正頜外科是以研究和診治因頜骨發(fā)育異常導(dǎo)致的咬合關(guān)系錯(cuò)亂以及顏面形態(tài)異常的牙頜面畸形為主要內(nèi)容的學(xué)科

。在正頜外科術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，移位固定的骨塊會(huì)有回到原位置的趨勢(shì)，使手術(shù)矯正后的頜骨部分或全部回到術(shù)前位置，這種現(xiàn)象稱為復(fù)發(fā)

。目前主要通過(guò)二維側(cè)位片和三維CT 來(lái)測(cè)量正頜手術(shù)的復(fù)發(fā)率，三維CT 不存在影像不規(guī)則放大、失真扭曲、組織結(jié)構(gòu)重疊等問(wèn)題，精確性較二維測(cè)量高

。三維測(cè)量需要將顱頜面立體結(jié)構(gòu)置于一個(gè)三維參考坐標(biāo)系中，目前三維參考坐標(biāo)系的構(gòu)建主要為自然頭位法和解剖標(biāo)記點(diǎn)法

，自然頭位法操作復(fù)雜且需要特殊設(shè)備，應(yīng)用較少；解剖標(biāo)記點(diǎn)法不受患者頭位的影響，測(cè)量項(xiàng)目由二維測(cè)量引申而來(lái)，應(yīng)用較為廣泛，但其存在定點(diǎn)視覺誤差、標(biāo)志點(diǎn)意義改變、精度與二維測(cè)量不同等問(wèn)題

，測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及參考坐標(biāo)系未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

因此本研究嘗試基于正頜患者的三維CT，篩選出可重復(fù)定點(diǎn)精確的標(biāo)志點(diǎn)，建立不同坐標(biāo)系，比較面部不對(duì)稱指數(shù)（asymmetry index，AI）選出最適合的坐標(biāo)系，應(yīng)用此坐標(biāo)系測(cè)量正頜術(shù)后的復(fù)發(fā)率，評(píng)價(jià)正頜手術(shù)的復(fù)發(fā)程度，為正頜手術(shù)效果評(píng)估及提高穩(wěn)定性提供臨床試驗(yàn)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013 年4 月至2017 年4 月于華西口腔正頜外科行正頜手術(shù)的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行正畸正頜聯(lián)合治療；術(shù)前無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾??；行上頜Lefort I 型骨切開術(shù)、雙側(cè)下頜支矢狀骨劈開術(shù)或雙頜手術(shù)的患者；有完整的術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6 個(gè)月的CT、正位片、側(cè)位片。排除標(biāo)準(zhǔn)：唇裂畸形、顱面綜合征；外傷史；嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病史。

1.2 研究方法

1.2.1 比較標(biāo)志點(diǎn)的重復(fù)定點(diǎn)精確性 將60 例患者的術(shù)前螺旋CT 數(shù)據(jù)（Dicom 格式）導(dǎo)入Mimics19.0 軟件（Materialise 公司，比利時(shí)）并重建三維圖像。

使用配對(duì)樣本比較的Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)，二維和三維測(cè)量結(jié)果差異顯著（

＝-8.849，

＜0.001）。將三維測(cè)量結(jié)果重新按三維復(fù)發(fā)程度分為：小于40%的低復(fù)發(fā)組（3D

），40%～61%的中復(fù)發(fā)組（3D

）、大于61%的高復(fù)發(fā)組（3D

），三種復(fù)發(fā)程度的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＝95.864，

＜0.001），兩兩比較，3D

和3D

、3D

和3D

、3D

和3D

的復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.001）。

該結(jié)論看起來(lái)似乎是正確的，但仔細(xì)分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有以下矛盾：其一，安培力的效果是改變或維持導(dǎo)體的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，而洛倫茲力的效果是為粒子做勻速圓周運(yùn)動(dòng)提供向心力。其二，安培力做功，而洛倫茲力不做功。綜上所述，可以認(rèn)為安培力不是洛倫茲力的宏觀表現(xiàn)。既不符合力的矢量性原則，也不符合功的基本原理，即二者雖然數(shù)量上相關(guān)，但機(jī)理上則有所不同，現(xiàn)從不同角度分析安培力與洛倫茲力的關(guān)系。

