曹長柏

(遼寧陶普唯農(nóng)化工有限公司，遼寧 葫蘆島 125003)

誤,謬也。—《說文》中這樣解釋“誤”。指的是錯(cuò)誤的，不正確的。操作則是指按照一定的規(guī)范和要領(lǐng)操縱動(dòng)作。誤操作則是不按照規(guī)范和要領(lǐng)操作。在日常生活中誤操作往往不會(huì)引起很大的麻煩和事故，但在化工生產(chǎn)中錯(cuò)誤的操作往往會(huì)引起事故，造成人員受傷和財(cái)產(chǎn)損失或更嚴(yán)重的后果。本文主要分析本單位近年來發(fā)生的多起誤操作事故，總結(jié)事故原因，提出整改防范措施，從而達(dá)到減少或避免誤操作事故的發(fā)生。

1 典型誤操作事故案例分析

1.1 交接班過程中的誤操作

交接班過程中關(guān)鍵操作交接不清，且現(xiàn)場檢查不認(rèn)真而導(dǎo)致的誤操作事故。

某日7：58，配料人員開始給分散劑槽輸送分散劑。8：09，現(xiàn)場配料人員與DCS確認(rèn)分散劑已輸送完，要求DCS給分散劑配制槽B無離子水準(zhǔn)備配置分散劑，DCS崗位人員應(yīng)答但未進(jìn)行加水操作，也未給接班人員交接清楚，DCS接班人員接班后也未進(jìn)行加水操作。隨后現(xiàn)場配料人員在未確認(rèn)分散劑配制槽是否已加水的情況下便將稱量好的聚乙烯醇加入槽內(nèi)，9:03分配料人員電話通知DCS崗位人員給分散劑配制槽B升溫，9：12配制槽溫度高高報(bào)警，DCS電腦報(bào)警提醒未引起崗位人員的重視。

1.2 關(guān)鍵操作未聯(lián)系現(xiàn)場檢查確認(rèn)導(dǎo)致的誤操作事故

某日21：45DC員工通知崗位副操給7#釜出料，而7#釜排水閥門處于打開狀態(tài)，導(dǎo)致7#釜的部分漿料出到地溝，吳某隨即關(guān)閉排水閥門。

1.3 崗位人員操作不精心，確認(rèn)不到位導(dǎo)致的事故

某日11：00，乙炔工段給堿罐卸堿；11：30，乙炔工段完成安全措施檢查表的審批；11：38，崗位人員張某啟泵開始卸堿；13：50，堿罐發(fā)生溢流。

1.4 崗位人員不清楚現(xiàn)場工藝原理導(dǎo)致的誤操作事故

某日夜班交接班時(shí)，氫氣總管導(dǎo)淋滴水異常，要求加強(qiáng)巡檢，12:35左右，崗位副操巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)氫氣導(dǎo)淋U形彎放凈下方有堿漬準(zhǔn)備將閥門關(guān)死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)閥門關(guān)不動(dòng)，于是將閥門微開后關(guān)閉，期間伴隨有液體流出，此時(shí)氫氣導(dǎo)淋有氫氣冒出。

1.5 經(jīng)驗(yàn)主義導(dǎo)致的誤操作事故

某日11：57，聚合4#釜按正常程序進(jìn)行出料時(shí)，DCS人員發(fā)現(xiàn)B線5#釜釜底三通閥XV-2141E反饋異常，加之當(dāng)時(shí)5#釜處于清釜狀態(tài)，釜內(nèi)有人員作業(yè)，DCS操作人員認(rèn)為XV-2141E處于進(jìn)料狀態(tài)(表明其他釜可以正常出料)，因此在未向現(xiàn)場人員進(jìn)一步確認(rèn)此閥門實(shí)際狀態(tài)的情況下，便給XV-2141E置以假值(虛擬信號)，使其默認(rèn)為進(jìn)料狀態(tài)，然后進(jìn)行4#釜出料操作，結(jié)果造成4#釜的漿料從5#釜釜底三通閥進(jìn)入清釜置換風(fēng)機(jī)液封罐中，并最終導(dǎo)致部分漿料溢流到地面和地溝中。

1.6 鍵入值未進(jìn)行確認(rèn)而導(dǎo)致的誤操作事故

2016年11月5日01:22，二期電解D線電流升至2.7 kA，在氯氣純度、含氫、含氧分析合格、槽電壓測量正常后，DCS開始并氯氣系統(tǒng)。02:15分，氯氣總管實(shí)際壓力為12.9 kPa，DCS主操根據(jù)操作票，將氯氣總管壓力的設(shè)定值準(zhǔn)備設(shè)置為11.9 kPa，在輸入時(shí)寫為1.9 kPa，氯氣總管調(diào)節(jié)閥瞬間打開，導(dǎo)致氯氣總管閥前閥后壓力低低報(bào)(2 kPa)，聯(lián)鎖D線系統(tǒng)停車。

