徐驍盟，馬建芳，岳東啟，杜 敏，劉 軍，傅 毅 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 上海 200025；通訊作者)

神經(jīng)病學(xué)是一門臨床綜合性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，內(nèi)容涵蓋中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼-肌肉系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)，致病機(jī)制涉及分子生物學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)等相關(guān)學(xué)科。因其涉及相關(guān)學(xué)科眾多，內(nèi)在聯(lián)系性與邏輯性較強(qiáng)，一直都是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，甚至有些醫(yī)學(xué)生在一定時期和程度上產(chǎn)生了恐懼情緒[1，2]。

醫(yī)學(xué)整合課程是打破傳統(tǒng)學(xué)科式課程體系、以器官-系統(tǒng)為主線設(shè)計(jì)的新型課程體系[3]。相較于傳統(tǒng)學(xué)科式課程設(shè)計(jì)，整合課程摒棄了不同學(xué)科之間重復(fù)的、不實(shí)用的信息，將原來具有內(nèi)在聯(lián)系但又自成體系的獨(dú)立學(xué)科內(nèi)容重新融為一個整體[4]。但是，在整合課程的教學(xué)實(shí)踐中，采用何種教學(xué)方法仍然是當(dāng)前亟待探討的研究熱點(diǎn)。目前全球范圍內(nèi)高等教育過程中采用的教學(xué)方法主要有兩類四種：一類是以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)法，包括LBL(lecture-based learning)和CBL(case-based learning)兩種；一類是以學(xué)生為中心的現(xiàn)代教學(xué)法，包括PBL(problem-based learning)和RBL(resource-based learning)兩種。

2008年以來，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始建立包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的以器官系統(tǒng)為中心的整合課程體系。在該體系中，將中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(包括解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué))和臨床醫(yī)學(xué)(診斷學(xué)、影像學(xué)、神經(jīng)外科)學(xué)科有機(jī)整合為神經(jīng)系統(tǒng)課程[5]，并在此基礎(chǔ)上不斷改革教學(xué)方法，于2018年創(chuàng)新性地在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中開展了LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學(xué)法，取得良好的教學(xué)成果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象與方法

本研究開展于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院八年制(全英班)，采用八年一貫制教育，學(xué)生之間具有較高同質(zhì)性。研究分為三部分，第一部分為教學(xué)質(zhì)量比較研究，采用實(shí)驗(yàn)對照的方法。第二部分為一致性研究，采用組間比較的方法。第三部分為教學(xué)反饋研究，采用問卷調(diào)查的方法。具體對象與方法詳述如下。

1.1 教學(xué)質(zhì)量比較研究

本研究在教學(xué)質(zhì)量研究中選取2018-2019年完成神經(jīng)病學(xué)課程的2015級、2016級瑞金班83人(實(shí)驗(yàn)組)，回顧性選擇2016-2017年完成神經(jīng)病學(xué)課程的2013級、2014級瑞金班89人作為對照(對照組)。前者采用LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學(xué)法，后者采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。在課程結(jié)束后，我們比較兩組神經(jīng)病學(xué)考試成績評估教學(xué)質(zhì)量。

1.2 教學(xué)質(zhì)量一致性研究

本研究在教學(xué)質(zhì)量一致性研究中選取2018-2019年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院6所附屬醫(yī)院完成神經(jīng)病學(xué)課程的2015級、2016級臨床醫(yī)學(xué)八年制共計(jì)294名學(xué)生。教師按照學(xué)生所屬教學(xué)醫(yī)院分為6個班，比較不同班級學(xué)生的平均考試得分以及LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法在不同教學(xué)醫(yī)院間一致性。

1.3 滿意度研究

本研究在滿意度研究中選取選擇2019年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院完成神經(jīng)病學(xué)課程的2016級臨床醫(yī)學(xué)八年制143名學(xué)生及同年任教的教師15人，采用教研室自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，包括學(xué)生版和教師版。學(xué)生版問卷內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容(8個條目)和教學(xué)方法兩個維度(11個條目)共19個條目，采取匿名方式，在課程結(jié)束時當(dāng)場發(fā)放并收回。教師版包括教學(xué)內(nèi)容一個維度8個條目，采取實(shí)名方式，與教案同時發(fā)放，在課程結(jié)束后由教師填寫上交教研室。兩版量表均采用LiKert 5級評分法，很不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，很滿意為5分，另附備注區(qū)，師生如有建議可自行填寫。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)體系構(gòu)建