母親有點(diǎn)興奮，跑前跑后買菜做飯，一刻閑不下來(lái)。我心中一絲絲懊悔、一陣陣痛。平時(shí)來(lái)得少、冷落了母親，對(duì)她來(lái)講，兒孫繞膝才是真正的幸福。

學(xué)校應(yīng)對(duì)大學(xué)生開展心理健康教育和心理咨詢，幫助他們認(rèn)識(shí)自己，接納自己.如果學(xué)生一旦發(fā)現(xiàn)自己有心理障礙，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理咨詢，維護(hù)學(xué)生良好的心理健康狀態(tài).大學(xué)生應(yīng)合理飲食，注意合理的營(yíng)養(yǎng)搭配，戒酒，戒煙，每天的休息應(yīng)包括6到8小時(shí)的夜間睡眠及日間的精神放松；同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，預(yù)防和消除“亞健康”[11,14-15].

1.2.2 根據(jù)面部不對(duì)稱指數(shù)（AI）值高低確定測(cè)量坐標(biāo)系

由上述試驗(yàn)篩選出的標(biāo)志點(diǎn)構(gòu)建不同坐標(biāo)系。重新選取30 例術(shù)前CT（其中10 例不對(duì)稱畸形）比較面部不對(duì)稱指數(shù)（AI）值選出最精確的坐標(biāo)系：

針對(duì)近期我國(guó)西南旱情進(jìn)一步發(fā)展、抗旱減災(zāi)形勢(shì)嚴(yán)峻的情況，經(jīng)中宣部同意，水利部組織，來(lái)自人民日?qǐng)?bào)、新華社、光明日?qǐng)?bào)、經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)、中央人民廣播電臺(tái)、中央電視臺(tái)、科技日?qǐng)?bào)、農(nóng)民日?qǐng)?bào)、中國(guó)日?qǐng)?bào)、中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)、第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)、中國(guó)水利報(bào)等媒體記者3月26—29日深入云南、貴州等省區(qū)開展“西南抗旱行”集中采訪報(bào)道活動(dòng)。

1.2.3 復(fù)發(fā)程度的二、三維測(cè)量 重新選取120 例患者分別行復(fù)發(fā)程度的二維、三維測(cè)量。

Ldi 和Rdi 表示左右側(cè)對(duì)稱點(diǎn)到正中矢狀面距離，選取Antcr、K、Zyg、Ms 做為左右側(cè)對(duì)稱點(diǎn)。

二維測(cè)量運(yùn)用側(cè)位片，以S 點(diǎn)為坐標(biāo)原點(diǎn)，將SN 連線順時(shí)針旋轉(zhuǎn)7°做為X 軸，過(guò)S 點(diǎn)做X 軸的垂線做為Y 軸

。

三維測(cè)量運(yùn)用重建CT，使用上述試驗(yàn)得到的三維測(cè)量坐標(biāo)系，分別測(cè)量術(shù)前（T

）、術(shù)后2 周（T

）、術(shù)后6 個(gè)月（T

）三個(gè)時(shí)刻ANS、PNS、B、Gn、Go（L、R）共6 點(diǎn)到X、Y 軸距離和HP、CP、MSP 三平面的距離并求和∑

、∑

、∑

。

N、K、ANS、PNS、Ptm、Gn、IZ、MZ、Ms、Cor、Go 11 個(gè)點(diǎn)的ICC 基本均大于0.75，提示定點(diǎn)可重復(fù)性好（表1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

