唐 梁 陳志寧 梁偉海 劉曉俊 歐陽櫻君

1 廣州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科(廣州 510180)

2 廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (廣州 510180)

卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment, PSCI)是卒中后由血管因素、神經(jīng)變性或混合因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙。在2017年的卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識中提到[1]，我國65歲以上人群的卒中患病率高達(dá)80.97%。同時卒中后 1 年內(nèi)有 37.5%的患者發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙，有19.6%的患者進(jìn)展為癡呆。該病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，縮短生存時間，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授創(chuàng)立的靳三針[2]中的智三針、四神針、顳三針等對老年性、血管性癡呆及健忘等有較好療效。從解剖看：四神針、智三針、顳三針分布在與認(rèn)知活動密切相關(guān)的頂葉、額葉、顳葉。額葉損害可出現(xiàn)語言表達(dá)、精神活動方面的障礙，顳葉損害可出現(xiàn)記憶障得，額、頂葉損害易出現(xiàn)明顯的認(rèn)知障礙。甘廷俊[3]等人治療腦外傷術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者中，采用靳三針配合中藥治療較僅使用中藥治療的效果顯著。劉杰[4]等人的研究中采用靳三針聯(lián)合多奈哌齊、尼莫地平治療老年性癡呆時，行靳三針治療的患者治療效果更顯著。

目前在靳三針治療認(rèn)知功能方面多集中在老年性癡呆、外傷后認(rèn)知功能障礙等，根據(jù)近年來國內(nèi)外研究資料顯示[5]，血管性的認(rèn)知障礙是唯一可以防治的癡呆疾病，因此治療恰當(dāng)具有極高的價值。本文利用精神狀態(tài)簡易量表(mini-mental state examination，MMSE)評定及中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)來探討靳三針治療PSCI 的效果。

1 資料與方法

病例來源及方法：選取2019年1月1日—2021年4月1日廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科PSCI患者60 例，隨機(jī)分為治療1 組，治療2 組和對照組，每組各20 例。對照組患者20例，男14例，女6例，年齡48～83歲，平均年齡(70.20±9.83)歲；治療1組患者20例，男13例， 女7例，年齡55～85歲，平均年齡(66.80±8.38)歲。 治療2組患者20例，男15例， 女5例，年齡49～79歲，平均年齡(64.60±8.55)歲。3組患者性別比例及年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2007年中國腦血管病防治指南中的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病后一般情況穩(wěn)定，卒中后MMSE 評分<27分者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，小學(xué)文化以上；③病程在3個星期至6個月內(nèi)；④告知患者課題相關(guān)事宜，患者愿意參與研究并簽署知情同意書者。需全部符合方納入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識障礙、完全性失語、除VCI外患有其他可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾?。虎谕ㄟ^PHQ9 抑郁癥篩查量表排除中重度到重度抑郁的患者；③嚴(yán)重內(nèi)科疾病如重癥肺炎、心腎肝功能嚴(yán)重?fù)p害或惡性腫瘤的患者；④患者近3個月內(nèi)曾參加其它臨床試驗；⑤對膽堿類藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)者以及以前服用多奈哌齊的患者等；⑥暈針、不能配合針刺治療者；凡具備上述一條及以上者則屬排除之列。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)

不能完成研究追蹤的病人。

1.5 分組與治療

3組患者均予控制血壓、血糖、血脂等基礎(chǔ)治療，腦出血性患者予預(yù)防控制腦水腫、預(yù)防腦血管痙攣等相關(guān)藥物治療，腦缺血性患者予抗血小板聚集、改善循環(huán)及促進(jìn)腦代謝等相關(guān)藥物治療。①對照組：鹽酸多奈哌齊片,每次10 mg，口服，qd；②治療1組：予靳三針治療，取穴：顳三針取病灶側(cè)，位置：耳尖直上發(fā)際上2寸為第一針，在第一針?biāo)较蚯昂蟾髋蚤_1 寸為第二、第三針；針法：針尖向下沿皮下平刺1.2～1.5寸。四神針，位置：百會穴前后左右各旁開1.5寸；針法：針尖向外方斜刺0.8～1寸。智三針：取前發(fā)際正中直上0.5寸為第一針，即神庭穴；前發(fā)際正中直上0.5 寸左右旁開3寸為第二、第三針，即本神穴。選華佗牌0.3 mm×25 mm 毫針，75%乙醇皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針，分別在進(jìn)針后10 min、20 min、30 min 各行針1次，施平補(bǔ)平瀉手法，留針30min，每周5次；③治療2組：予多奈哌齊口服，方法同對照組；同時予靳三針治療，方法同治療1組。各組療程均為12周。

