李悅菡 劉 錚 符 州 楊志梅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

肺不張是指肺組織的萎陷或無(wú)氣狀態(tài)，是由多種病因?qū)е碌囊环N病理形態(tài)學(xué)改變。其病因包括感染、異物、腫瘤、支氣管發(fā)育異常等，其中感染是我國(guó)兒童肺不張的首位病因，約占肺不張所有病因的90.8%[1]。肺不張?jiān)诩膊〕跗诳梢鸬脱跹Y、分泌物潴留、鄰近肺組織過度膨脹，若肺不張持續(xù)存在，可能會(huì)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、病變肺反復(fù)感染、閉塞性支氣管炎和肺纖維化等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害兒童健康[2]。兒童時(shí)期由于支氣管平滑肌和軟骨發(fā)育不全、纖毛運(yùn)動(dòng)功能弱、咳嗽乏力、肺組織發(fā)育不完善等因素，可增加肺不張的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。肺不張是肺炎的常見并發(fā)癥，本研究主要是分析和討論兒童時(shí)期感染性肺不張的病原學(xué)特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年9月至2020年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心收治的肺炎并肺不張患兒進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1個(gè)月～14歲；②符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③胸部X 線正側(cè)位片診斷為肺不張，部分病例同時(shí)經(jīng)胸部CT 證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺基礎(chǔ)疾病，如哮喘、支氣管肺發(fā)育不良、氣管支氣管軟化、先天性肺血管畸形等；②有其他系統(tǒng)重大疾病，如癲癇、免疫功能缺陷、再生障礙性貧血、活動(dòng)期腎病等；③既往有心臟、肺部手術(shù)病史；④資料不完善者。

根據(jù)年齡分為嬰兒組（＜1歲）、幼兒組（1～3歲）、學(xué)齡前期組（～6歲）、學(xué)齡期組（≥6歲）。根據(jù)季節(jié)分為春、夏、秋、冬季4 組。根據(jù)病原種類分為單病原組和多病原組。根據(jù)肺不張累及部位分為單葉肺不張組和多葉肺不張組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒年齡、性別、痰及灌洗液病原學(xué)檢查結(jié)果、胸部X 線正側(cè)位片以及胸部CT結(jié)果。

1.2.2 病原學(xué)測(cè)定方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒入院后均進(jìn)行痰及支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查，包括痰涂片、痰或灌洗液培養(yǎng)、呼吸道7種病毒抗原檢測(cè)（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型）、呼吸道病原體DNA PCR檢測(cè)（肺炎支原體、腺病毒、百日咳鮑特菌、肺炎鏈球菌等）。其中痰涂片、痰或灌洗液培養(yǎng)、細(xì)菌DNA PCR任一檢測(cè)陽(yáng)性提示相應(yīng)細(xì)菌感染，痰或灌洗液病毒抗原或DNA PCR任一陽(yáng)性提示相應(yīng)病毒感染，肺炎支原體DNA PCR陽(yáng)性者提示肺炎支原體感染。

1.2.3 支氣管肺泡灌洗 患兒排除禁忌癥后均進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行局部沖洗，并留取灌洗液送呼吸道病原檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，R×C 列聯(lián)表組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單向有序R×C列聯(lián)表采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入690例患兒，其中男353例、女337例，男女比例1.05:1；年齡1個(gè)月～14歲，中位年齡4.1（2.5～6.8）歲，其中嬰兒組115例，幼兒組134例，學(xué)齡前期組214例，學(xué)齡期組227例。

2.2 肺炎并肺不張病原組成

690例患兒中明確病原者 601例，未檢出病原89例，病原檢出率87.1%。感染病原以肺炎支原體最常見（330例，47.8%），其次為細(xì)菌（271例，39.3%）、病毒（209例，30.3%）。其中單一病原感染416例（60.3%），多種病原混合感染185例（26.8%）。

690例患兒共檢出呼吸道病原863株，其中肺炎支原體330株，細(xì)菌302株，病毒231株。檢出細(xì)菌中以肺炎鏈球菌（106株，35.1%）和流感嗜血桿菌（93株，30.8%）最常見，其余為卡他莫拉菌（23株，7.6%）、金黃色葡萄球菌（18株，6.0%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（14株，4.6%）、百日咳鮑特菌（10株，3.3%）、大腸埃希菌（10株，3.3%）、肺炎克雷伯桿菌（8株，2.6%）、銅綠假單鮑菌（4株，1.3%）、嗜麥芽窄食單胞菌（4株，1.3%）等。檢出病毒中以腺病毒最常見（105株，45.5%），其次是呼吸道合胞病毒（56株，24.2%）和流感病毒（41株，17.7%）。

