高尿酸血癥（26.72%比9.09%，P=0.002）、慢性腎?。?.26%比1.47%，P=0.012）、既往心肌梗死（29.55%比11.88%，P＜0.001）均顯著高于A組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。此外，C組34.01%患者有嚴(yán)重的呼吸困難（NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級）。

表1 三組患者基線資料比較

2. 2 三組患者造影結(jié)果和手術(shù)資料比較

C組比A組與B組支架數(shù)量和手術(shù)時間均有輕微增加［（2.10±2.17）枚比（1.83±1.85）枚比（1.78±1.84）枚，P=0.398；（104.60±49.31）min比（96.96±51.27）min比（101.67±54.73）min，P=0.178］，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其手術(shù)成功率明顯低于A組與B組（84.21%比93.84%比94.03%，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 三組患者造影結(jié)果和手術(shù)資料比較

2. 3 三組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較

成功隨訪1029例（85.96%）CTO病變患者，平均隨訪時間為（44.82±22.89）個月。C組MACE發(fā)生率和全因死亡率均明顯高于A組與B組（30.88%比16.48%比22.61%；28.57%比11.09%比16.58%，均P＜0.001，表3）。多因素Cox分析發(fā)現(xiàn)，糖尿?。℉R1.923，95%CI1.273～2.904，P=0.002）和LVEF＜40%（HR3.178，95%CI1.950～5.181，P＜0.001）是患者全因死亡的獨立危險因素（圖1）。

表3 三組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況比較［例（%）］

圖1 患者全因死亡的獨立危險因素多因素Cox 回歸模型

3 討論

在 COMMIT-HF注冊研究［1］中，CTO病變患者伴缺血性心力衰竭且LVEF≤35%者占41.2%。Galassi等［12］研究中CTO病變合并LVEF≤35%的患者占8.6%。Toma等［13］研究中CTO病變合并LVEF＜40%的患者占17%。在本研究中，有20.63%的CTO病變患者LVEF ＜40%，且低LVEF的CTO病變患者有更高的風(fēng)險，比如更多的并發(fā)癥，更多的心肌梗死病史和更多血管的CTO病變［1，12-13］。因此，PCI術(shù)者在考慮這些患者的CTO病變再通時，必須考慮到這些術(shù)后增加的危險因素。

隨著醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展和PCI術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高［14-16］，CTO病變患者的PCI成功率已經(jīng)顯著提高到90.6%［4］。既往研究中，在LVEF≤35%的患者中，CTO-PCI成功后LVEF明顯改善，從（29.1±3.4）%增至（41.6±7.9）%（P＜0.001），由此可以看出CTOPCI合并LVEF降低的患者十分重要［12］。

CTO病變患者較高的死亡率和較差的生活質(zhì)量與嚴(yán)重的左心室功能障礙有關(guān)。CTO病變獨立地增加了低LVEF患者的死亡風(fēng)險［1］；雖然LVEF在CTO組和非CTO組都是類似的，但CTO組有更多不良事件發(fā)生［1］。因此，應(yīng)該更多地考慮CTO病變損傷的再通。然而，低LVEF的CTO病變患者在CTO病變患者PCI的臨床試驗中代表性不足［2，4］，且因PCI具有獲益不確定和技術(shù)上的挑戰(zhàn)等問題，CTO病變患者傳統(tǒng)上被采取保守治療。成功的CTO-PCI具有改善局部室壁運動功能的作用，不僅能改善整體的LVEF和減少左心室直徑和體積，而且可能是改善冠心病患者癥狀和生活質(zhì)量、電穩(wěn)定、減少CABG風(fēng)險和提高生存率的潛在機制［5，7，9，12-13，17-21］。在本研究中，平均隨訪（44.82±22.89）個月得出結(jié)論：LVEF＜40%的CTO病變患者成功接受PCI的長期全因死亡率高于LVEF≥40%的患者，這與既往研究結(jié)果相一致。研究結(jié)果強調(diào)需要積極治療CTO病變這樣一個高風(fēng)險的患者群體，以取得更好的結(jié)果。然而，對低LVEF患者進(jìn)行PCI是否能降低單純藥物治療的死亡率，仍需進(jìn)一步的臨床研究。

在CTO-PCI中，支架總長度和支架總數(shù)與支架再狹窄次數(shù)有關(guān)，但與死亡率等致死性復(fù)合事件無密切關(guān)系［22-23］。此外，既往的證據(jù)表明，代謝紊亂，如高尿酸血癥和糖尿病，可能是預(yù)后不良的指標(biāo)和心力衰竭潛在的決定性因素［24-25］。目前的研究還顯示，在長期隨訪中，糖尿病和高尿酸血癥是影響成功PCI患者全因死亡率的獨立危險因素，這表明高?；颊卟徽撗\重建如何，都需要積極地預(yù)防危險因素以改善長期預(yù)后。

在接受PCI的患者中，CTO病變被證明是不完全血運重建（complete revascularization，CR）的最強有力的獨立預(yù)測因子［26］。在COMMIT-HF人群中，不完全血運重建組中有很大比例的CTO病變患者，有資格獲得CR的患者構(gòu)成了一個CR技術(shù)上可行的患者群［27］。在這項分析中，低LVEF患者有更高的多血管CTO病變和不完全血運重建。雖然一些報道支持CR在改善LVEF≤35%患者預(yù)后方面的作用［27］，但是沒有數(shù)據(jù)表明降低的LVEF對CTO病變患者進(jìn)行PCI時CR有影響。更重要的是，不完全血運重建是低LVEF組全因死亡的獨立危險因素。

本研究表明低LVEF患者屬于高危人群，需要積極進(jìn)行危險因素的管理。根據(jù)經(jīng)驗，成功的CTO-PCI與明顯的癥狀改善和良好的長期療效相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)也可以證實PCI在低LVEF的CTO病變患者中的作用。本研究有一些局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究。即使在數(shù)據(jù)調(diào)整之后，結(jié)果也可能因為潛在的重要參數(shù)而存在偏差，因此，盡管使用了多變量分析，結(jié)論仍需要在大規(guī)模隨機臨床試驗中得到確認(rèn)。（2）LVEF＜40%的CTO病變患者數(shù)量相對較少，因此樣本量較小。（3）沒有收集血管造影和超聲心動圖隨訪數(shù)據(jù)。（4）本研究不包括那些沒有接受PCI或轉(zhuǎn)介到外科接受CABG的患者。（5）盡管結(jié)果測量因多變量模型中各組之間的基線差異而進(jìn)行了調(diào)整，但未考慮其他混雜因素可能會影響結(jié)果。（6）所有手術(shù)都由一名技術(shù)專家術(shù)者進(jìn)行，因此，目前的結(jié)果可能不適用于所有其他術(shù)者。（7）沒有提供任何關(guān)于殘余缺血的信息。（8）應(yīng)該對這些患者進(jìn)行無創(chuàng)的檢測，例如心血管磁共振成像，以評估心肌存活率，這將在未來的工作中進(jìn)行。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突