1.6 檢測指標(biāo)及其方法

1.6.1 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行中醫(yī)癥候臨床療效評定，分為顯著進(jìn)步、進(jìn)步、稍進(jìn)步、無變化；療效評定于治療前、12周各進(jìn)行一次。

1.6.2 MMSE評分：顯效：臨床癥狀大部分消失，MMSE分值>27或增加5分以上；有效：臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，MMSE分值增加1～4分；無效：臨床癥狀無明顯改善，MMSE分值不增加。于治療前、12周各進(jìn)行一次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較用配對t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組MMSE評分臨床療效比較

結(jié)果顯示，MMSE評分療效評定中，治療1組和對照組總有效率相同，治療2組治療有效率高于對照組及治療1組，結(jié)果見表 1。

表1 3組MMSE評分療效比較 n=20

2.2 3組中醫(yī)癥候臨床療效評定比較

結(jié)果顯示，3組中醫(yī)癥候療效評定中，治療2組愈顯率高于對照組及治療1組，3組愈顯率多組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。3組中醫(yī)癥候療效評定進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，治療1組與對照組對比，2組愈顯率無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)；治療2組與對照組對比，2組愈顯率無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.750，P=0.053)；治療2組與治療1組對比，2組愈顯率有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.227，P=0.022)。結(jié)果見表 2。

表2 3組中風(fēng)病療效評定療效比較 n=20

2.2 3組MMSE、中風(fēng)病診斷與療效評定評分比較

結(jié)果顯示，3組治療前MMSE評分、中風(fēng)病診斷與療效評定評分兩兩對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較。治療前后對比中，3組經(jīng)過12周治療后MMSE評分較前升高，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(對照組t=-4.881，P=0.001；治療1組t=-4.583，P=0.001；治療2組t=-7.513，P=0.002)；3組中風(fēng)病診斷與療效評定評分治療前后有所下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(對照組t=6.830，P=0.003；治療1組t=6.164，P=0.016；治療2組t=10.978，P=0.001)。治療后對比中，治療1組與對照組MMSE評分對比，治療后2組對比無差異(t=0.975，P=0.336)；治療2組與對照組MMSE評分對比，治療后2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.053，P=0.047)；治療2組與治療1組MMSE評分對比，2組對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.788，P=0.008)；治療1組與對照組中風(fēng)病診斷與療效評定評分對比，治療后2組對比無差異(t=0.171，P=0.866)；治療2組與對照組中風(fēng)病診斷與療效評定評分對比，治療后2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.246，P=0.031)；治療2組與治療1組中風(fēng)病診斷與療效評定評分對比，2組對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.096，P=0.008)；結(jié)果見表3。

表3 3組MMSE、中風(fēng)病診斷與療效評定評分比較 n=20

3 討 論

PSCI 是卒中后由血管因素、神經(jīng)變性或混合因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙,包括卒中后認(rèn)知障礙非癡呆和卒中后癡呆。我國一篇以納入了599例卒中社區(qū)患者的研究中，利用MMSE等評分量表進(jìn)行認(rèn)知功能的評估，結(jié)果提示PSCI的發(fā)病率高達(dá)80.97%[7]。PCSI往往伴有明顯的腦卒中后遺癥，因此需要家庭成員的額外照顧。罹患PCSI的患者不僅生活質(zhì)量明顯下降，同時在其他功能方面的康復(fù)治療亦會受到嚴(yán)重的限制，因此治療卒中后的認(rèn)知障礙成為患者肢體功能康復(fù)的基礎(chǔ)。因此，治療及時十分重要。