2.3 肺炎并肺不張病原體組成與年齡的關(guān)系

肺炎并肺不張以學(xué)齡前期和學(xué)齡期為高發(fā)年齡段，共441例，占比63.9%。不同年齡組肺炎并肺不張病原體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。嬰兒、幼兒組細(xì)菌、病毒以及細(xì)菌+病毒混合感染的比例較高，學(xué)齡前期和學(xué)齡期組支原體感染的比例較高。見表1。

表1 各年齡組肺炎并肺不張病原體組成[n (%)]

2.4 肺炎并肺不張病原體組成與季節(jié)的關(guān)系

肺炎并肺不張發(fā)病季節(jié)以夏季和冬季常見，秋季次之，春季最少。其中春季起病129例（18.7%），夏季214例（31.0%），秋季152例（22.0%），冬季195例（28.3%）。不同季節(jié)肺炎并肺不張病原體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。春、秋季細(xì)菌感染比例較高，冬季病毒感染比例較高，夏、秋季支原體感染比例較高。見表2。

表2 各季節(jié)肺炎并肺不張病原體組成[n (%)]

2.5 肺炎并肺不張受累肺葉特點(diǎn)及其與年齡的關(guān)系

肺炎并肺不張的受累肺葉以右肺中葉常見（200例，29.0%），其次為右肺上葉（151例，21.9%）。兩個(gè)及以上肺葉不張者111例（16.1%）。

不同年齡段之間患兒肺炎并肺不張的好發(fā)部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。嬰兒組右肺上葉肺不張比例較高，幼兒、學(xué)齡前期和學(xué)齡組右肺中葉肺不張比例較高。見表3。

表3 肺不張好發(fā)部位與年齡關(guān)系

2.6 支氣管肺泡灌洗次數(shù)與病原、受累肺葉數(shù)量的關(guān)系

單病原和多病原組之間支氣管肺泡灌洗次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），單病原組灌洗次數(shù)為1次的比例較高。見表4。

表4 支氣管肺泡灌洗次數(shù)與病原關(guān)系[n (%)]

單葉肺不張組和多葉肺不張組之間支氣管肺泡灌洗次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；單葉肺不張組灌洗次數(shù)為1次的比例較高。見表5。

表5 支氣管肺泡灌洗次數(shù)與肺不張受累肺葉數(shù)量關(guān)系[n (%)]

