張金華， 田園， 楊曉萍

1.荊門市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊門 448000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥表型組學(xué)研究中心，四川 瀘州 646000；3.上海市第七人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200003

肺癌的發(fā)病率和死亡率均位于全球惡性腫瘤第一位，肺癌根據(jù)病理類型分為小細(xì)胞肺癌以及非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占全部肺癌的85%[1]。由于起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時NSCLC患者大多已屬于晚期，大部分失去根治性手術(shù)及放療機(jī)會，以化療、靶向治療為主的綜合治療。雖然化療有助于縮小腫瘤，但毒副反應(yīng)較大，常引起患者免疫功能下降[2]。NSCLC的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與免疫功能低下及腫瘤免疫逃逸、腫瘤血管生成密切相關(guān)。腫瘤血管生成是惡性腫瘤的主要生物學(xué)特征之一，腫瘤新生血管可抑制機(jī)體免疫功能，免疫功能受抑制也會促進(jìn)腫瘤血管生成[3]。故尋找既能增強(qiáng)化療、靶向治療療效又能提高患者免疫功能、抑制腫瘤血管生成的藥物，是NSCLC臨床治療的又一關(guān)注熱點(diǎn)?；厣诜褐饕扇藚?、鱉甲、紅花、水蛭等補(bǔ)氣扶正、活血化瘀藥物組成，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其可改善患者免疫功能，抑制腫瘤血管生成，抑制腫瘤增殖及轉(zhuǎn)移[4]。近年來多項(xiàng)臨床試驗(yàn)對回生口服液改善非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能、抑制腫瘤血管生成進(jìn)行了研究[5-13]，本研究采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價(jià)回生口服液聯(lián)合西醫(yī)治療對非小細(xì)胞肺癌免疫功能、腫瘤血管生成的影響，為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.1.2 研究對象

病理或細(xì)胞學(xué)明確診斷為NSCLC的患者。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組為回生口服液聯(lián)合西醫(yī)治療方案；對照組為西醫(yī)治療方案。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①CD3+，②CD4+，③CD8+，④CD4+/CD8+，⑤NK細(xì)胞百分比，⑥IL-18升高值，⑦M(jìn)MP-9下降值，⑧血管內(nèi)皮生長因子（vascular eddothelial growth factor，VEGF）下降值，⑨IL-6。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)；②綜述；③Meta分析；④非公開發(fā)表的學(xué)位論文；⑤無結(jié)局指標(biāo)；⑥非RCT。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索：中國知網(wǎng)（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（Wanfang Database）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、 Cochrane Library、 Embase、 Web of Science，檢索范圍均為建庫至2021年9月。中文檢索詞：回生口服液、非小細(xì)胞肺癌，英文檢索詞 ： Huisheng Koufuye、 Huisheng Oral Liquid、Huisheng Oral Solution、non-small cell lung cancer、non-small cell lung carcinoma、 carcinoma， nonsmall-cell lung、NSCLC。本研究的檢索策略如下：中文主題詞搜索條件為“回生口服液”AND“非小細(xì)胞肺癌”；英文主題詞搜索條件為：（“Huisheng Koufuye”O(jiān)R“Huisheng Oral Liquid”O(jiān)R“Huisheng Oral Solution”）AND（“non-small cell lung cancer”O(jiān)R“non-small cell lung carcinoma”O(jiān)R“carcinoma，non-small cell lung”O(jiān)R“NSCLC”）。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者對全部文獻(xiàn)進(jìn)行查重、剔除重復(fù)文獻(xiàn)，分別查閱余下文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，排除不符合的文獻(xiàn)，繼續(xù)查閱全文復(fù)篩，確定是否納入，若意見不同，請另外1名研究者做最后決定。提取內(nèi)容包括：①第一作者、發(fā)表時間；②樣本量；③干預(yù)措施；④治療時間；⑤TNM分期；⑥結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

運(yùn)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評估工具，評價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量。評價(jià)項(xiàng)目包括7條：產(chǎn)生隨機(jī)序列的情況、分配隱藏的情況、是否研究者和受試者被實(shí)施盲法、是否采用盲法評價(jià)結(jié)局指標(biāo)、是否有完整的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告情況及有無其他偏倚。每個方面偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)結(jié)果可以為：低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)性變量中度量衡單位相同的采用平均差值（Mean Deviation，MD），度量衡單位不同或均數(shù)相差較大的采用（Standardized Mean Difference，SMD），均以95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05?？ǚ綑z驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，異質(zhì)性較低（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較高（P≤0.1或I2≥50%），可采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得149篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過查重、查閱題目和摘要、閱覽全文，最后納入Meta分析的文獻(xiàn)9篇。其中739名病例被納入，試驗(yàn)組有病例375名，對照組有病例364名。文獻(xiàn)篩選情況見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literatures screening process