2008年起，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始實(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學(xué)體系，并通過多次小組會議和專家討論不斷進(jìn)行完善與優(yōu)化[5]。在神經(jīng)系統(tǒng)整合課程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、臨床診斷學(xué)、影像學(xué)及神經(jīng)外科整合為一體，學(xué)習(xí)內(nèi)容以形態(tài)-功能-病理改變-癥狀診斷-藥物治療為軸線，充分強(qiáng)調(diào)其內(nèi)在的聯(lián)系性與邏輯性，使課程知識易于理解與接受。另一方面，教師在教學(xué)方法不斷進(jìn)行革新，注重加強(qiáng)學(xué)生的參與性與互動性，調(diào)動學(xué)習(xí)的興趣與積極性，從而鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動思考。圍繞這一目標(biāo)，我們對傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法和單純PBL教學(xué)法進(jìn)行改良，創(chuàng)新性地開展了LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學(xué)法，并應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐。

1.5 LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法的開展

在學(xué)期開始時，教師采用傳統(tǒng)的LBL-CBL教學(xué)法，進(jìn)行24課時的集中授課。授課內(nèi)容依據(jù)神經(jīng)病學(xué)整合課程體系，教師就疾病的發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床特點(diǎn)、輔助檢查、診療流程等進(jìn)行講解，并結(jié)合典型病例講解定位、定性診斷思路與治療方法。在大綱授課完成之后，教師采用PBL-RBL教學(xué)法，課程以13-15人為一個小組開展，每個小組由一名高年資中級職稱或高級職稱臨床醫(yī)師帶教。內(nèi)容選擇神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱范圍內(nèi)的一個典型病例，包括6個課時。第1-2個課時，帶教老師主要通過文字、影像學(xué)和視頻等多種方式學(xué)生展示病史資料，學(xué)生自主提問相關(guān)病史情況、體格檢查、輔助檢查、病理機(jī)制等，教師總結(jié)問題并鼓勵學(xué)生在課后查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并完成PPT制作。第3-5個課時，由小組成員基于前次課后查閱的資料與PPT進(jìn)行自由發(fā)言、自主討論為主，帶教老師對發(fā)言進(jìn)行鼓勵與引導(dǎo)。第6個課時由小組代表修正PPT后進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，對此病例做完整的分析匯報(bào)，并由總帶教老師點(diǎn)評。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

教師將收集到的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)(Median)及四分位數(shù)(IQR)進(jìn)行描述，并采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)質(zhì)量比較評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組(83人)神經(jīng)病學(xué)考核平均成績?yōu)?81.1±8.1)分，對照組(89人)平均成績?yōu)?77.3±12.0)分，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。

2.2 教學(xué)質(zhì)量一致性評價(jià)

采用LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法后，瑞金班、仁濟(jì)班、九院班的神經(jīng)病學(xué)平均成績較六院班、新華班、市一班略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053,表1)，說明該教學(xué)法可以在不同教學(xué)醫(yī)院推行。

表1 不同班級采用LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法后神經(jīng)病學(xué)考核成績 (n=294)

2.3 教學(xué)反饋

2.3.1 學(xué)生滿意度調(diào)查 在2019年完成神經(jīng)病學(xué)課程后，2016級全體學(xué)生和擔(dān)任授課的教師分別采用滿意問卷學(xué)生版和教師版對課程進(jìn)行評價(jià)。我們共發(fā)放問卷143份，回收142份，有效問卷回收率為99.3%，其中部分項(xiàng)目如出現(xiàn)漏填現(xiàn)象則不計(jì)入百分率統(tǒng)計(jì)，克朗巴赫系數(shù)0.764，表明問卷信度尚可。結(jié)果表明學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的各項(xiàng)條目滿意度(反饋很滿意和滿意)均高于95%(表2)，對課程開展?jié)M意度為100%(表3)，主要反饋的意見包括：病史資料不夠完善(3人)、病例過于簡單(3人)、建議增加患者結(jié)局(1人)、建議選擇更復(fù)雜的病史增加討論點(diǎn)(4人)。

表2 學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容滿意度反饋 人(%)

表3 學(xué)生對課程開展?jié)M意度反饋 人(%)

2.3.2 教師滿意度調(diào)查 教師版滿意度問卷共發(fā)放15份，回收15份，有效問卷回收率100%，克朗巴赫系數(shù)0.846，提示量表信度較高。結(jié)果顯示授課教師滿意度高于95%，其中1人對病史資料準(zhǔn)確完善性表示不滿意。部分教師提出了意見和建議，包括病史過于簡單、輔助檢查結(jié)果欠完備等。

3 討論

醫(yī)學(xué)整合教育是通過多學(xué)科知識融通，提升知識理解和技能應(yīng)用能力的一種課程形態(tài)。本團(tuán)隊(duì)與國內(nèi)其他團(tuán)隊(duì)的前期研究已證實(shí)該教育體系在神經(jīng)病學(xué)教育中的優(yōu)勢[1,3-5]。但是，教師在推行該教育體系的實(shí)踐中應(yīng)采用何種教學(xué)方式仍待探索。

