疼痛是日間全麻下兒童口腔治療術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)80%

。疼痛不僅造成兒童哭鬧、拒絕進(jìn)食，也會帶來睡眠障礙、行為障礙等一系列問題

。兒童日間全麻下口腔治療后疼痛管理，尤其是離院后疼痛管理，成為棘手問題

。大量研究表明，兒童日間手術(shù)離院后疼痛管理不善

。最新PAIN OUT 國際兒童疼痛管理記錄顯示，四分之一的兒童應(yīng)該接受更多的疼痛治療

。兒童日間手術(shù)后疼痛管理的負(fù)責(zé)人從專業(yè)醫(yī)護人員轉(zhuǎn)換為兒童父母/監(jiān)護人。鎮(zhèn)痛模式、父母對于疼痛的認(rèn)知和態(tài)度、評估和反饋系統(tǒng)等均是影響兒童日間手術(shù)后疼痛管理有效開展的重要因素

。因此，疼痛管理方案需要綜合以上因素。該研究擬采用疼痛綜合管理策略，評價其在兒童日間全麻下口腔治療后疼痛管理中的效果，為促進(jìn)兒童日間全麻下口腔治療無痛、舒適，加快治療后恢復(fù)提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

該前瞻性隨機對照研究獲得第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（IRB-REV-2019060）并在中國臨床試驗注冊中心進(jìn)行注冊（ChiCTR2000029143）。選擇2020 年1 月至8 月全麻下口腔治療兒童120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～7 周歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③治療牙齒數(shù)≥10 顆。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，日間全麻無法確保安全；②有對乙酰氨基酚過敏史和出血性疾病史；③拔牙數(shù)＞5 顆。采用計算機隨機數(shù)法，將納入患者隨機分為2 組：綜合策略組（H 組）和對照組（C 組），每組60 例。

1.2 麻醉過程

所有患兒無術(shù)前用藥?；純涸诟改概惆橄氯胧摇Ｎ?%七氟醚和40%笑氣，患兒入睡后開通靜脈通路，靜脈給予芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg 和順式阿曲庫銨0.1～0.12 mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)，經(jīng)鼻氣管插管。麻醉中采用2.5%～3%的七氟醚進(jìn)行維持，維持心率、SpO

、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率和呼吸末二氧化碳等體征平穩(wěn)?？谇桓苤委?、拔牙術(shù)等有創(chuàng)操作前使用阿替卡因腎上腺素注射液（Produits Dentaires Pierre Rolland，法國）進(jìn)行局部麻醉。治療結(jié)束前20 min 靜注昂丹司瓊（Glaxo Operations UK Limited，英國）2 mg 以減少術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）。達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)移至麻醉后恢復(fù)室進(jìn)行觀察。

1.3 疼痛管理策略

H 組采用疼痛綜合管理策略，包括超前鎮(zhèn)痛、疼痛管理指導(dǎo)、微信評估指導(dǎo)鎮(zhèn)痛三項內(nèi)容。超前鎮(zhèn)痛：誘導(dǎo)插管后給予對乙酰氨基酚栓劑（湖北東信藥業(yè)有限公司，中國）150 mg；疼痛管理指導(dǎo)：離院前對父母進(jìn)行疼痛管理知識培訓(xùn)，內(nèi)容包含疼痛危害、評估時間點、給藥注意事項、非藥物疼痛管理等相關(guān)內(nèi)容；微信評估指導(dǎo)鎮(zhèn)痛：將疼痛評估表置于微信問卷星中，家長在3 個規(guī)定時間點T

（術(shù)后4 h）、T

（術(shù)后6 h）、T

（術(shù)后24 h）通過掃描二維碼進(jìn)行疼痛評估。家長根據(jù)疼痛得分判斷是否給藥，所給藥物統(tǒng)一為對乙酰氨基酚栓劑（150 mg）。

隨著日間手術(shù)逐年增多，疼痛管理是兒童日間全麻下口腔治療后面臨的主要問題。既往研究表明，兒童因素、父母因素、評估系統(tǒng)、用藥方案是日間手術(shù)后疼痛管理面臨的主要障礙