蝶鞍在空間中是不規(guī)則類球體，很難確定中心S 點(diǎn)；眶下緣是平緩曲線，難以在冠狀面確定Or點(diǎn)；K、IZ 和N 點(diǎn)在三維CT 上有明顯的骨性標(biāo)志，定位準(zhǔn)確且本試驗(yàn)結(jié)果表明可重復(fù)性良好；P 在冠狀面上不易確定，但在外耳門最上點(diǎn)與外耳道有明顯的骨性結(jié)合，故本研究將P 定位于此骨性結(jié)合處；所以本研究采用顱部標(biāo)志點(diǎn)N、K、IZ、P 來(lái)構(gòu)建坐標(biāo)系。一些作者通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析得到CBCT圖像中可靠性最高的是傳統(tǒng)側(cè)位片的正中矢狀面標(biāo)志點(diǎn)，推薦使用的標(biāo)志點(diǎn)包括S、Ba、N、ANS、A、B、Pog、Gn、Me

。Park 等

通過(guò)試驗(yàn)表明，具有較高可靠性的標(biāo)志點(diǎn)包括眶下孔、顴額縫、髁突、頦孔。

將二維測(cè)量結(jié)果按RR 升序排列，分為RR ＜30%的二維低復(fù)發(fā)組和RR ≥30%的二維高復(fù)發(fā)組。再把二維低復(fù)發(fā)組所對(duì)應(yīng)的復(fù)發(fā)三維測(cè)量結(jié)果定為三維低復(fù)發(fā)組，二維高復(fù)發(fā)組所對(duì)應(yīng)的復(fù)發(fā)三維測(cè)量結(jié)果定為三維高復(fù)發(fā)組。二維、三維測(cè)量結(jié)果使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，對(duì)二維和三維測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)，

＜0.05 時(shí)，表示二維、三維測(cè)量結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Kruskal-Wallis

秩和檢驗(yàn)對(duì)三維測(cè)量的復(fù)發(fā)程度進(jìn)行比較。

英國(guó)雖然有容量市場(chǎng)，但目前競(jìng)拍的容量尚未交付。英國(guó)對(duì)于機(jī)組的備用服務(wù)補(bǔ)償一般通過(guò)備用市場(chǎng)的機(jī)制來(lái)解決。英國(guó)電力市場(chǎng)模式下電力供需也基本均衡，且電廠能得到充分的補(bǔ)償。其備用市場(chǎng)的補(bǔ)償金額要低于PJM市場(chǎng)，備用機(jī)組一般為了爭(zhēng)取高峰時(shí)刻的稀缺性電價(jià)，所以備用市場(chǎng)的價(jià)格是以能量市場(chǎng)的價(jià)格為基礎(chǔ)的[3]。

蝶鞍點(diǎn)（S）：蝶背上緣中點(diǎn)；耳點(diǎn)（P）：外耳道最上點(diǎn)；顱底點(diǎn)（Ba）：枕骨大孔前緣中點(diǎn)；Bolton 點(diǎn)（Bo）：枕骨髁突后切跡最凹點(diǎn)；眶點(diǎn)（Or）：眶下緣最低點(diǎn)；前鼻棘（ANS）：前鼻棘之尖；后鼻棘（PNS）：硬顎后部骨棘之尖；上牙槽座點(diǎn)（A）：前鼻棘與上牙槽緣之間骨最凹處；上牙槽緣點(diǎn)（SPr）：上牙槽突之最前下點(diǎn)；翼上頜裂點(diǎn)（Ptm）：翼上頜裂最下點(diǎn)；翼點(diǎn)（Pt）：翼腭窩后壁與圓孔下緣交點(diǎn)；下牙槽座點(diǎn)（B）：頦前點(diǎn)與下牙槽緣之間骨最凹處；鼻根點(diǎn)（N）：鼻骨縫與鼻額縫交匯點(diǎn)；眶側(cè)點(diǎn)（Lo）：眶外緣與眼窩斜線的交點(diǎn)；顴額縫外側(cè)點(diǎn)（IZ）：顴額縫最外側(cè)點(diǎn)；喙突點(diǎn)（Cor）：喙突最上點(diǎn)；眶下孔點(diǎn)（K）：眶下孔內(nèi)上緣點(diǎn)；顴額縫內(nèi)側(cè)點(diǎn)（MZ）：顴額縫最內(nèi)側(cè)點(diǎn)；下牙槽緣點(diǎn)（Id）：下牙槽突最前上點(diǎn)；頦隆突點(diǎn)（Pm）：頦前部由突轉(zhuǎn)凹的中界點(diǎn)；頦前點(diǎn)（Pog）：下頜頦部最突點(diǎn)；頦頂點(diǎn)（Gn）：Pog 與Me 中點(diǎn)；頦下點(diǎn)（Me）：頦部最下點(diǎn)；下頜角點(diǎn)（Go）：下頜角后下最突點(diǎn)；內(nèi)下頜角點(diǎn)（J）：下頜支前緣與下頜體連接最凹點(diǎn)；下頜支中心點(diǎn)（X）：下頜支解剖中心點(diǎn)；髁頂點(diǎn)（Co）：髁突最上點(diǎn)；關(guān)節(jié)點(diǎn)（Ar）：顱底下緣與下頜髁突頸后緣交點(diǎn)；髁突后緣點(diǎn)（Pcd）：髁突后緣切點(diǎn)；蝶骨小翼最外側(cè)緣點(diǎn)（Antcr）：蝶骨小翼最外側(cè)緣點(diǎn)；乳突點(diǎn)（Ms）：乳突最下點(diǎn)；顴弓點(diǎn)（Zyg）：顴弓最突點(diǎn)；上頜基點(diǎn)（Mx）：顴突下緣與牙槽突交界點(diǎn)；鼻骨尖點(diǎn)（Rh）：鼻骨最前下點(diǎn)；顱后點(diǎn)（OP）：枕骨大孔最下最后點(diǎn)；下頜角前切跡（Ag）：下頜骨下緣最凹點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)志點(diǎn)的重復(fù)定點(diǎn)精確性