PBL是當(dāng)前國際上流行的一種醫(yī)學(xué)課程授課新形式，也是我國醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢[6-8]。但單純的PBL不可避免地存在其不足之處，主要表現(xiàn)在其數(shù)倍地提高了教學(xué)的時間成本[9]。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在傳統(tǒng)LBL教學(xué)法中，有經(jīng)驗(yàn)的教師直接將自身經(jīng)驗(yàn)性的知識傳授給學(xué)生，使學(xué)生少走彎路。而PBL要求學(xué)生自己探索，因而在一個問題上花費(fèi)了更多的時間[6,7,9]。其次，基于我國學(xué)生的教育背景多以傳統(tǒng)的LBL為主，自主學(xué)習(xí)與探索的能力普遍偏低[6,7]。而神經(jīng)病學(xué)是一門較為復(fù)雜的學(xué)科，如果在教學(xué)起始即使用PBL教學(xué)法，可能使學(xué)生感到無從入手，加深其對這門課程的排斥與恐懼。因此，基于我國國情實(shí)現(xiàn)PBL本土化是當(dāng)前教學(xué)研究的重點(diǎn)之一[6]。

本研究對傳統(tǒng)LBL教學(xué)法和單純的PBL教學(xué)法進(jìn)行了優(yōu)化，采用LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學(xué)法，在課程開展之初，采用傳統(tǒng)的LBL-CBL教學(xué)法，按整合課程教學(xué)大綱由專業(yè)教師展開授課，確保學(xué)生在課程學(xué)習(xí)的初級階段獲得系統(tǒng)性的知識儲備，學(xué)會規(guī)范化的臨床思維與臨床操作標(biāo)準(zhǔn)，提高學(xué)習(xí)效率，降低教育成本。在此基礎(chǔ)上教師再采用PBL-RBL教學(xué)法，進(jìn)一步調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵學(xué)生在具備一定神經(jīng)病學(xué)基本知識的基礎(chǔ)上主動思考，并培養(yǎng)學(xué)生自主檢索文獻(xiàn)資料的能力和舉一反三、學(xué)以致用的能力。

本研究教學(xué)質(zhì)量比較研究表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)課程平均分顯著高于對照組，表明LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法有助于提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量。同時，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績的標(biāo)準(zhǔn)差小于對照組，提示LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法中，學(xué)生在以團(tuán)體為單位的自主學(xué)習(xí)中通過小組討論與團(tuán)隊(duì)合作，減少了學(xué)生中的兩極分化現(xiàn)象。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步開展教學(xué)質(zhì)量一致性研究，結(jié)果證實(shí)不同教學(xué)醫(yī)院均能夠獲得相同教學(xué)質(zhì)量。這一結(jié)果表明，通過采用LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法，神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的教學(xué)應(yīng)用具有較高普適性，可在不同教學(xué)醫(yī)院不同學(xué)生群體之間廣泛使用。

在滿意度調(diào)查中，學(xué)生與教師的滿意度均高于95%，表明學(xué)生與教師對LBL-CBL-PBL-RBL教學(xué)法接受度良好。此外，部分學(xué)生提出案例選擇較為簡單，建議此后課程選擇更加復(fù)雜的病例，一方面提示案例選擇中可以結(jié)合學(xué)生基本知識掌握情況適當(dāng)增加難度，另一方面，提示學(xué)生通過課程學(xué)習(xí)對神經(jīng)病學(xué)常見疾病掌握良好，并對神經(jīng)病學(xué)課程學(xué)習(xí)具有一定自信與興趣，未出現(xiàn)恐懼和排斥心理。

4 不足與展望

LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)方法，存在的主要不足之處在于缺乏評價(jià)體系[10]。我國當(dāng)前教學(xué)評價(jià)體系以考核評價(jià)為主，但這種傳統(tǒng)的評價(jià)體系只能通過最終考核成績評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果，而無法對學(xué)生學(xué)習(xí)的過程進(jìn)行完整的評價(jià)，這需要在后續(xù)教學(xué)研究中進(jìn)一步優(yōu)化。其次，在案例選擇中需要注重難易適中，既具有代表性，涵蓋課程知識點(diǎn)，又具有一定復(fù)雜性，從而激發(fā)學(xué)生進(jìn)一步思考。

綜上所述，LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學(xué)法有機(jī)地結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)方法與新型教學(xué)方法的優(yōu)勢，規(guī)避了單一教學(xué)法的弊端，提高了教學(xué)質(zhì)量，提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與信心，同時培養(yǎng)了學(xué)生通過查閱資料自主學(xué)習(xí)、主動思考、解決問題的能力，在此過程中模擬了臨床工作中接診患者的診斷思維與治療流程，為未來的臨床實(shí)踐奠定了基礎(chǔ)。但是，LBL-CBL-PBL-RBL四軌教學(xué)法仍是一種較為新型的教學(xué)方法，存在一定不足之處，需要在后續(xù)研究與實(shí)踐中不斷優(yōu)化。