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of the included literatures

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，僅有2篇描述采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇描述采用按AJCC癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)，其余文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)字樣，均未描述具體的隨機(jī)方法；納入的9篇文獻(xiàn)對于分配隱藏、盲法等未提及；所有文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)完整；所有文獻(xiàn)均不清楚有無選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚來源。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)Figure 2 Bias risk assessment of included literatures

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CD3+

5 項(xiàng)研究[5，8-9，12-13]報(bào)道了治療后CD3+水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此5項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P＜0.000 1，I2=85%），通過敏感性分析，剔除異質(zhì)性大的1篇文獻(xiàn)[8]后重新分析，異質(zhì)性較低（P=0.26，I2=25%），則采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后CD3+水平高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.67，95%CI（7.31，10.02），P＜0.001]。見圖3。

圖3 納入研究CD3+水平的Meta分析Figure 3 Meta-analysis of CD3+level of included studies

2.3.2 CD4+

5項(xiàng)研究[5，8-9，12-13]報(bào)道了治療后CD4+水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此5項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P＜0.000 01，I2=93%），通過敏感性分析，剔除異質(zhì)性大的2篇文獻(xiàn)后重新分析[8，13]，異質(zhì)性低（P=0.45，I2=0%），則采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后CD4+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.92，95%CI（5.81，8.03），P＜0.001]。見圖4。

圖4 納入研究CD4+水平的Meta分析Figure 4 Meta-analysis of CD4+level of included studies

2.3.3 CD8+

3項(xiàng)研究[5，8-9]報(bào)道了治療后CD8+水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此3項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P＜0.001，I2=97%），通過敏感性分析，剔除異質(zhì)性大的1篇文獻(xiàn)后重新分析[8]，異質(zhì)性低（P=0.56，I2=0%），則采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后CD8+水平低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.78，95%CI（-3.35，-2.21），P＜0.001]。見圖5。

圖5 納入研究CD8+水平的Meta分析Figure 5 Meta-analysis of CD8+level of included studies

2.3.4 CD4+/CD8+

5 項(xiàng)研究[5，8-9，12-13]報(bào)道了治療后 CD4+/CD8+水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此5項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P＜0.001，I2=92%），通過敏感性分析異質(zhì)性仍較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.35，95%CI（0.07，0.63），P=0.02]。見圖6。

圖6 納入研究CD4+/CD8+水平的Meta分析Figure 6 Meta-analysis of CD4+/CD8+level of included studies

2.3.5 NK細(xì)胞百分比

4 項(xiàng)研究[5，8-9，13]報(bào)道了治療后 NK 細(xì)胞百分比，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此4項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P＜0.001，I2=98%），通過敏感性分析異質(zhì)性仍較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示2組治療后NK細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.19，95%CI（-1.08，7.45），P=0.14]。見圖7。

圖7 納入研究NK細(xì)胞百分比的Meta分析Figure 7 Meta-analysis of NK cell percentage of included studies

2.3.6 IL-18升高值

2項(xiàng)研究[7-8]報(bào)道了治療前后的IL-18值，且IL-18值在兩組治療后都較治療前升高。根據(jù)治療前后的IL-18值，換算出差值即治療后IL-18升高值。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此2項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P=0.000 5，I2=92%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后IL-18升高值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=23.97，95%CI（2.22，45.71），P=0.03]。見圖8。

圖8 納入研究IL-18升高值的Meta分析Figure 8 Meta-analysis of IL-18 elevation value of included studies

2.3.7 MMP-9下降值

2項(xiàng)研究[10-11]報(bào)道了治療前后的MMP-9值，且MMP-9值在兩組治療后都較治療前下降。根據(jù)治療前后的MMP-9值，換算出差值即治療后MMP-9的下降值。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此2項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P=0.14，I2=54%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組MMP-9下降值大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=27.10，95%CI（6.82，47.39），P=0.009]。見圖9。

圖9 納入研究MMP-9下降值的Meta分析Figure 9 Meta-analysis of decrease value of MMP-9 of included studies

2.3.8 VEGF下降值

3 項(xiàng)研究[6，10，11]報(bào)道了治療前后的 VEGF 值，兩組治療后VEGF值均較治療前下降。根據(jù)治療前后的VEGF值，換算出差值即治療后VEGF的下降值。此3項(xiàng)研究報(bào)道的VEGF值為單位不同且均數(shù)相差較大的連續(xù)性變量，采用SMD及其95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此3項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P＜0.000 01，I2=98%），通過敏感性分析異質(zhì)性仍較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組VEGF下降值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=3.75，95%CI（0.99，6.51），P=0.008]。見圖10。

圖10 納入研究VEGF下降值的Meta分析Figure 10 Meta-analysis of decrease value of VEGF of included studies