本試驗(yàn)的復(fù)發(fā)程度用復(fù)發(fā)率（recurrence rate，RR）來(lái)表示，分別計(jì)算二維與三維結(jié)果RR

、RR

：

2.2 根據(jù)AI 高低確定測(cè)量坐標(biāo)系

根據(jù)上一試驗(yàn)篩選顱部不動(dòng)點(diǎn)N、K、IZ、P 構(gòu)建了以下三種坐標(biāo)系（圖1）。P1：過(guò)PL、PR、N 三點(diǎn)構(gòu)成水平面，過(guò)IZL、IZR 并垂直于水平面構(gòu)成冠狀面，過(guò)N 并同時(shí)垂直于兩平面構(gòu)成正中矢狀面。P2：過(guò)KL、KR、雙側(cè)P 中點(diǎn)（P’）構(gòu)成水平面，過(guò)IZL、IZR 并垂直于水平面構(gòu)成冠狀面，過(guò)N 并同時(shí)垂直于兩平面構(gòu)成正中矢狀面。P3：過(guò)PL、PR、KL（或KR）三點(diǎn)構(gòu)成水平面，過(guò)IZL、IZR 并垂直于水平面構(gòu)成冠狀面，過(guò)N 并同時(shí)垂直于兩平面構(gòu)成正中矢狀面（圖1）。

三種坐標(biāo)系A(chǔ)I 均值的大小比較為：P2 ＜P3 ＜P1，說(shuō)明以KL、KR、PL 做水平面構(gòu)建出的正中矢狀面對(duì)稱性效果最好，而以PL、PR、N 做水平面構(gòu)建出的正中矢狀面對(duì)稱性效果最差。而標(biāo)準(zhǔn)差最大的為P2 組，說(shuō)明其對(duì)不同程度的不對(duì)稱畸形測(cè)量，AI 值變化大（表2）。將15 例患者的Gn 點(diǎn)到三坐標(biāo)系正中矢狀面距離的均數(shù)dGn'做X 軸（dGn'衡量了不對(duì)稱畸形程度），以三坐標(biāo)系的AI 值做Y 軸（圖2）。結(jié)果示：P2 坐標(biāo)系隨著不對(duì)稱畸形程度的增加，其AI 指數(shù)曲線趨于線性增長(zhǎng)，并且在dGn'為17 mm 時(shí)其AI 指數(shù)超過(guò)了P3；在dGn'為21.24 mm 時(shí)其AI 指數(shù)超過(guò)了P1，成為正中矢狀面最不準(zhǔn)確的坐標(biāo)系。

