史洪建，劉 瀟，徐志濤

半月板在膝關(guān)節(jié)承重、壓力緩沖、軟骨保護(hù)、本體感覺及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要作用，對半月板損傷的準(zhǔn)確評估，在臨床治療方案選擇、減少傷殘發(fā)生中具有重要意義。MRI是評估半月板損傷首選的影像學(xué)方法，敏感度為79%～93%，特異度88%～96%。半月板撕裂分型通常包括水平或?qū)訝钏毫?、縱行撕裂、斜行撕裂、放射狀撕裂及桶柄狀撕裂(bucket-handle tear, BHT)等。筆者觀察到一種較為少見的撕裂類型：半月板下表面撕裂(meniscus lower surface tear，MLST)，這種撕裂發(fā)生于半月板下表面，其上表面完整，在關(guān)節(jié)鏡檢查時易被忽視。本研究回顧性分析28例MLST患者的MRI和臨床資料，并將其與傳統(tǒng)類型半月板撕裂的MRI進(jìn)行比較，探討MLST特征性MRI征象，旨在為關(guān)節(jié)鏡檢查及創(chuàng)傷預(yù)后評估提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以“桶柄狀撕裂” “水平撕裂” “復(fù)雜撕裂”為關(guān)鍵詞，檢索我院醫(yī)院影像歸檔系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)中膝關(guān)節(jié)MRI病例?！巴氨鸂钏毫选?5例，“水平撕裂”550例，“復(fù)雜撕裂”32例。以半月板下表面缺損、上表面完整，且移位半月板碎片與下表面缺損形態(tài)、大小相匹配為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出28例MLST患者納入研究，其中12例為BHT，13例為水平撕裂，3例為復(fù)雜撕裂。其中男17例，女11例；年齡18～64歲，平均(38.6±8.3)歲；左膝15例，右膝13例；急性或陳舊性外傷20例，慢性骨關(guān)節(jié)炎7例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 MR檢查方法 采用GE Signa HD 1.5T MR掃描儀、膝關(guān)節(jié)專用線圈進(jìn)行圖像采集，患者取仰臥伸膝位。MRI掃描序列采用快速自旋回波(FSE)，包括矢狀位TWI(TR 700 ms，TE 22.0 ms)，矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)(proton density weighted image, PDWI)+脂肪抑制(fat suppression, FS)(TR 2400 ms，TE 30 ms)，矢狀位TWI+FS(TR 2300 ms，TE 85.0 ms)；冠狀位PDWI+FS(TR 3300 ms，TE 29.0 ms)；軸位PDWI+FS(TR 2460 ms，TE 85.0 ms)；矩陣320×224；FOV 160 mm×160 mm；掃描層厚3～4 mm，層間距0.5 mm。

1.3 圖像分析 由兩位骨肌MRI影像學(xué)專業(yè)醫(yī)師，采用獨立雙盲法對圖像進(jìn)行診斷分析，存在異議協(xié)商解訣。重點觀察MLST撕裂特征、部位、半月板碎片移位方向，并記錄MLST的MRI直接及間接征象。

2 結(jié) 果

2.1 MLST的MRI直接征象

2.1.1 撕裂特征 28例(100.0%)MRI均表現(xiàn)為半月板下表面缺損，上表面完整24例(85.7%)，合并復(fù)雜撕裂累及上表面4例(14.3%)，見圖1A、C、E；半月板水平撕裂合并縱行撕裂28例(100.0%)，其中包括復(fù)雜撕裂3例(10.7%)。

2.1.2 撕裂部位 28例中，內(nèi)側(cè)半月板下表面撕裂17例(60.7%)，外側(cè)半月板下表面撕裂11例(39.3%)，其中4例(14.3%)為外側(cè)盤狀半月板。MLST發(fā)生于半月板體部12例(42.9%)，體部、后角7例(25.0%)，體部、前角5例(17.9%)，后角2例(7.1%)，后角、體部、前角2例(7.1%)，可見MLST累及半月板體部較多。半月板撕裂局限于半月板外側(cè)1/3(紅區(qū))4例(14.3%)，累及內(nèi)側(cè)2/3(白區(qū))24例(85.7%)。

2.1.3 半月板撕裂碎片移位方向 28例中半月板撕裂碎片移位方向依次為：后角19例(67.9%)、髁間窩14例(50.0%)、前角9例(32.1%)、外下隱窩(冠狀位脛骨平臺外側(cè)隱窩)7例(25.0%)、前下隱窩(矢狀位脛骨平臺前下方隱窩)3例(10.7%)。