。60%兒童因為藥物味道無法接受而拒絕服藥

。父母在離院后疼痛管理中扮演越來越重要的角色。然而，對于大多數(shù)父母而言，這是一項復(fù)雜的工作。為了有效地進(jìn)行疼痛管理，父母必須完成一系列任務(wù)，包括理解疼痛管理的重要性、及時且準(zhǔn)確評估孩子的疼痛、給予安全有效的鎮(zhèn)痛藥物等

。部分研究通過對父母進(jìn)行培訓(xùn)、鼓勵父母記錄疼痛管理日記、給予父母疼痛管理相關(guān)信息表等方式提高父母疼痛管理能力，均有一定的效果

。一項研究采用電子提醒系統(tǒng)，通過提示父母及時進(jìn)行疼痛評估給藥，可降低疼痛發(fā)生率

。

1.4 疼痛評估工具

采用表情、下肢、活動、哭鬧、可安慰性（face，legs，activity，cry and consolability，F(xiàn)LACC）量表評估患兒術(shù)后2 h 疼痛程度

。FLACC 量表包括表情、下肢、活動、哭鬧和可安慰性五個類別。每個類別的分?jǐn)?shù)為0～2 分，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越強。術(shù)后2 h 由經(jīng)過培訓(xùn)的護士進(jìn)行FLACC 量表評分。如果FLACC ＞7 分，兩組均可考慮給予強效鎮(zhèn)痛藥。

與C 組相比，H 組在術(shù)后4 h（

＝0.017）、6 h（

＝0.019）、24 h（

＝0.002）時間點顯著疼痛（PPPM ≥6 分）發(fā)生率均顯著降低（表2）。

主要研究結(jié)果為術(shù)后2 h FLACC 量表評分、T

時間點PPPM 量表評分。次要研究結(jié)果為T

、T

時間點PPPM 量表評分、父母依從性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

在球坐標(biāo)空間(r,φ,θ)中, r為徑向坐標(biāo), φ為與z軸正向所形成的極角坐標(biāo)(取值于0到π之間), θ為在xoy平面內(nèi)與x軸正向所形成的方位角坐標(biāo)(取值于0到2π). 不可壓縮液體(流體) 充滿界面r=r0的球面內(nèi)空間, 界面外為保持常壓的密度非常小(相對于液體)的氣體(流體). 整個空間受重力場的影響, 重力加速度為-ger. 在流體界面上, 任何小幅值擾動都將引起RT不穩(wěn)定性界面增長. 這里, 考慮整個球界面上的初始擾動

使用比率和平均值描述和比較兩組人口統(tǒng)計學(xué)特征和基線數(shù)據(jù)。組間年齡、身高和體重等連續(xù)變量的差異采用

檢驗。分類變量的差異，包括性別和ASA 分級，采用卡方檢驗。PPPM 量表得分的差異采用Manne-Whitney

檢驗。PPPM 量表得分隨時間的組間差異采用重復(fù)測量方差分析。

采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的基本情況

本研究納入120 例兒童，22 例因未完成隨訪，予以剔除，最終98 例納入研究分析，圖1 為該研究CONSORT 流程圖。兩組患兒基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后不同時間點疼痛評分

在花期低溫凍害發(fā)生前后，各地采用了各種預(yù)防應(yīng)對措施，效果不盡相同。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整體而言，凍前采取措施優(yōu)于凍后補救的效果。凍害后采取噴生長調(diào)節(jié)劑、施肥、灌水措施的，效果不明顯。

術(shù)后父母疼痛測量（parents postoperative pain measure，PPPM）量表用于評估離院回家后疼痛

。PPPM 量表由15 個相關(guān)問題組成，其對于父母進(jìn)行疼痛評估具有良好的特異性和敏感性。家長根據(jù)孩子的行為判斷，回答“是”得1 分，回答“否”得0 分?？偡譃?5 分，當(dāng)?shù)梅帧? 分時認(rèn)為是顯著疼痛，需要給予鎮(zhèn)痛藥。