2.3 復(fù)發(fā)程度的二維、三維測(cè)量

共納入120 例患者進(jìn)行二維、三維測(cè)量，排除測(cè)量結(jié)果RR ＞100%（說(shuō)明誤差較大）8 例，余下總計(jì)112 例測(cè)量結(jié)果。

二維測(cè)量112 例復(fù)發(fā)率中位數(shù)（四分位間距）為［35.70（19.10）%］，其中二維低復(fù)發(fā)組34 例，復(fù)發(fā)率為［15.20（8.79）%］；二維高復(fù)發(fā)組78 例，復(fù)發(fā)率為［40.50（12.70）%］；三維測(cè)量112 例，復(fù)發(fā)率為［54.40（23.80）%］，其中三維低復(fù)發(fā)組34 例，復(fù)發(fā)率［39.70（16.80）%］，三維高復(fù)發(fā)組78 例，復(fù)發(fā)率為［60.60（19.30）%］；由此得到三維測(cè)量評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)程度為：小于40%低復(fù)發(fā)，大于61%高復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40%～61%則為中復(fù)發(fā)。

圖3 藍(lán)點(diǎn)為將112 例二維測(cè)量結(jié)果按RR 大小升序排列，紅點(diǎn)為按序?qū)?yīng)的三維測(cè)量結(jié)果，藍(lán)線和紅線分別表示二維和三維的趨勢(shì)線，可以看到，兩條趨勢(shì)線斜率大致相近，表示三維結(jié)果隨二維結(jié)果規(guī)律性遞增，同一患者的二維與三維測(cè)量的差值中位數(shù)（ 四分位間距）為［21.20（10.60）%］（圖3）。

2 位研究者采用多平面輔助定位法

，選取術(shù)前CT（T0）頭影測(cè)量常用36 個(gè)標(biāo)志點(diǎn)在水平向、矢狀向和冠狀向3 個(gè)平面進(jìn)行定點(diǎn)，記錄每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的三維坐標(biāo)值，每位研究者對(duì)標(biāo)志點(diǎn)定點(diǎn)三次，使用組內(nèi)及組間相關(guān)系數(shù)ICC（intra-and interclass correlation coefficients，ICC）衡量和評(píng)價(jià)操作者內(nèi)部與操作者之間重復(fù)測(cè)量的信度

，以此篩選可重復(fù)定位準(zhǔn)確性高的標(biāo)志點(diǎn)。

3 討 論

正頜外科術(shù)后復(fù)發(fā)是一個(gè)較復(fù)雜而普遍的問(wèn)題，是影響正頜外科手術(shù)效果的重要因素。目前尚無(wú)統(tǒng)一用于測(cè)量正頜手術(shù)復(fù)發(fā)率的三維測(cè)量坐標(biāo)系及定義。本研究建立了新的可精確測(cè)量正頜手術(shù)復(fù)發(fā)率的三維坐標(biāo)系，且得出了三維測(cè)量正頜手術(shù)復(fù)發(fā)程度的評(píng)價(jià)方式，對(duì)正頜手術(shù)設(shè)計(jì)和今后的臨床試驗(yàn)有一定的指導(dǎo)作用。

3.1 標(biāo)志點(diǎn)

使用IBM SPSS 26.0 軟件（SPSS，USA）對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用組內(nèi)及組間相關(guān)系數(shù)ICC 衡量和評(píng)價(jià)操作者內(nèi)部與操作者之間重復(fù)測(cè)量的信度，ICC 大于0.75 表示信度良好。

李小樹很愕然的樣子，他瞪大眼睛盯著我說(shuō)：“怎么可以說(shuō)藝術(shù)與女人是兩碼事情呢？我認(rèn)為女人本身就是藝術(shù)品，只要你懂得去欣賞她，才能品出她的滋味?！?/p>