1.7 應(yīng)急能力差而導(dǎo)致的誤操作事故

某日16：03，4#電石爐凈化系統(tǒng)因失電跳停，DCS操作人員甲立即聯(lián)系巡檢人員乙和接班人員丙，要求其手動(dòng)打開4#電石爐凈化系統(tǒng)放散閥，并關(guān)閉送氣閥。丙在未關(guān)閉送氣閥蝶閥時(shí)誤將盲板閥開啟，發(fā)生誤操作程序錯(cuò)誤。

2 誤操作事故原因綜合分析

(1)員工學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力不足，自我主動(dòng)學(xué)習(xí)提高不重視，技能水平掌握不高，對系統(tǒng)了解的不全面。日常培訓(xùn)學(xué)習(xí)，欠缺實(shí)際操作培訓(xùn)、現(xiàn)場培訓(xùn)、專業(yè)化培訓(xùn)。

(2)系統(tǒng)自動(dòng)化程度高和系統(tǒng)長時(shí)間運(yùn)行的穩(wěn)定，崗位人員操作較少，問題分析和應(yīng)對的就較少，導(dǎo)致業(yè)務(wù)技能提升較慢，對異常情況的處置能力欠缺。

(3)DCS人員與現(xiàn)場人員對彼此的現(xiàn)場和業(yè)務(wù)了解較少，關(guān)聯(lián)性配合及溝通協(xié)調(diào)進(jìn)行受阻。

(4)人員工作責(zé)任心差，檢查確認(rèn)工作不到位。日常工作安排不合理，對崗位日常巡檢不仔細(xì)；日常操作過程責(zé)任落實(shí)不到位，懶惰應(yīng)付；崗位之間承擔(dān)責(zé)任的主次不明確，導(dǎo)致部分人員業(yè)務(wù)技能差、日常過程操作與監(jiān)控不認(rèn)真。

(5)崗位人員工作態(tài)度不端正，勞動(dòng)紀(jì)律松散、注意力不集中，工作中由于其他各類雜亂事務(wù)而分心，或由于精神狀態(tài)不佳或身體原因如疲勞加班等影響所致。

(6)部分崗位人員犯經(jīng)驗(yàn)主義毛病，慣性思維考慮問題，不能靈活應(yīng)變新情況，導(dǎo)致誤操作問題。

(7)從眾多事故原因中可以發(fā)現(xiàn)，這些事故大多發(fā)生在五個(gè)關(guān)鍵時(shí)期(檢維修、節(jié)假日、開停車、惡劣天氣、交接班)中的交接班時(shí)期，表現(xiàn)出公司日常工作安排不合理，調(diào)度對生產(chǎn)把控安排不合理。

(8)所有誤操作中，以DCS誤操作未進(jìn)行雙確認(rèn)為主，DCS和現(xiàn)場人員不清楚工藝原理，應(yīng)急能力差。

(9)中夜班進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)事故概率大。分析原因認(rèn)為，中夜班領(lǐng)導(dǎo)不在現(xiàn)場，員工操作隨意性大，且中夜班人員精神狀態(tài)不佳，尤其是夜班，人員精神狀態(tài)較差。

3 誤操作預(yù)防與應(yīng)對措施

3.1 制定工藝操作制度

縱觀眾多誤操作事故，大多發(fā)生在“五個(gè)關(guān)鍵時(shí)期”(交接班、節(jié)假日、檢維修、開停車、惡劣天氣)。針對此狀況，公司各相關(guān)單位要制定工藝操作制度防止誤操作事故發(fā)生。①制定工藝操作計(jì)劃制度。要求所有操作必須提前一天按計(jì)劃進(jìn)行申報(bào)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，確保風(fēng)險(xiǎn)可控。②要求操作時(shí)間應(yīng)避開“五個(gè)關(guān)鍵時(shí)期”，并明確操作類別。③每一類別操作必須按照流程審批完成后方可進(jìn)行操作，杜絕因沒有計(jì)劃隨意操作而引起的工藝事故。

