甘 川 吳小英 許紅梅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(重慶 400014)

百日咳是由百日咳鮑特菌感染引起的呼吸道傳染病，也是一種通過(guò)疫苗接種可預(yù)防的疾病。隨著百白破疫苗的廣泛接種，百日咳患病率及死亡率有明顯下降。中國(guó)大陸監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)白喉-破傷風(fēng)-百日咳聯(lián)合疫苗接種脫漏率僅為2.97%，說(shuō)明百日咳疫苗接種率高。但在疫苗可預(yù)防疾病中，百日咳仍然是發(fā)病率最高的一種疾病[1]。人體感染百日咳鮑特菌后會(huì)產(chǎn)生大量的相關(guān)抗體，如百日咳黏附素（pertactin，PRN）、菌毛（fimbriae，F(xiàn)IM）、百日咳毒素（pertussis toxin，PT）等。這些毒素中僅PT是由百日咳鮑特菌產(chǎn)生的[2]，在百日咳診斷中具有特異性，定量檢測(cè)PT-IgG抗體是診斷百日咳鮑特菌感染特異、敏感的方法之一[3]。但PT-IgG在臨床中不同的檢測(cè)試劑及國(guó)家采用的閾值并不統(tǒng)一。主要是PT-IgG水平除與試劑本身有關(guān)外，還受多種因素影響，如年齡、疫苗接種水平、百日咳疾病病程等[4]。然而目前對(duì)百日咳患兒PT-IgG水平影響因素的研究尚少。本研究通過(guò)收集急性百日咳鮑特菌感染患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響百日咳患兒PT-IgG水平的影響因素，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年4月1日至2019年7月31日重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的百日咳患兒為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①起病年齡≤18 歲；②符合百日咳確診標(biāo)準(zhǔn)[5]，即在符合各年齡段臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，具備百日咳PCR 陽(yáng)性（鼻咽拭子或口咽拭子或痰標(biāo)本）、百日咳培養(yǎng)陽(yáng)性（鼻咽拭子）之一者，即為百日咳確診病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除發(fā)病前有心功能不全、支氣管肺發(fā)育不良等心肺臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，及有重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤者；②排除接種疫苗情況不詳者。重癥百日咳標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低氧血癥、百日咳腦病、心血管功能障礙之一者[6]。

根據(jù)患兒是否接種百白破疫苗，分為接種組和未接種組；根據(jù)采樣時(shí)病程分為≤14d、15～21d、＞21 d 組；根據(jù)年齡分為≤3 月齡、～6 月齡、～9 月齡、～12月齡和＞12月齡組；根據(jù)接種劑次分為0劑次、1劑次、2劑次、3劑次、4劑次組；根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為普通組和重癥組；根據(jù)PT-IgG 水平分為＜20IU/mL、20～80 IU/mL和≥80IU/mL組。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019年倫審研第76-1號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過(guò)住院電子病歷系統(tǒng)，回顧性收集患兒性別、發(fā)病年齡、發(fā)病至抗體檢查時(shí)長(zhǎng)（采樣時(shí)病程）、疫苗接種（接種與否及接種劑次）等臨床資料。

1.2.2 PT-IgG抗體檢測(cè) 患兒入院時(shí)抽取促凝的靜脈血約2 mL，并于24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PT-IgG 抗體測(cè)定。PT-IgG檢測(cè)采用鄭州億特百日咳PT-IgG試劑盒，使用ELISA 方法檢測(cè)，根據(jù)試劑盒說(shuō)明書判定PTIgG≥80為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及疫苗、病程與PT-IgG關(guān)系

研究期間住院治療百日咳患兒1 059例；排除421例，包括疫苗接種史不詳者179例，他科確診百日咳轉(zhuǎn)入感染科錯(cuò)過(guò)入院首次抽血時(shí)機(jī)者205例，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者37例（包括支氣管發(fā)育不良9例，心功能不全12例，重度營(yíng)養(yǎng)不良7例，惡性腫瘤3例，免疫缺陷者6例）。

符合入組條件638例患兒，其中未接種組313例，男177例、女136例，中位年齡78.0（52.0～125.0）天；PT-IgG＜20 IU/mL的224例（71.6%）、20～80 IU/mL 56例（17.9%）、≥80 IU/mL 33例（10.5%）。接種組325例，男163例、女162例，中位年齡232.0（144.0～483.0）天。PT-IgG＜20 IU/mL 的158例（48.6%）、20～80 IU/mL 88例（27.1%）、≥80 IU/mL 79例（24.3%）。兩組之間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.62，P=0.106）、年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=16.99，P＜0.001）。兩組之間不同PT-IgG水平分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.19，P＜0.001）；未接種組PT-IgG＜20 IU/mL的比例較高，而接種組PTIgG為20～80 IU/mL以及PT-IgG≥80 IU/mL的比例較高。

未接種組患兒不同采樣時(shí)病程（≤1 4 d、15～21d、＞21d）組間不同PT-IgG水平分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；病程＞21d組PT-IgG≥80 IU/mL的比例較高。接種組患兒不同采樣時(shí)病程組間不同PT-IgG 水平分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；病程15～21d組和＞21d組PT-IgG≥80 IU/mL的比例較高。見(jiàn)表1。

表1 不同疫苗接種組不同采樣時(shí)病程與PT-IgG水平關(guān)系[n (%)]