3.2 坐標(biāo)系

目前常用三維測(cè)量坐標(biāo)系為以S 點(diǎn)為原點(diǎn)，過(guò)雙側(cè)眶點(diǎn)及右側(cè)耳點(diǎn)建立水平面，過(guò)S 點(diǎn)、N 點(diǎn)垂直于水平參考平面作正中矢狀面，同時(shí)垂直于水平參考平面及正中矢狀面過(guò)原點(diǎn)作冠狀參考平面

。Guo 等

將患者CT 重建三維圖像后使用雙側(cè)耳點(diǎn)和右側(cè)眶下點(diǎn)構(gòu)建的FH 平面，ANS、Cg、OP構(gòu)建的正中矢狀面和下頜角平面來(lái)分析面部不對(duì)稱畸形患者的復(fù)發(fā)程度。有學(xué)者提出利用雙側(cè)耳點(diǎn)的中點(diǎn)與雙側(cè)眶下點(diǎn)構(gòu)建HP 平面以及最佳擬合4 點(diǎn)構(gòu)建HP 的方法

，但應(yīng)用于面部偏斜患者時(shí)準(zhǔn)確性不可靠。Le Ma?tre 等

建議將外側(cè)骨半規(guī)管平面作為水平參考面，其受面部不對(duì)稱、畸形的影響較小。但外側(cè)半規(guī)管難以準(zhǔn)確定位，且應(yīng)用于嚴(yán)重畸形患者仍存在誤差，故目前應(yīng)用較少。有研究表明過(guò)N 點(diǎn)構(gòu)建的正中矢狀面準(zhǔn)確性最高

，本試驗(yàn)結(jié)果與其一致。本研究通過(guò)比較AI篩選出最適合的測(cè)量坐標(biāo)系為：過(guò)KL、KR、雙側(cè)P中點(diǎn)（P’）構(gòu)成水平面，過(guò)IZL、IZR 并垂直于水平面構(gòu)成冠狀面，過(guò)N 并同時(shí)垂直于兩平面構(gòu)成正中矢狀面。

本研究顯示P2 坐標(biāo)系隨著不對(duì)稱畸形程度的增加，其AI 指數(shù)曲線趨于線性增長(zhǎng)，并且在dGn'為17 mm 時(shí)其AI 指數(shù)超過(guò)了P3；在dGn'為21.24 mm時(shí)其AI 指數(shù)超過(guò)了P1，成為正中矢狀面最不準(zhǔn)確的坐標(biāo)系。分析可能因?yàn)镻2 坐標(biāo)系的水平面由KL、KR 參與組成，而K 位于眼眶下方的上頜骨上，在不對(duì)稱畸形患者中，往往同時(shí)伴隨著上下頜骨的左右側(cè)生長(zhǎng)發(fā)育不一致，越是嚴(yán)重的不對(duì)稱畸形患者，其雙側(cè)K 到眶下緣的距離越不一致。過(guò)度發(fā)育側(cè)K 距離眶下緣較發(fā)育不良側(cè)遠(yuǎn)，這意味著KL、KR 建立的水平面不再相對(duì)眶下緣平行，導(dǎo)致了由其生成的正中矢狀面偏向發(fā)育不良側(cè)，AI指數(shù)隨之升高。并且由于P1 正中矢狀面偏移，這類患者中，Gn 到P2 正中矢狀面的距離將顯著小于P1 和P3。另外，單純的一側(cè)髁突增生或吸收導(dǎo)致的下頜偏斜，P1、P2、P3 的AI 指數(shù)差異不大，說(shuō)明只要雙側(cè)K 點(diǎn)未受不對(duì)稱發(fā)育的影響，其產(chǎn)生的正中矢狀面AI 值將會(huì)最小，反之只要不對(duì)稱發(fā)育涉及上頜骨，P1 坐標(biāo)系將隨著不對(duì)稱畸形程度的加深逐漸降低精確性，這也是P2 標(biāo)準(zhǔn)差最大的原因。P1 未有K 點(diǎn)參與構(gòu)成水平面，故其不受頜骨發(fā)育影響。而P3 只有一點(diǎn)KL 參與構(gòu)成水平面，并不使其水平面發(fā)生偏斜，亦不受頜骨發(fā)育影響，因此，P1、P3 標(biāo)準(zhǔn)差均小于P2。

