蘇艷艷 湯 昱 王艷瓊 徐沙沙 董利利

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院呼吸科（河南鄭州 450000）

大葉性肺炎是指病變累及一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段的肺泡炎，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、氣促，發(fā)病率逐年增加[1-3]，是兒童社區(qū)獲得性肺炎住院的主要原因。其中有黏液栓形成的大葉性肺炎，病程長(zhǎng)，可累及肺外系統(tǒng)導(dǎo)致多臟器功能損傷[4]，治療困難，嚴(yán)重者影響患兒的生存質(zhì)量甚至危及生命[5-6]。有研究認(rèn)為，黏液栓的形成是氣道黏膜損害進(jìn)展的重要表現(xiàn)，可造成不可逆轉(zhuǎn)的氣道通氣不良[7]，從而導(dǎo)致肺壞死、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥發(fā)生。本研究通過分析大葉性肺炎的臨床特征及輔助檢查，找出大葉性肺炎出現(xiàn)黏液栓的高危因素，以期早期干預(yù)、及時(shí)治療，改善預(yù)后、減少后遺癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年3月河南省兒童醫(yī)院收治的大葉性肺炎患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲，符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②胸部影像學(xué)示有肺葉或節(jié)段性大片密度增高影；③有支氣管灌洗診療指征，經(jīng)家屬同意并簽署支氣管鏡檢查加灌洗知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管畸形，支氣管異物或免疫缺陷等基礎(chǔ)疾?。虎谂R床資料不全者。

研究期間共收治大葉性肺炎患兒935例，排除支氣管畸形16例，支氣管異物22例，最終納入897例患兒。根據(jù)纖維支氣管鏡下情況，897例患兒中黏液栓組135例，在非黏液栓的762例中，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)化法抽取135例組成非黏液栓組。

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.2022-K-001）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 查閱患兒電子病歷提取性別、年齡、熱程、癥狀、感染部位，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、D-二聚體、CD4/CD8，收集病原學(xué)、影像學(xué)及出院后門診隨訪記錄。

1.2.2 支氣管檢查及灌洗 術(shù)前禁食禁水6 h，術(shù)前30 min予2%利多卡因（2 mL）霧化吸入進(jìn)行鼻咽部表面麻醉，咪達(dá)唑侖（0.10～0.15 mg/kg）靜脈推注進(jìn)行鎮(zhèn)靜，術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒的血氧飽和度，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)吸氧。經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，找出病變較重的肺段查看氣道內(nèi)有無黏稠分泌物凝聚成塊狀或條狀的黏液栓，并進(jìn)行灌洗治療，以37 ℃的生理鹽水進(jìn)行灌洗，反復(fù)灌洗至少3次，灌洗液總量控制在10 mL/kg以下，負(fù)壓吸引后留取肺泡灌洗液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。采用二分類logistic回歸分析大葉性肺炎支氣管黏液栓形成的影響因素，再繪制ROC曲線得出各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

黏液栓組男73例、女62例，中位年齡5.0（3.1～7.0）歲；非黏液栓組男75例、女60例，中位年齡5.8（4.0～7.0）歲；兩組患兒間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間年齡分布（＜3歲、3～5歲、≥5歲）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），黏液栓組≥5歲患兒比例高于非黏液栓組。黏液栓組熱程比非黏液栓組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

與非黏液栓組相比，黏液栓組的中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT、LDH、D-二聚體、CD 4/CD 8水平較高，血小板計(jì)數(shù)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 黏液栓組與非黏液栓組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 病原學(xué)檢查結(jié)果

兩組病原體均以肺炎支原體為主。黏液栓組肺炎支原體感染125例，病毒感染3例（EB 病毒1例、腺病毒2例），細(xì)菌感染2例（流感嗜血桿菌2例），未培養(yǎng)出病原體者5例。黏液栓組肺炎支原體感染合并細(xì)菌感染28例（肺炎鏈球菌13例，流感嗜血桿菌8例，大腸埃希菌4例，金黃色葡萄球菌3例），合并EB 病毒感染19例，合并其他病毒感染50例（EB 病毒16例、腺病毒8例、合胞病毒4例、副流感病毒5例、鼻病毒2例、柯薩奇病毒3例，腺病毒合并柯薩奇病毒7例、腺病毒合并流感病毒1例、合胞病毒合并鼻病毒1例、鼻病毒合并冠狀病毒1例，鼻病毒1例、流感病毒1例）。

非黏液栓組肺炎支原體感染104例，病毒感染3例（鼻病毒1例、博卡病毒1例、合胞病毒1例）、細(xì)菌感染8例（流感嗜血桿菌5例、肺炎鏈球菌3例），細(xì)菌合并病毒感染3例（肺炎鏈球菌合并合胞病毒1例、肺炎鏈球菌合并腺病毒1例、金黃色葡萄球菌合并副流感病毒1例）。非黏液栓組肺炎支原體感染合并細(xì)菌感染者16例（肺炎鏈球菌10例，流感嗜血桿菌4例，大腸埃希菌1例，金黃色葡萄球菌1例），合并EB病毒感染1例，合并其他病毒感染者26例（鼻病毒7例、合胞病毒8例、副流感病毒感染2例、腺病毒2例，?？刹《?例，EB 病毒感染1例，腺病毒合并柯薩奇病毒1例，流感病毒合并腺病毒1例、副流感病毒合并?？刹《?例）。