2.3.9 IL-6

4項(xiàng)研究[7-8，10-11]報(bào)道了治療后IL-6水平，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此4項(xiàng)研究異質(zhì)性較高（P＜0.000 01，I2=98%），通過敏感性分析異質(zhì)性仍較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示2組治療后IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.02，95%CI（-31.74，13.71），P=0.44]。見圖11。

圖11 納入研究IL-6水平的Meta分析Figure 11 Meta-analysis of IL-6 level of included studies

3 討論

回生口服液是臨床常用于肝癌、肺癌等輔助治療的中成藥，其由人參、當(dāng)歸、益母草、鱉甲、三棱、乳香、紅花、川芎、桃仁、水蛭、阿魏等中藥組成，具有扶正祛邪、活血化瘀功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有增強(qiáng)免疫功能、抑制腫瘤血管生成及腫瘤細(xì)胞增殖、改善患者生活質(zhì)量、聯(lián)合化療有增效、減毒作用[4，14]。臨床研究也表明，回生口服液輔助治療NSCLC可改善患者免疫功能、抑制腫瘤血生成[5-13]，但缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

在機(jī)體免疫系統(tǒng)中，CD3+為CD4+和CD8+細(xì)胞數(shù)之和，反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能水平；CD4+代表T輔助細(xì)胞，是調(diào)控免疫反應(yīng)的重要樞紐細(xì)胞；CD8+細(xì)胞是抑制性T細(xì)胞，負(fù)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫；CD4+/CD8+是判斷免疫功能紊亂的指標(biāo)，其降低表示患者免疫功能下降；NK細(xì)胞是自然殺傷細(xì)胞，可直接攻擊腫瘤細(xì)胞；IL-18主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生，可以誘導(dǎo)T細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生INF-γ，增強(qiáng)細(xì)胞毒活性，增強(qiáng)免疫反應(yīng)進(jìn)而起到抗腫瘤作用[7，15-17]。VEGF是由巨噬細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，與內(nèi)皮細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，通過蛋白激酶C（Protein Kinase C，PKC）等信號通路，增加血管通透性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，抗凋亡和促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞存活，誘導(dǎo)腫瘤血管生成，促進(jìn)腫瘤的生長、侵襲轉(zhuǎn)移[18-20]。MMP-9屬于MMPs家族成員之一，可降解血管基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原等基質(zhì)成分，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移，從而促進(jìn)腫瘤血管生成[11]。IL-6由T、B淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤血管生成、腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移，IL-6水平升高可能參與NSCLC的發(fā)生、發(fā)展[21]。

本研究通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)檢索，共納入9篇文獻(xiàn)，Meta分析回生口服液聯(lián)合西醫(yī)治療對非小細(xì)胞肺癌免疫功能、腫瘤血管生成影響。報(bào)道治療后CD3+、CD4+、CD8+水平的研究異質(zhì)性均較高，通過敏感性分析排除異質(zhì)性大的文獻(xiàn)后重新分析，異質(zhì)性都較低；報(bào)道治療后CD4+/CD8+、NK細(xì)胞百分比、IL-6水平、治療前后VEGF值的研究異質(zhì)性均較高，通過敏感性分析異質(zhì)性仍然都較高；報(bào)道治療前后IL-18、MMP-9值的研究異質(zhì)性均較高，因均少于3項(xiàng)研究，不進(jìn)行敏感性分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-18升高值均高于對照組，CD8+水平低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后NK細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明回生口服液輔助治療可提高NSCLC患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-18水平，降低CD8+水平，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能。Meta分析結(jié)果顯示治療后試驗(yàn)組VEGF下降值和MMP-9下降值均大于對照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組治療后IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明回生口服液可能通過降低VEGF、MMP-9水平，從而抑制NSCLC患者腫瘤血管生成。

本研究嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)納入的9篇RCT文獻(xiàn)，采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，發(fā)現(xiàn)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高。其中僅有2篇描述采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇描述采用按AJCC癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)，其余文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)字樣，均未描述具體的隨機(jī)方法；納入文獻(xiàn)對于分配隱藏、盲法等未提及，可能會造成偏倚風(fēng)險(xiǎn)；各結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)不多，各篇文獻(xiàn)的樣本例數(shù)較少，Meta分析的總樣本例數(shù)不夠多，可能會影響結(jié)果的可信度。本研究選擇回生口服液聯(lián)合西醫(yī)治療與單純西醫(yī)治療的對照，西醫(yī)治療又分為化療、靶向、化療+靶向治療，干預(yù)措施差異產(chǎn)生異質(zhì)性問題，可能會影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確度。

綜上所述，回生口服液輔助治療NSCLC，可能通過提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-18水平，降低CD8+、VEGF、MMP-9水平，增強(qiáng)NSCLC患者免疫功能、抑制腫瘤血管生成。但由于納入的研究質(zhì)量不高、樣本量不夠大，需要后續(xù)更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)對此進(jìn)一步證實(shí)。