教學(xué)中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，有的學(xué)生在課堂上不斷點(diǎn)頭，聽得津津有味，但考試成績(jī)并不理想；還有的學(xué)生為了追求做題速度，忽視聽課過(guò)程，只做練習(xí)，結(jié)果做題的質(zhì)量不高。這些都是不科學(xué)的學(xué)習(xí)方法。歸納起來(lái)，所有做錯(cuò)的題，除了粗心，可以說(shuō)都是因?yàn)閷?duì)知識(shí)的理解不透所致。因此，我要求學(xué)生首先在做題之前先復(fù)習(xí)，把所有該掌握的知識(shí)都掌握了，做題時(shí)就不會(huì)頻繁地翻書對(duì)照參考，速度自然提高。另外，掌握了知識(shí)再做題，思路會(huì)更清晰明白，思維也更活躍、更順暢。

3.3 復(fù)發(fā)程度的測(cè)量

目前大多數(shù)研究通過(guò)比較術(shù)前、術(shù)后距離指標(biāo)或者角度指標(biāo)來(lái)分析正頜手術(shù)的復(fù)發(fā)程度，如A、B、Me、Pog、ANS、PNS 等標(biāo)志點(diǎn)到坐標(biāo)軸的線性距離或者SNA 和SNB 角度的變化來(lái)分別評(píng)價(jià)上下頜的水平或垂直復(fù)發(fā)程度

。本研究認(rèn)為A 點(diǎn)在矢狀面、水平面皆不易確定，可重復(fù)定點(diǎn)準(zhǔn)確性不佳；B 點(diǎn)在矢狀面、水平面皆不易確定，與A 點(diǎn)一樣，定點(diǎn)準(zhǔn)確度低。但因下頜骨前端無(wú)能替代B 的解剖結(jié)構(gòu)，故本研究使用雙下中切牙牙根中間點(diǎn)為B；Pog、Me 點(diǎn)在矢狀面、水平面皆不易確定，使用Gn 代替，并且Gn 新的定義為冠狀面時(shí)頦部最下點(diǎn)。而ANS、PNS、Go 可重復(fù)定點(diǎn)準(zhǔn)確性高且在三維CT 上有明顯定位提示結(jié)構(gòu)，易定位，故本試驗(yàn)納入的標(biāo)志點(diǎn)為ANS、PNS、B、Gn、Go（L、R）6 點(diǎn)。

在依附土地和家庭供給結(jié)構(gòu)下，大多數(shù)農(nóng)村公民到了法定退休年齡后依然會(huì)從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)或處于退而不休的狀態(tài)，因而有必要在農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者群體中實(shí)行法定退休年齡制度。一方面利用國(guó)家財(cái)力保障年老農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者在年老后不勞動(dòng)也能維持正常生活，另一方面需要在新時(shí)代徹底改變依附土地和家庭的養(yǎng)老模式，采用政策手段強(qiáng)制農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者在年老退休后脫離土地。據(jù)此，本文認(rèn)為可采取以下兩種方案。

有學(xué)者將復(fù)發(fā)的定義縮小到臨床相關(guān)的距離和角度倒退＞2 mm 和＞2°

。Choi 等

將下頜骨術(shù)后水平復(fù)發(fā)程度分為：低復(fù)發(fā)＜1 mm，高復(fù)發(fā)＞2 mm，以此統(tǒng)計(jì)下頜骨不同復(fù)發(fā)程度的復(fù)發(fā)率。有學(xué)者通過(guò)后前位頭顱測(cè)量法分別測(cè)量在T

（術(shù)前）、T

（術(shù)后即刻）和T

（術(shù)后長(zhǎng)期，術(shù)后12～15 個(gè)月）的上頜骨寬度差、上頜骨高度差、下頜骨寬度差和下頜骨高度差、測(cè)量連接ANS 和Me（ANSMe）的線與垂直參考線之間的角度，使用RR＝（T

