張建光，杜振華，張桂芬

梅毒是由蒼白密螺旋蒼白亞種感染引起的慢性、系統(tǒng)性傳播疾病，主要通過性接觸傳播、血液傳播及母嬰垂直傳播，病程長，臨床表現(xiàn)多樣，可累及多個器官組織，對人體健康造成極大危害。近年來，梅毒的發(fā)病率有快速上升的趨勢，居全國甲乙類法定傳染病的第3位，被列為乙類傳染病防治管理病種，已成為一個十分嚴重的社會公共問題。由于梅毒螺旋體不能在體外培養(yǎng)，無法通過病原體檢測做出明確診斷，臨床多依賴于大量的實驗室血清學試驗輔助診斷。目前，梅毒的實驗室篩查方法主要分為兩大類：一類為非特異性類脂質(zhì)抗原試驗，如甲苯胺紅不加熱血清試驗、快速血清反應素試驗、性病研究實驗室實驗等；另一類為特異性梅毒螺旋體實驗，如化學發(fā)光微粒子免疫法(chemiluminescence particle immunoassay, CMIA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗、梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)等。其中，TPPA是目前國內(nèi)外實驗室普遍采用的梅毒篩查確診試驗，但該方法操作繁瑣不適合大批標本的篩查。化學發(fā)光分析技術(shù)因其具有敏感度高、自動化程度高、檢測時間短等特點，適合大批量標本篩查，現(xiàn)已成為實驗室常用的梅毒篩查方法，但隨著其敏感度提高，該方法存在一定假陽性。因此，本研究對基于雅培ARCHITECT i2000的CMIA在梅毒血清抗體診斷中的應用策略進行探討，通過確定合理的TPPA復檢閾值降低CMIA的假陽性報告率。

1 材料與方法

1.1 材料 收集我院2016-01至2017-12梅毒螺旋體抗體篩查者17 320例，其中篩檢陽性者共271例(S/CO≥1.0)，其中男113例，女158例，平均(54.47±16.58)歲。

1.2 儀器與試劑 采用美國雅培公司的全自動i2000化學發(fā)光微粒子免疫分析儀及配套試劑、質(zhì)控、標準液；采用日本富士瑞必歐株式會社提供的TPPA、試劑和質(zhì)控。所有操作都嚴格參照試劑盒和儀器說明書進行。

1.3 方法 采用CMIA TP對臨床標本梅毒特異性抗體進行篩查。判斷標準為：S/CO值≥1.0為有反應性(陽性)，陽性標本進一步采用TPPA復查確認，當?shù)味取?∶80時判斷為陽性。S/CO值<1.0時為無反應性，無需進行TPPA復查確認。對篩查結(jié)果進行統(tǒng)計，分析CMIA檢測梅毒特異性抗體的測量閾值，要求當檢測結(jié)果大于閾值時，TPPA復查陽性符合率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。以TPPA結(jié)果作為參照，對CMIA S/CO值進行受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 梅毒特異性抗體檢測情況分析 17 320例標本中CMIA法檢出陽性271例(1.56%)，其中經(jīng)TPPA確認陽性196例，陽性符合率為72.32%。男性樣本(=113)中陽性86例，陽性符合率為76.11%，女性樣本(=158)中陽性110例，陽性符合率為69.62%，不同性別陽性符合率差異無統(tǒng)計學意義(=1.15，=0.28)。進一步采用Wilcoxon秩和檢驗比較TPPA復檢陽性組和陰性組間的年齡分布，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義(=7273,=0.95)(圖1)。

2.2 ROC曲線分析 本研究以TPPA作為參照，對CMIA在梅毒特異性抗體檢測時S/CO進行ROC曲線分析，評價CMIA的診斷性能(圖2)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ROC曲線下面積為0.975(95%為95.9%～99.0%)，當S/CO值為4.1時，CMIA可以最大程度的接近TPPA篩查效果，此時的敏感度為86.2%，特異度為98.6%。結(jié)果提示，在梅毒抗體篩查方面CMIA可以得到與TPPA相似的效果，但CMIA還不能完全替代TPPA。

2.3 TPPA復檢CMIA陽性樣本的符合率比較 比較不同TPPA復檢結(jié)果組間的S/CO值，發(fā)現(xiàn)差異存在統(tǒng)計學意義(=14253,<0.001，圖3)。為進一步探索S/CO區(qū)間與TPPA復檢陽性率間的關(guān)系，我們根據(jù)S/CO值將CMIA陽性個體分成4組，其中A組85例，TPPA陽性17例；B組26例，TPPA陽性20例；C組17例，TPPA陽性16例；D組143例, TPPA陽性143例。4組陽性符合率分別為20.00%、76.92%、94.12%和100.00%(表1)。結(jié)果顯示，隨著S/CO值的增高，TPPA陽性符合率也逐漸增高，提示兩種方法的陽性符合率與CMIA的閾值有關(guān)。

2.4 確定CMIA陽性樣本的最佳TPPA復檢區(qū)間 目前CMIA梅毒抗體篩查的陽性界值S/CO為1.0，TPPA復檢理想?yún)^(qū)間的設置策略為當S/CO值超過該復檢區(qū)間的上限時，復檢陽性率將開始為100%。因此，我們繪制了不同復檢上限值時，TPPA復檢陽性率的曲線。該曲線達到100%時拐點所對應的S/CO值即為TPPA復檢區(qū)間的上限值(圖4)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當S/CO為5.1時，TPPA的復檢陽性率開始為100%，因此，TPPA復檢上限為S/CO=5.1。