2.2 不同疫苗接種劑次之間PT-IgG水平比較

0劑次組313例，中位PT-IgG為2.55（0.05～24.75）IU/L；1劑次組90例，中位PT-IgG為12.00（0.64～56.71）IU/L；2劑次組47例，中位PT-IgG為22.77（4.61～69.10）IU/L，3劑次組128例，中位PT-IgG為25.86（1.37～82.98）IU/L；4 劑次組60例，中位PT-IgG 為31.99（1.95～141.24）IU/L，不同疫苗接種劑次組之間PT-IgG 水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=52.22，P＜0.01）；隨著疫苗接種劑次增加，PT-IgG水平逐漸增高。

2.3 不同年齡段之間PT-IgG水平比較

未接種組和接種組不同年齡組之間PT-IgG水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同疫苗接種組間不同年齡段PT-IgG水平比較[M(P25～P75)]

2.4 重癥組與普通組在不同病程時(shí)PT-IgG 水平比較

未接種組中，無(wú)論重癥組還是普通組，不同采樣時(shí)病程之間PT-IgG 水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨采樣時(shí)病程的延長(zhǎng)，PT-IgG水平逐漸升高。接種組中，普通組不同采樣時(shí)病程之間PTIgG水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨采樣時(shí)病程的延長(zhǎng)，PT-IgG水平逐漸升高。見(jiàn)表3。

表3 不同疫苗接種狀態(tài)下不同病程對(duì)不同嚴(yán)重程度百日咳患者PT-IgG的影響

未接種組中，不同采樣時(shí)病程（≤1 4 d、15～21d、＞21d），百日咳重癥組和普通組之間的PTIgG水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

百日咳是一種可通過(guò)疫苗接種預(yù)防的呼吸道傳染病，但目前臨床上患病率仍較高。大規(guī)模接種百日咳疫苗，使百日咳的發(fā)病率和死亡率下降。導(dǎo)致情況改善的因素較多，目前有較多研究也開(kāi)始關(guān)注疫苗接種后PT-IgG對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用。PT被認(rèn)為是導(dǎo)致白細(xì)胞增多的原因[1,7-9]，與百日咳嬰兒的不良結(jié)局有關(guān)[10-11]，目前也認(rèn)為PT-IgG對(duì)于預(yù)防百日咳很重要，但是針對(duì)該疾病的保護(hù)水平仍未確定[12]。本研究納入的638例患兒均為急性百日咳鮑特菌感染患兒，百日咳疫苗接種組與未接種組之間在性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組在發(fā)病年齡上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未接種組發(fā)病年齡明顯低于接種組。造成該結(jié)果的原因考慮：①年齡小尚未接種百日咳疫苗；②疫苗未接種時(shí)，機(jī)體保護(hù)性抗體水平低，更容易發(fā)病。

在分析不同疫苗接種狀態(tài)下不同采樣病程與PT-IgG關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，未接種組患兒不同采樣病程時(shí)PT-IgG均以＜20 IU/mL為主，提示未接種組患兒感染急性期PT-IgG水平普遍處于較低水平。而采樣時(shí)病程越長(zhǎng)PT-IgG＞80 IU/mL的患兒比例越高。提示臨床上急性期鮑特菌感染PT-IgG 水平可能與采樣檢測(cè)時(shí)間有關(guān)。但具體關(guān)系如何尚需進(jìn)一步探討。

目前已知PT-IgG水平受多種因素影響，如年齡、病程、疫苗接種劑次等[4]。本研究分析不同接種劑次之間PT-IgG水平差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，疫苗接種劑次越多，PT-IgG 水平越高，這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為PT-IgG是診斷百日咳鮑特菌感染的一種特異、敏感的方法[3]，對(duì)于抗體水平在疾病的預(yù)測(cè)中，有學(xué)者認(rèn)為PT-IgG濃度≥50 IU/mL為近期感染的指征[13]。《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》[5]中PTIgG 滴度高于80～100 IU/mL 即可確診百日咳。本研究收集的638例患兒中僅有112例超過(guò)診斷建議的水平，僅占17.5%，提示PT-IgG濃度≥80 IU/mL作為近期感染的指征在我國(guó)實(shí)用性不強(qiáng)。且本研究中發(fā)現(xiàn)382例（59.8%）患兒PT-IgG值＜20 IU/mL，提示PT-IgG＜20 IU/ml 也不能排除急性百日咳感染，所以單純以PT-IgG水平來(lái)判斷患兒是否感染需慎重，尤其是在PT-IgG水平＜20 IU/mL時(shí)并不能排除百日咳診斷。但由于本研究未納入健康對(duì)照組，尚不知何值為我國(guó)兒童預(yù)測(cè)百日咳鮑特菌近期感染的指標(biāo)，有待進(jìn)一步探討。

目前認(rèn)為PT-IgG水平隨著接種時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，疫苗接種完成后的前8～9 個(gè)月內(nèi)，PT-IgG水平快速衰減，隨后衰減緩慢[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論疫苗是否接種采樣時(shí)百日咳病程越長(zhǎng)，患兒的抗體水平越高。本研究發(fā)現(xiàn)未接種組與接種組不同采樣病程之間不同抗體水平分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示臨床急性期感染百日咳患兒抗體檢測(cè)越早，水平可能越低，其作為百日咳早期診斷中的臨床意義越小。但具體急性期感染在何時(shí)抗體水平達(dá)到最高峰，以及未接種疫苗與接種疫苗后抗體產(chǎn)生速度的差異也需今后進(jìn)一步探討。

綜上所述，我國(guó)百日咳鮑特菌急性感染期患兒PT-IgG不高，大部分低于20 IU/mL；接種劑次對(duì)PTIgG具有顯著影響，接種劑次越多抗體水平越高；百日咳急性期感染患者時(shí)間越長(zhǎng)，抗體水平越高，且差異具有顯著意義。受限于回顧性單中心研究，本研究也存在一定局限性，有待國(guó)內(nèi)更大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探討。