3 討論

本研究表明，肺炎合并肺不張的病原組成在不同年齡段有不同的特點(diǎn)。在嬰幼兒期，細(xì)菌及病毒是最主要的病原。對(duì)于明確病毒感染，無(wú)細(xì)菌感染依據(jù)者，不使用抗菌藥物，但需密切觀察病情，警惕繼發(fā)細(xì)菌或其他病原感染。對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌敏感的抗生素應(yīng)作為嬰幼兒肺炎并肺不張患者首選的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。在學(xué)齡期和學(xué)齡前期，肺炎支原體檢出率高達(dá)62.8%，該年齡段經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇應(yīng)傾向于大環(huán)內(nèi)酯類藥物。盡管肺炎支原體感染以學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童常見，但目前普遍認(rèn)為小年齡兒童對(duì)肺炎支原體感染的易感性有增加的趨勢(shì)。除了引起呼吸系統(tǒng)損害，肺炎支原體感染還可導(dǎo)致消化、神經(jīng)、心血管、血液、關(guān)節(jié)肌肉等其他器官系統(tǒng)受累，其中以消化系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見[4-5]。由于這些組織器官與肺炎支原體之間存在一些共同抗原，感染后可產(chǎn)生自身抗體從而造成相應(yīng)器官損傷[6-7]，重癥患兒可引起肺血栓形成、腦梗死，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[8-9]。呼吸道病原體感染可引起支氣管黏膜充血水腫，纖毛結(jié)構(gòu)破壞，痰栓堵塞導(dǎo)致腔內(nèi)狹窄。支原體感染并發(fā)肺不張的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，考慮與病原體直接入侵以及引起免疫紊亂導(dǎo)致的間接損害有關(guān)，可導(dǎo)致支氣管黏膜充血和水腫、纖毛結(jié)構(gòu)和功能障礙、支氣管平滑肌痙攣、分泌物堵塞管腔等，上述因素均可促進(jìn)肺不張的發(fā)生[10-12]。本研究表明，在所有肺炎并肺不張患兒中，47.8%檢測(cè)出肺炎支原體感染，其中36.4%患兒為肺炎支原體合并其他病原感染，提示肺炎支原體易與其他病原發(fā)生混合感染，可能與肺炎支原體感染后引起纖毛及呼吸道黏膜上皮損傷，從而導(dǎo)致其他病原體易于入侵有關(guān)。目前關(guān)于肺炎支原體肺炎的研究表明，與單一感染相比，混合感染會(huì)導(dǎo)致疾病嚴(yán)重程度增高[13-15]，表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)，肺部病變更廣泛。本研究表明，相比于單一病原感染，混合病原感染的肺不張患兒行多次肺泡灌洗概率明顯增加，提示由多種病原感染引起的肺不張病情更重，更容易導(dǎo)致難治性肺不張，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，對(duì)病情作出提前預(yù)判，早期治療并進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎并肺不張的部位好發(fā)于右肺中葉，這與其解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。右中葉支氣管從中央支氣管以銳角分出，管道狹長(zhǎng)、細(xì)小，且右肺中葉受肺上下葉擠壓，以上因素均可導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物容易滯留而形成阻塞性肺不張，此又被稱為“右肺中葉綜合征”。既往大多數(shù)研究表明肺炎并肺不張的好發(fā)部位以右中葉常見，但部分研究為左下葉、右上葉多見[16-17]。另有研究表明，腺病毒肺炎合并肺不張好發(fā)于左下葉，多見于兩個(gè)肺葉[18]。因此不同地區(qū)、不同病原感染導(dǎo)致的肺不張的好發(fā)部位存在一定差異。本研究提示1 歲以內(nèi)嬰兒肺不張以右肺上葉最常見，發(fā)生率顯著高于其他部位，與既往研究結(jié)果一致[19-20]，分析原因考慮與右上肺含氣量相對(duì)較少，通氣較差，易引起炎癥有關(guān)；且嬰兒仰臥時(shí)間較長(zhǎng)，通氣狀況更差，具體原因有待進(jìn)一步研究。本研究表明，相對(duì)于單葉肺不張，兩葉及以上肺不張者需要多次灌洗才可復(fù)張的概率明顯增加，提示肺不張受累肺葉數(shù)量與肺不張預(yù)后密切相關(guān)，兩葉及以上肺不張需要更積極的治療。

支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL）是治療肺不張的常用手段，可以通過支氣管鏡直接清除呼吸道分泌物與痰栓，緩解氣道阻塞，改善肺通氣和肺換氣功能，有利于肺不張的復(fù)張，促進(jìn)疾病恢復(fù)[21]；同時(shí)可以采集灌洗液標(biāo)本行病原學(xué)檢查，相比于上氣道的標(biāo)本，灌洗液能更有效地獲取肺部感染病原，檢測(cè)的陽(yáng)性率及可靠性更高[22-24]，因此在臨床中廣泛應(yīng)用。本研究顯示，89.5%肺不張患兒經(jīng)過1、2 次灌洗即可復(fù)張，與既往絕大多數(shù)研究結(jié)果一致[25-26]，但混合感染及存在多段和多葉肺不張的患兒需多次灌洗。既往研究表明，早期行BAL 治療可顯著縮短病程，減輕病情嚴(yán)重程度[27]。因此肺炎并肺不張患兒應(yīng)在內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)盡早行BAL治療，促進(jìn)肺復(fù)張，改善臨床預(yù)后。有研究顯示，對(duì)于難治性支原體肺炎合并肺不張的患兒，在藥物及BAL 治療的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，可明顯縮短病程、改善預(yù)后[28]。另外，對(duì)于其他常規(guī)治療方法失敗的持續(xù)性肺不張患兒，可考慮使用重組人脫氧核糖核酸酶（RHDNase）進(jìn)行治療[29]。因此，肺炎并肺不張的治療主要是抗感染及支氣管肺泡灌洗治療，不同患兒應(yīng)結(jié)合具體情況個(gè)體化地制訂治療方案。

綜上所述，兒童時(shí)期肺炎并肺不張有其病原學(xué)特點(diǎn)，嬰幼兒期最主要的病原是細(xì)菌和病毒，學(xué)齡期和學(xué)齡前期最主要的病原是肺炎支原體，受累肺葉以右肺中葉常見。預(yù)后與病原體種類、受累肺葉數(shù)量密切相關(guān)，混合感染、多葉肺不張易導(dǎo)致難治性肺不張。在治療上，抗感染和支氣管肺泡灌洗是肺炎并肺不張的主要治療方法。