黏液栓組肺炎支原體感染比例為92.6%，肺炎支原體合并細(xì)菌感染比例為20.7%，肺炎支原體合并病毒感染比例為51.1%，肺炎支原體合并EB 病毒感染比例為14.1%，高于非黏液栓組的77.0%、11.9%、20.0%、0.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.91～28.51，P均＜0.05）。

2.4 感染部位

270例患兒影像學(xué)上均呈大片狀實(shí)變影。黏液栓組感染部位為肺下葉和左肺下葉的比例高于非黏液栓組，感染部位為右肺中葉的比例低于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組大葉性肺炎感染部位比較[n (%)]

2.5 并發(fā)癥及后遺癥

黏液栓組并發(fā)胸腔積液78例、肝功能損傷16例，心肌損傷2例；非黏液栓組并發(fā)胸腔積液33例、肝功能損傷4例。黏液栓組胸腔積液和肝功能損傷發(fā)生率高于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

黏液栓組17例出現(xiàn)后遺癥，其中肺不張2例、肺膿腫5例、肺壞死7例、肺栓塞3例；其中2例行肺部手術(shù)治療。非黏液栓組5例出現(xiàn)后遺癥，肺不張1例、肺膿腫4例、無肺壞死。黏液栓組后遺癥發(fā)生率高于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.6 二分類logistic回歸分析大葉性肺炎形成黏液栓的影響因素

二分類logistic回歸分析結(jié)果提示，LDH、CD4/CD 8 是大葉性肺炎形成黏液栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 二分類logistic回歸分析大葉性肺炎支氣管黏液栓發(fā)生危險(xiǎn)因素

2.7 ROC曲線分析

繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)LDH、CD 4/CD 8 預(yù)測(cè)大葉性肺炎形成黏液栓的臨界值分別為450 U/L和1.4。見圖1。

圖1 LDH、CD4/CD8 預(yù)測(cè)大葉性肺炎支氣管黏液栓形成的ROC 曲線

3 討論

大葉性肺炎是按解剖部位分類的一種肺炎類型，由肺炎鏈球菌等病原體感染引起的呈大葉或肺段分布的肺部急性感染性炎癥，主要病理改變?yōu)榉闻轁B出性炎癥及實(shí)變，主要癥狀有咳嗽、氣促、發(fā)熱，年幼兒可有喘息、腹痛，查體肺部可聞及干濕啰音，呼吸音不對(duì)稱，部分患兒肺部可無異常體征。大葉性肺炎可因氣管阻塞，分泌物無法排出而積聚，進(jìn)而形成支氣管黏液栓[9]。支氣管黏液栓是難治性或重癥大葉性肺炎常見的鏡下表現(xiàn)，也是大葉性肺炎治療困難，出現(xiàn)肺不張、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、閉塞性支氣管炎等并發(fā)癥的主要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)大葉性肺炎患兒的CRP、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原、D-二聚體水平越高，發(fā)生黏液栓的概率越大，熱程也較長(zhǎng)。同時(shí)免疫調(diào)節(jié)T 細(xì)胞CD 4/CD 8 的升高也是黏液栓形成的高危因素，因此大葉性肺炎中支氣管黏液栓的形成不是隨機(jī)現(xiàn)象，與過度細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)[10]。臨床工作中需關(guān)注以上指標(biāo)，及早控制感染、加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)予支氣管鏡灌洗等有效治療，縮短發(fā)熱時(shí)間，降低黏液栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)大葉性肺炎熱程≥11.5d，LDH＞450U/L，CD4/CD8＞1.4時(shí)容易形成支氣管黏液栓，需臨床醫(yī)師及時(shí)評(píng)估患兒病情及調(diào)整治療方案。

近年來大葉性肺炎的病原譜發(fā)生了巨大的變化[12]，肺炎支原體感染所占比例逐年增加，其中社區(qū)獲得性肺炎患者肺炎支原體感染約占30%～40%。本研究大葉性肺炎的病原體中，肺炎支原體感染為主要病原體，其中單一肺炎支原體感染者占40.7%，肺炎支原體合并或繼發(fā)其他病原體感染者占44.1%，并以學(xué)齡期兒童占主導(dǎo)地位。肺炎支原體感染中約70%患兒合并病毒或細(xì)菌感染，黏液栓組肺炎支原體合并病毒感染比例明顯高于非黏液栓組，特別是EB 病毒，考慮病毒感染也參與了大葉性肺炎形成支氣管黏液栓的過程[13]。

黏液栓組比非黏液栓組更容易出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥如胸腔積液及肺外并發(fā)癥如肝功能損傷等。大葉性肺炎的感染部位以肺部下葉為主，推測(cè)與下肺的通氣/血流比值小于上肺部，及分泌物等黏液向下沉積的重力效應(yīng)有關(guān)，因此予通氣管理、加強(qiáng)拍背、體位引流可能會(huì)促進(jìn)黏液的排出、減少后遺癥的發(fā)生。

本研究有一定的局限性。首先，由于研究為回顧性，數(shù)據(jù)來源于單中心，可能會(huì)產(chǎn)生選擇偏移，需要其他前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，未排除入院前接受糖皮質(zhì)激素或其他抗生素治療的患兒，無法消除藥物對(duì)預(yù)測(cè)值的影響。

綜上所述，熱程較長(zhǎng)及LDH、CD4/CD8水平較高的大葉性肺炎患兒易出現(xiàn)支氣管黏液栓，臨床需給予此類患兒更多的關(guān)注，及時(shí)采取干預(yù)措施，盡可能避免或減少支氣管黏液栓的形成。