很多孕媽媽都感覺乳房，尤其是乳頭附近似乎沉積了很多污垢，特別想清洗。由于孕期激素的改變，乳暈區(qū)域擴大，色素沉著增加，乳頭周圍還會出現(xiàn)一些小隆起，因此乳房看起來會比較“臟”。但這是懷孕后的一種正常變化，不是沉積的污垢。孕媽媽不要刻意去清洗，只需洗澡的時候順便清洗一下就可以，也不建議用肥皂或其他洗液清洗。另外，清洗時，不要使勁搓洗乳房，否則會引起宮縮。

2.3 兩組患兒離院后不同時間點PPPM 量表得分

PPPM 量表是專門為兒童手術(shù)離院后疼痛評估設(shè)計。研究表明，兒童術(shù)后更傾向于依賴父母，且通過安靜、退縮等行為表達(dá)疼痛

。PPPM 量表與兒童，尤其學(xué)齡前兒童的疼痛相關(guān)性很高，因此，該研究選擇此量表進(jìn)行離院后疼痛評估。

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥及依從性

兩組患兒術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。H 組91.7%的家長按推薦時間及時進(jìn)行疼痛評估，有13 例兒童在T

時間點發(fā)生顯著疼痛（PPPM ≥6 分），其中11例（84.6%）接受了鎮(zhèn)痛藥。C 組71.6%家長按推薦時間及時進(jìn)行疼痛評估，H 組的依從性更高（

＝8.01，

＝0.005）。

3 討 論

C 組無超前鎮(zhèn)痛及疼痛管理指導(dǎo)，在T

、T

、T

時間點掃描二維碼進(jìn)行疼痛評估。未要求家長根據(jù)評估結(jié)果給患兒使用鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)后2 h，H 組兒童FLACC 得分為0 分、1～3分、4～7 分的占比分別為7.27%、72.73%、20.00%；C 組兒童FLACC 得分為0 分、1～3 分、4～7 分的占比分別為0、62.79%、37.21%。與C 組相比，H 組得分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＝0.032）。

本研究結(jié)果表明疼痛綜合管理策略對于兒童日間術(shù)后疼痛管理是安全有效的方法。疼痛綜合管理策略是整合以往文獻(xiàn)中對于兒童術(shù)后疼痛管理的方法而提出，綜合策略包括超前鎮(zhèn)痛、疼痛管理指導(dǎo)、微信評估指導(dǎo)鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，防止中樞對痛覺的敏化，預(yù)防術(shù)后疼痛

。對乙酰氨基酚通過抑制前列腺素等的合成和釋放，提高痛閾而起到鎮(zhèn)痛作用，在多項研究中被證明對于輕中度疼痛是安全有效鎮(zhèn)痛藥物，且提前用藥效果更好

。H 組在誘導(dǎo)插管后即刻給予對乙酰氨基酚栓劑，術(shù)后2 h FLACC 評分在兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異，表明可有效減輕手術(shù)后短期內(nèi)疼痛。離院前對父母進(jìn)行疼痛管理指導(dǎo)，包括疼痛危害、評估時間點、給藥注意事項、非藥物疼痛管理等相關(guān)內(nèi)容，有效提升父母疼痛管理能力，同時提高父母在離院后評估及給藥的依從性。在規(guī)定時間點通過微信掃描二維碼進(jìn)行評估，保證了離院后父母可以準(zhǔn)確判斷兒童疼痛程度。疼痛綜合管理策略通過超前鎮(zhèn)痛、疼痛管理指導(dǎo)、微信評估指導(dǎo)鎮(zhèn)痛形成術(shù)后疼痛管理的關(guān)鍵鏈條，實現(xiàn)持續(xù)管理。

兩組患兒離院后不同時間點PPPM量表得分，兩組之間沒有顯著的組別×?xí)r間交互作用（

＝1.896，

＝0.169），H 組兒童PPPM 得分明顯低于C 組（

＝4.50，

＝0.036）。隨著時間的推移，兩組的PPPM 得分均呈下降趨勢（

＝38.74，

＜0.001）（圖2）。

③鑿槽后使用鋼絲刷清刷開鑿部位混凝土碎屑，用水清洗干凈，在新加結(jié)構(gòu)混凝土澆筑前四小時內(nèi)刷界面處理劑；界面處理完畢進(jìn)行植筋，植筋流程如下：植筋定位—鉆孔—清孔—注膠—植筋—養(yǎng)護-檢測。