認(rèn)知主要包括視空間、記憶、執(zhí)行功能、命名、語言能力、注意力、延遲回憶、抽象能力、定向力能力等多項功能[8]。認(rèn)知功能障礙與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)記載的“善忘”“健忘”“呆證”等相似，病位在腦，與心、腎、肝、脾相關(guān)。

西醫(yī)治療上，主要為乙酰膽堿酶抑制劑，代表藥物為鹽酸多奈哌齊，口服藥物進(jìn)入體內(nèi)后，其處于大腦濃度較血漿藥物濃度明顯升高，可逆性抑制腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶水解，增高乙酰膽堿對效果，促進(jìn)受損神經(jīng)元對修復(fù)，改善認(rèn)知功能[9]。一項納入1 219例血管性癡呆患者的薈萃分析表明[10]，多奈哌齊可顯著改善患者的MMSE評分，對患者的認(rèn)知功能及日常生活能力均有明顯提高。

中藥方面的治療研究主要針對PI3K/AKT、Bcl- 2等信號通道進(jìn)行調(diào)節(jié)，采用減輕氧化應(yīng)激、減輕炎癥等方法以保護(hù)神經(jīng)元[11]。針灸方面，治療PSCI取穴主要以頭部穴位為主，穴位以百會、神庭、四神聰居多，眾多研究表明針刺治療可較好地改善卒中患者的認(rèn)知功能，但同時針灸的治療證據(jù)仍缺乏高級別證據(jù)的支持[12]。中藥和針灸均能通過調(diào)節(jié)特定蛋白的表達(dá)，抑制氧化應(yīng)激、減輕炎癥等保護(hù)神經(jīng)元、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞。

靳三針有許多處方，其中的益智清神類如智三針、四神針、顳三針等對老年性癡呆、血管性癡呆、健忘等表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙的疾病有良好效果。顳三針為大腦顳葉在頭皮的投射區(qū)，主要與神志、語言能力以及記憶能力有關(guān)。智三針為神庭穴及雙側(cè)本神穴，神庭穴主治神志相關(guān)疾??；《內(nèi)經(jīng)》云：“凡刺之本，必先本于神”，本神穴可統(tǒng)治諸神之疾。四神針由四神聰四個穴位演變而來，“由巔入絡(luò)腦”，四穴位均位于人身巔頂，陽氣匯聚最為旺盛之處，刺之可調(diào)節(jié)全身之陽氣以修復(fù)腦絡(luò)經(jīng)氣。

徐世芬[13]等人的研究中，PSCI患者在基礎(chǔ)治療上加上靳三針治療后患者認(rèn)知功能有明顯改善。江剛輝[14]等人的研究中，采用電針智三針的方法治療血管性癡呆患者同樣取得明顯的療效?？梢娊樤谥委熣J(rèn)知障礙上有顯著的治療效果。本研究中患者分為3組，主要對比靳三針治療與口服多奈哌齊治療的效果，同時研究兩者聯(lián)合使用時療效能否進(jìn)一步提高。

本研究表明，靳三針治療PSCI患者認(rèn)知功能改善效果明顯，治療后MMSE評分明顯改善；PSCI患者經(jīng)口服多奈哌齊治療后MMSE評分同樣得到改善。靳三針治療效果與口服多奈哌齊效果相當(dāng)，兩者結(jié)合效果更顯著。同時本研究表明，靳三針針灸治療及口服多奈哌齊均可降低中風(fēng)病診斷與療效評分，有明顯好轉(zhuǎn)趨勢，兩種治療結(jié)合可顯著降低中風(fēng)病診斷與療效評分，兩者均可改善患者認(rèn)知，促進(jìn)了康復(fù)的進(jìn)度。靳三針治療方法取穴簡便，易于推廣，針刺與藥物結(jié)合應(yīng)用治療，更有利于疾病的恢復(fù)。