2.2 MLST的MRI間接征象 MRI間接征象按發(fā)生率由高至低依次為：(1)領(lǐng)結(jié)殘破征18例(64.3%)：矢狀位可見2層或2層以上領(lǐng)結(jié)結(jié)構(gòu)的下表面缺損，TWI及PDWI序列呈高信號(圖1A)；(2)后角異常肥大征15例(53.6%)，見圖1D；(3)半月板翻轉(zhuǎn)征9例(32.1%)，雙前角征5例(17.9%)，后者也屬于翻轉(zhuǎn)征陽性(圖1B)；(4)熔巖流動征8例(28.6%)：撕裂半月板的游離緣及上表面完整，下表面撕裂瓣片與主體分離、發(fā)生相對位移，并向髁間窩滑動，半月板游離緣狀如流動的巖漿，因此命名為“熔巖流動征”(圖1C)；(5)碎片內(nèi)移征6例(21.4%)(圖1E)；(6)外周殘半月板征6例(21.4%)(圖1E)；(7)雙后交叉韌帶征4例(14.3%)(圖1F)；(8)空領(lǐng)結(jié)征3例(10.7%)。

3 討 論

MRI具有安全無創(chuàng)、軟組織分辨率高、多模態(tài)成像的優(yōu)點，可對半月板撕裂進(jìn)行準(zhǔn)確分型和可愈合性預(yù)測，是評估半月板損傷首選的影像學(xué)檢查方法。MLST病理學(xué)基礎(chǔ)為半月板下表面水平撕裂合并縱行撕裂，并半月板碎片移位；特征性MRI表現(xiàn)為半月板上表面完整、下表面缺損，這種撕裂無法歸類于半月板撕裂的傳統(tǒng)分型，臨床較為少見，臨床關(guān)節(jié)鏡檢查時易被忽視，造成病情延誤；通過術(shù)前MRI將MLST與半月板撕裂傳統(tǒng)分型進(jìn)行鑒別診斷，可以提示外科醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡檢查時重點探查半月板下表面，對臨床治療方案選擇及預(yù)后評估具有重要意義。

3.1 MLST的MRI直接征象分析

3.1.1 撕裂特征和部位 半月板外側(cè)1/3血供豐富稱為“紅區(qū)”，此區(qū)域半月板撕裂易愈合；內(nèi)側(cè)2/3血供匱乏稱為“白區(qū)”，發(fā)生在此區(qū)域的半月板撕裂很難愈合。有研究發(fā)現(xiàn)，水平撕裂、放射狀撕裂和復(fù)雜撕裂常累及“白區(qū)”，即使手術(shù)也較難愈合；而半月板縱行和斜行撕裂，常發(fā)生于“紅區(qū)”，手術(shù)治療后多能愈合；BHT是半月板縱行或斜行撕裂的一種特殊類型，多發(fā)生在半月板后角的脛骨附著點附近，向前延伸至體囊部、前角，同時撕裂的內(nèi)側(cè)瓣向髁間窩翻轉(zhuǎn)、移位，狀如桶柄，其撕裂常發(fā)生在“紅區(qū)”，通過手術(shù)干預(yù)后，修復(fù)的可能性較大。本研究結(jié)果顯示，14.3%的MLST病例撕裂發(fā)生于半月板“紅區(qū)”，85.7%的病例發(fā)生于“白區(qū)”，可見MLST更易損傷不易修復(fù)的白區(qū)，與傳統(tǒng)類型的半月板撕裂臨床預(yù)后存在一定差異。

MLST特征性MRI征象為半月板上表面完整、下表面缺損，缺損常累及全層厚度的下1/3～1/2，關(guān)節(jié)鏡檢查易漏診；BHT累及包括上表面和下表面的半月板全層，關(guān)節(jié)鏡較易發(fā)現(xiàn)撕裂的上表面，不易漏診。研究表明，BHT和水平撕裂發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板的概率分別為68%～80%和45%～55%，本組28例中，MLST中內(nèi)側(cè)半月板撕裂占60.7%，低于BHT，高于水平撕裂，可能與MLST半月板損傷機制不同于其他類型有關(guān)。MLST中67.9%的病例撕裂發(fā)生于半月板體部、體部合并后角，與BHT相仿。