-T

/T

-T

）來(lái)分別表示上下頜骨寬度及高度的復(fù)發(fā)率

。還有學(xué)者在矢狀面上測(cè)量B 點(diǎn)到y(tǒng) 軸的水平距離，通過(guò)術(shù)后的變化除以手術(shù)的變化來(lái)計(jì)算下頜骨水平復(fù)發(fā)率RR：RR＝（T

T

/T

T

× 100%）（T

：術(shù)后長(zhǎng)期，T

：術(shù)后即刻，T

：術(shù)前）

?，F(xiàn)有研究尚無(wú)將上下頜復(fù)發(fā)程度統(tǒng)一分析的方法，無(wú)法計(jì)算全頜骨復(fù)發(fā)率。

與經(jīng)典二維測(cè)量對(duì)比發(fā)現(xiàn)，同一患者的二維與三維測(cè)量的結(jié)果不同，三維測(cè)量結(jié)果普遍高于二維，差值中位數(shù)（四分位間距）為［21.20（10.60）%］，原因可能于復(fù)發(fā)的三維測(cè)量增加了各標(biāo)志點(diǎn)到正中矢狀面距離。觀察圖3 發(fā)現(xiàn)，紅藍(lán)趨勢(shì)線斜率相當(dāng)，說(shuō)明三維結(jié)果隨二維結(jié)果規(guī)律性遞增，且規(guī)律性較強(qiáng)，可以認(rèn)為將二維測(cè)量結(jié)果加上20.92 即為三維測(cè)量結(jié)果。那些顯著高于紅色趨勢(shì)線的點(diǎn)，大多伴隨著一定程度的不對(duì)稱畸形，甚至不對(duì)稱指數(shù)接近17 mm，推測(cè)造成這些點(diǎn)明顯高于趨勢(shì)線的原因來(lái)自于不對(duì)稱畸形病例的標(biāo)志點(diǎn)復(fù)發(fā)趨勢(shì)更大，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小 結(jié)

綜上所述，本試驗(yàn)建立能精確測(cè)量正頜手術(shù)復(fù)發(fā)率的三維坐標(biāo)系：頦部偏移量小于17 mm 時(shí)，測(cè)量坐標(biāo)系選擇為：過(guò)KL、KR、雙側(cè)P 中點(diǎn)（P’）構(gòu)成水平面，過(guò)IZL、IZR 并垂直于水平面構(gòu)成冠狀面，過(guò)N 并同時(shí)垂直于兩平面構(gòu)成正中矢狀面的坐標(biāo)系。頦部偏移量超過(guò)17 mm 時(shí)，選擇過(guò)PL、PR、KL 三點(diǎn)構(gòu)成水平面，過(guò)IZL、IZR 并垂直于水平面構(gòu)成冠狀面，過(guò)N 點(diǎn)并同時(shí)垂直于兩平面構(gòu)成正中矢狀面的坐標(biāo)系；應(yīng)用該坐標(biāo)系將正頜手術(shù)復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)程度）分為：小于40%低復(fù)發(fā)，40%～61%中復(fù)發(fā)，大于61%高復(fù)發(fā)，建立一個(gè)新的正頜手術(shù)復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)體系。該體系可用于構(gòu)建全頜骨的復(fù)發(fā)率預(yù)測(cè)系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前CT 和設(shè)計(jì)方案給出術(shù)后復(fù)發(fā)率，根據(jù)復(fù)發(fā)率的高低判斷是否需要修改設(shè)計(jì)方案，直至復(fù)發(fā)率降至低復(fù)發(fā)區(qū)間，得到術(shù)后穩(wěn)定性高的設(shè)計(jì)方案，對(duì)正頜手術(shù)設(shè)計(jì)有指導(dǎo)作用。

【Author contributions】 Tang L, He DM peformed the experiments,analyzed the data, and wrote the article. Liu Y, Liu HH, Zhu ZK, Tai Y assisted the performing of experiments. Luo E designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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