該研究結(jié)果尚不能適用所有類別的手術(shù)。首先，該研究中兒童均接受口腔治療，以輕度至中度疼痛為主，對于疼痛程度高的術(shù)式，需根據(jù)手術(shù)內(nèi)容調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。其次，本研究中選用藥物為栓劑，雖然可以避免兒童對口服藥物的抗拒，但仍有個別兒童無法接受此類給藥方式拒絕用藥。未來，疼痛綜合管理策略在超前鎮(zhèn)痛、疼痛管理指導(dǎo)、微信評估指導(dǎo)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)手術(shù)方式調(diào)整鎮(zhèn)痛藥，開展對更多術(shù)式的研究，對于不同手術(shù)后疼痛管理進(jìn)一步探索。

加強黨建工作，企業(yè)思想上重視是前提，人財物的投入是保障。目前，基層黨支部建設(shè)思想上不夠重視，人財物投入不足。因為用人投入不足，黨支部書記黨務(wù)和行政一肩挑，日常行政工作繁忙，沒有精力開展黨支部工作。

綜上所述，本研究是一項前瞻性隨機對照研究，探討了疼痛綜合管理策略在兒童日間全麻下口腔治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)疼痛綜合管理策略是改善兒童術(shù)后疼痛的有效方法。該策略不僅降低術(shù)后2 h 疼痛的發(fā)生率，而且通過提升父母對兒童疼痛管理能力及依從性，有效降低了離院回家后疼痛發(fā)生率，是安全有效的日間手術(shù)后疼痛管理方法。

五千年綿延不斷的歷史與文化，鑄就了中國的歷史文化名城。這些歷史文化名城如同天上的群星，不管是過去、現(xiàn)在還是將來，都將閃耀著永恒的光芒。一處斷墻和廢墟、一座宮殿和園林牽動的卻是從千年歷史風(fēng)雨里演繹出來的生存與死亡、悲壯與輝煌、婉約與豪邁的故事。

【Author contributions】 Liu B performed the research, analyzed the data and wrote the article. Wang PJ, Zhang YQ, Feng CH assisted the performing of research. Wang J and Zhang H designed the study and wrote the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

[1]Brignardello-Petersen R.A high proportion of children undergoing dental treatment under general anesthesia experience postoperative dental pain[J]. J Am Dent Assoc, 2019, 150(1): e1. doi:10.1016/j.adaj.2018.06.019.

[2]Hu YH,Tsai A,Ou-Yang LW,et al.Postoperative dental morbidity in children following dental treatment under general anesthesia[J]. BMC Oral Health, 2018, 18(1): 84. doi: 10.1186/s12903-018-0545-z.

[3]Dunsmuir D, Wu H, Sun T, et al. A postoperative pain management mobile App (panda) for children at home after discharge: usability and feasibility[J]. JMIR Perioper Med, 2019, 2(2): e12305.doi:10.2196/12305.

[4]Longard J, Twycross A, Williams AM, et al. Parents' experiences of managing their child's postoperative pain at home:an exploratory qualitative study[J]. J Clin Nurs, 2016, 25(17/18): 2619-2628.doi:10.1111/jocn.13307.

[5]Shum S,Lim J,Page T,et al.An audit of pain management following pediatric day surgery at British Columbia Children's Hospital[J]. Pain Res Manag, 2012, 17(5): 328-334. doi: 10.1155/2012/541751.

[6]Zieliński J, Morawska-Kochman M, Zatoński T. Pain assessment and management in children in the postoperative period: a review of the most commonly used postoperative pain assessment tools,new diagnostic methods and the latest guidelines for postoperative pain therapy in children[J]. Adv Clin Exp Med, 2020, 29(3): 365-374.doi:10.17219/acem/112600.