3.1.2 半月板碎片移位方向 本研究顯示，67.9%的MLST病例發(fā)生半月板碎片后角移位，50.0%的MLST病例發(fā)生髁間窩移位，前下或外下隱窩移位共占35.7%；而BHT半月板碎片均向髁間窩翻轉(zhuǎn)、移位，其他類型撕裂則少有半月板碎片移位。Engstrom等提出半月板“半桶柄狀撕裂”(hemi-bucket-handle tear, HBHT)，其MRI表現(xiàn)為半月板上表面完整、下表面缺損，并半月板碎片向髁間窩移位。與HBHT不同，半月板碎片向髁間窩移位僅為MLST的一種情況，MLST半月板碎片還可向后角、前角、外下隱窩、前下隱窩等多個位置移位，故筆者認(rèn)為，HBHT應(yīng)歸類為MLST的一種亞型，此類型約占本組病例的一半，易誤診為BHT。

3.2 MLST的MRI間接征象分析 幾種半月板撕裂類型中，BHT與MLST的MRI間接征象最為相似，臨床上易將MLST誤診為BHT，從而可能造成對半月板損傷情況的錯誤評估，影響臨床干預(yù)措施。

3.2.1 空領(lǐng)結(jié)征和領(lǐng)結(jié)殘破征 空領(lǐng)結(jié)征是BHT的典型MRI征象，發(fā)生率達(dá)88%～100%，具有較高的診斷敏感度和特異度；而本研究MLST病例空領(lǐng)結(jié)征發(fā)生率僅為10.7%，且為半月板下表面縱行撕裂、累及上表面所致。領(lǐng)結(jié)殘破征是徐永忠等提出的概念，當(dāng)撕裂只累及某一節(jié)段(如前角或后角)，或僅累及體部內(nèi)緣的小部分時，空領(lǐng)結(jié)征不會出現(xiàn)，而出現(xiàn)領(lǐng)結(jié)部分殘缺。本組病例中領(lǐng)結(jié)殘破征占64.3%，表現(xiàn)為領(lǐng)結(jié)下表面缺損。筆者認(rèn)為，此征象是MLST區(qū)別于BHT的典型征象之一。

3.2.2 后角異常肥大征和雙后交叉韌帶征 有研究指出，BHT后角異常肥大征和雙后交叉韌帶征的發(fā)生率分別為21%～28%和32%～41%。本研究發(fā)現(xiàn)，MLST后角異常肥大征發(fā)生率(53.6%)比BHT高，而雙后交叉韌帶征發(fā)生率(14.3%)較BHT低，可能的原因是MLST半月板撕裂碎片體積較小、且向后角移位發(fā)生率較高，較易形成病理性肥大的后角，而不足以形成MRI上表現(xiàn)類似于后交叉韌帶的形態(tài)。

3.2.3 半月板翻轉(zhuǎn)征和雙前角征 兩者均屬于半月板碎片向前角移位的MRI征象。本研究中半月板翻轉(zhuǎn)征、雙前角征發(fā)生率分別為32.1%和17.9%，而BHT兩種征象發(fā)生率分別為25%～61%和29%～33%，均低于BHT，可能與MLST半月板碎片向前角移位較少，且翻轉(zhuǎn)程度較輕有關(guān)，進(jìn)一步說明MLST與BHT半月板損傷的生物力學(xué)機制有差異。

3.2.4 碎片內(nèi)移征和外周殘半月板征 碎片內(nèi)移征是BHT典型的MRI征象，半月板碎片向髁間窩移位，是產(chǎn)生BHT影像學(xué)征象的病理基礎(chǔ)，在BHT病例中，兩種征象發(fā)生率分別達(dá)51%～98%和89.5%～100%；而本研究中兩種征象發(fā)生率較低(均為21.4%)，可能的原因是MLST半月板碎片不僅可向髁間窩移位，還可向后角、前角、外下隱窩、前下隱窩等其他方向移位。

3.2.5 熔巖流動征 除常見的MRI間接征象外，本研究提出的熔巖流動征發(fā)生率為28.6%，MRI表現(xiàn)為撕裂半月板的游離緣及上表面完整，下表面撕裂瓣片與主體分離、發(fā)生相對位移，并向髁間窩滑動，半月板游離緣狀如流動的巖漿，此征象未見于傳統(tǒng)分型的半月板撕裂。熔巖流動征的形成，可能與MLST特殊的半月板損傷機制有關(guān)，有別于其他半月板撕裂碎片移位征象，是MLST具有鑒別診斷價值的特征性MRI征象。

綜上所述，MLST具有特征性的MRI表現(xiàn)，將MLST與半月板撕裂傳統(tǒng)分型加以鑒別對臨床關(guān)節(jié)鏡檢查、治療方式選擇和預(yù)后評估具有重要意義。本文為回顧性研究，臨床資料收集時效性較弱，樣本量較小，下一步將擴(kuò)大樣本，采取前瞻性并結(jié)合關(guān)節(jié)鏡對比研究。