3 討 論

人體初次感染梅毒后進入潛伏期，期間癥狀不明顯，容易被忽略，一般在感染2～4周產(chǎn)生特異性抗體。早期梅毒治療后3～9個月IgM可消失，晚期梅毒治療后2年IgM消失，而IgG終身存在，因此選擇正確的篩查方法是梅毒早期診斷治療的關(guān)鍵。在眾多的檢測方法中，實驗室血清學試驗選擇敏感度和特異度較高的方法檢測更是關(guān)鍵，對于梅毒早期診斷、治療及控制傳播至關(guān)重要。本實驗室常用TPPA和CMIA作為梅毒特異性抗體的主要檢測方法。由于梅毒特異性抗體的產(chǎn)生早于非特異性抗體，所以選擇CMIA用于梅毒特異性抗體篩查。

有研究報道，CMIA法在梅毒血清學檢測方面比TPPA法靈敏度高，而且較高的靈敏度導致CMIA陽性含一定的假陽性結(jié)果。為避免漏檢及假陽性的出現(xiàn)，對檢出低值S /CO樣本需做確證實驗，而TPPA因特異度強、敏感度高是目前公認的梅毒抗體檢測確證方法，但臨床工作中TPPA操作繁瑣，耗時長，增加了人力成本。所以，臨床實驗室一般采用CMIA初篩聯(lián)合TPPA復檢的模式，以提高檢測結(jié)果的準確性，避免漏診、誤診，減少醫(yī)療糾紛，如何選擇合適的復檢閾值成為該領域研究的熱點，設置合理的CMIA復檢閾值成為該應用策略發(fā)揮臨床價值的關(guān)鍵。以往的研究多基于經(jīng)驗分組，難以得到準確閾值，本研究基于實驗室檢測數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建CMIA閾值-TPPA復檢陽性率曲線，對CMIA梅毒抗體篩查的TPPA復檢閾值進行了量化分析，探索梅毒篩檢CMIA的最佳閾值。

本研究回顧性分析了我中心2016—2017年通過CMIA篩查及陽性用TPPA進行復檢情況。通過CMIA篩查梅毒螺旋體特異性抗體共17 320例，其中271例 CMIA初篩陽性。結(jié)果顯示，當CMIA S/CO值為4.1時，此時敏感度為86.2%，特異度為98.6%，其診斷效果與TPPA試驗接近。已有研究對CMIA與TPPA進行了比較，且認為CMIA有望替代TPPA成為新的梅毒篩查確診試驗，本研究也發(fā)現(xiàn)兩種方法的梅毒篩選準確性接近，提示可以用于梅毒的篩查。但也發(fā)現(xiàn)CMIA法在檢測中，尤其是低值標本中存在假陽性情況，所以，采用特異度較高的TPPA對敏感度較高的CMIA篩查陽性結(jié)果進行復檢確認，其中TPPA復檢陽性196例，陽性率為72.32%。研究發(fā)現(xiàn)高S/CO值區(qū)間，TPPA復檢陽性率超過90%。隨著S/CO升高，假陽性例數(shù)越來越少，陽性例數(shù)越來越高。當CMIA法S/CO值介于1.0～3.0之間，僅有17例標本TPPA試驗陽性，復檢陽性率為20.00%，而S/CO值介于5.0～7.0時，TPPA復檢陽性率為94.12%，當S/CO>7.0時TPPA復檢陽性率為100.00%，這與潘杰等報道接近。當S/CO值<7.0時，CMIA和TPPA的結(jié)果存在不一致的情況，且S/CO值越小，二者的陽性符合率就越低。出現(xiàn)上述情況可能的原因是TPPA與CMIA檢測原理不同，TPPA是用密螺旋體本身作為抗原檢測血清中的抗梅毒抗體，而CMIA采用的是TpN15、TpN17和TpN47這3種經(jīng)典的診斷抗原來檢測抗梅毒抗體，當血清中抗體類型不全時，二者結(jié)果就會出現(xiàn)差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，當S/CO值超過5.1時，TPPA的復檢陽性率已經(jīng)開始為100.00%，此時敏感度和特異度均較高，故具有較高準確度，這與張微等研究報道S/CO最佳診斷分界點為5.42時略有一定差異。分析原因這可能與樣本例數(shù)和樣本選擇等有關(guān)。當S/CO值為1.0～5.1時，TPPA的復檢陽性率為33.33%，假陽性率為66.67%，超過一半的標本存在假陽性，假陽性率較高。所以，本研究結(jié)果提示：對CMIA S/CO值為1.0～7.0的標本篩查時，尤其是當S/CO<5.1時的陽性標本(其假陽性率高達66.67%)應引起足夠重視，均應通過TPPA試驗進行復查，結(jié)果以TPPA檢測結(jié)果為準。

綜上所述，血清學抗體的檢測對于梅毒的診斷和治療起到至關(guān)重要的作用，因此選擇合適的檢測方法和策略非常關(guān)鍵。CMIA因其較高的敏感度和特異度可廣泛用于梅毒特異性抗體篩查，但在應用時應重視低值陽性結(jié)果。本研究提出TPPA和CMIA聯(lián)合篩檢梅毒的方法：采用CMIA進行大批量標本初篩，當S/CO值超過5.1時，可直接報告陽性結(jié)果；當S/CO值位于1.0～5.1時，采用TPPA進行復檢，仍為陽性，可報告陽性結(jié)果，否則以TPPA結(jié)果為主，并備注建議3～4周后復查，觀察S/CO值動態(tài)變化，避免漏檢；當S/CO <1.0時，報告陰性結(jié)果。該聯(lián)合篩檢方法在確保梅毒檢測結(jié)果準確的同時又優(yōu)化了檢測程序，減少醫(yī)療支出，節(jié)省成本，并提高了實驗室人員的工作效率。