[7]Ferland CE,Vega E,Ingelmo PM.Acute pain management in children:challenges and recent improvements[J].Curr Opin Anaesthesiol,2018,31(3):327-332.doi:10.1097/ACO.0000000000000579.

[8]Stamer UM, Bernhart K, Lehmann T, et al.‘Desire for more analgesic treatment’: pain and patient-reported outcome after paediatric tonsillectomy and appendectomy[J]. Br J Anaesth, 2021, 126(6):1182-1191.doi:10.1016/j.bja.2020.12.047.

[9]Vittinghoff M, L?nnqvist PA, Mossetti V, et al. Postoperative pain management in children: guidance from the pain committee of the European Society for PaediatricAnaesthesiology (ESPA Pain Management Ladder Initiative)[J]. Paediatr Anaesth, 2018, 28(6): 493-506.doi:10.1111/pan.13373.

[10] Malviya S,Voepel-Lewis T,Burke C,et al.The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment[J].Pediatric Anesthesia, 2006, 16(3): 258-265. doi: 10.1111/j.1460-9592.2005.01773.x.

[11] Finley GA, Chambers CT, Mcgrath PJ, et al. Construct validity of the parents' postoperative pain measure[J]. Clin J Pain, 2003, 19(5):329-334.doi:10.1097/00002508-200309000-00008.

[12] Baakdah RA, Turkistani JM, Al-Qarni AM, et al. Pediatric dental treatments with pharmacological and non-pharmacological interventions: a cross-sectional study[J]. BMC Oral Health, 2021, 21(1):186.doi:10.1186/s12903-021-01555-7.

[13] Dorkham MC, Chalkiadis GA, Von UB, et al. Effective postoperative pain management in children after ambulatory surgery, with a focus on tonsillectomy: barriers and possible solutions[J]. Paediatr Anaesth,2014,24(3):239-248.doi:10.1111/pan.12327.

[14] Beringer RM, Segar P, Pearson A, et al. Observational study of perioperative behavior changes in children having teeth extracted under general anesthesia[J]. Paediatr Anaesth, 2014, 24(5): 499-504.doi:10.1111/pan.12362.

[15] Gai N, Naser B, Hanley J, et al. A practical guide to acute pain management in children[J]. J Anesth, 2020, 34(3): 421-433. doi:10.1007/s00540-020-02767-x.

[16] Mchugh T, Brown KA, Daniel SJ, et al. Parental engagement of a prototype electronic diary in an ambulatory setting following adenotonsillectomy in children: a prospective cohort study[J]. Children(Basel),2021,8(7):559-570.doi:10.3390/children8070559.

[17] Makhlouf MM, Garibay E, Jenkins BN, et al. Postoperative pain:factors and tools to improve pain management in children[J]. Pain Manag,2019,9(4):389-397.doi:10.2217/pmt-2018-0079.

[18] Gaglani A, Gross T. Pediatric pain management[J]. Emerg Med Clin North Am, 2018, 36(2): 323-334. doi: 10.1016/j.emc.2017.12.002.

[19] Haddadi S, Marzban S, Karami MS, et al. Comparing the duration of the analgesic effects of intravenous and rectal acetaminophen following tonsillectomy in children[J]. Anesth Pain Med, 2014, 4(1):e13175.doi:10.5812/aapm.13175.

[20] El BH. Effect of intraoperative analgesia on children's pain perception during recovery after painful dental procedures performed under general anaesthesia[J]. Eur Arch Paediatr Dent, 2015, 16(1):35-41.doi:10.1007/s40368-014-0143-y.

[21] Tan E, Braithwaite I, Mckinlay C, et al. Comparison of acetaminophen (paracetamol) with ibuprofen for treatment of fever or pain in children younger than 2 years:a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA Netw Open, 2020, 3(10): e2022398. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.22398.

[22] Bailey L, Sun J, Courtney M, et al. Improving postoperative tonsillectomy pain management in children--a double blinded randomised control trial of a patient analgesia information sheet[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2015,79(5):732-739.doi:10.1016/j.ijporl.2015.03.003.