在早班八點(diǎn)以前夜班十點(diǎn)以后嚴(yán)禁進(jìn)行任何關(guān)鍵操作，啟停大型設(shè)備等。針對事故發(fā)生時(shí)期，及人員上班時(shí)的精神狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)，夜班時(shí)進(jìn)行操作發(fā)生事故的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于早班。分析原因認(rèn)為，夜班時(shí)崗位員工精神狀態(tài)不佳，且現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)少，人員操作隨意。據(jù)此，專門制定規(guī)定明確一般情況下，嚴(yán)禁在早上8：00以前及20：00以后進(jìn)行關(guān)鍵操作，必須進(jìn)行操作的，崗位人員及班長要明確操作方案，且要求值班技術(shù)員及廠長現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，方可進(jìn)行。

嚴(yán)禁交接班時(shí)進(jìn)行大幅調(diào)整操作和設(shè)備啟停操作。為了避免交接班期間因存在交接內(nèi)容不清，現(xiàn)場檢查不認(rèn)真，人員思想意識不集中等現(xiàn)象而引起的誤操作事故，規(guī)定交接班期間、交接班和飯點(diǎn)前后0.5 h內(nèi)以及管理人員中午下班期間嚴(yán)禁進(jìn)行關(guān)鍵性操作(主要包括大型設(shè)備啟停，大流量提降負(fù)荷等操作)。如遇特殊情況，確實(shí)需要操作的，必須有技術(shù)員及以上人員在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，并報(bào)告調(diào)度及其他相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)后方可進(jìn)行。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)鍵性操作“三原則”

“三原則”即依法依規(guī)原則，雙確認(rèn)原則，不清楚無規(guī)范操作三級上報(bào)原則。要求任何操作必須要有計(jì)劃、有票證、有措施。尤其是關(guān)鍵設(shè)備的啟停操作，要求DCS操作人員與現(xiàn)場崗位人員必須雙重確認(rèn)，雙方講明白、聽清楚后才能進(jìn)行操作。

3.3 嚴(yán)格開展“全員理論操作應(yīng)急能力大提升活動(dòng)”

針對崗位人員不熟悉工藝原理，不清楚現(xiàn)場閥門開關(guān)狀態(tài)，存在盲目操作的行為，可以組織開展“全員理論操作應(yīng)急能力大提升活動(dòng)”。①根據(jù)不同崗位制定詳細(xì)學(xué)習(xí)計(jì)劃，要求全員對照計(jì)劃、根據(jù)自身水平選擇性學(xué)習(xí)，各工段負(fù)責(zé)人監(jiān)督把關(guān)，通過等級考核，達(dá)到合格操作水平。②通過開展重要崗位的應(yīng)急能力大比拼、關(guān)鍵操作大比拼、工藝流程沙盤演練等活動(dòng)，進(jìn)一步完善應(yīng)急處置步驟和處置措施，多方位提升人員應(yīng)急處置能力，避免人員在應(yīng)急處置情況下的誤操作行為。

3.4 應(yīng)急能力提升

公司開展多項(xiàng)應(yīng)急能力大比拼，關(guān)鍵操作工藝大比拼，應(yīng)急處置制定應(yīng)急處置步驟，制作工藝流程沙盤演練，在現(xiàn)場及沙盤模擬多次演練等多方位全面提升人員應(yīng)急處置能力。

3.5 嚴(yán)格執(zhí)行操作準(zhǔn)則，摒棄個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主義

針對DCS人員和現(xiàn)場崗位人員在操作過程中運(yùn)用“經(jīng)驗(yàn)主意”而導(dǎo)致誤操作事故發(fā)生的情況。公司總結(jié)制定崗位“秘籍”，明確操作要點(diǎn)，徹底摒除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主義。通過崗位“秘籍”的制定，明確各項(xiàng)操作要點(diǎn)和操作底限，徹底預(yù)防個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主義造成的事故。

3.6 提高DCS重視程度，強(qiáng)化DCS責(zé)任落實(shí)

公司下發(fā)規(guī)定明確DCS主操為DCS操作第一負(fù)責(zé)人，在任何情況下其他人員必須服從配合DCS主操。在日常管理中，各崗位之間明確職責(zé)分工與責(zé)任的落實(shí)，崗位主副操落實(shí)好責(zé)任分工，分清責(zé)任，勇于擔(dān)當(dāng)。每個(gè)人都有責(zé)任心，都能履行好自己的職責(zé)，認(rèn)真對待工作，就不會(huì)出現(xiàn)誤操作。

4 結(jié)語

誤操作行為對安全生產(chǎn)危害極大，嚴(yán)重危害安全穩(wěn)定運(yùn)行，威脅崗位人員生命安全，所以在日常生產(chǎn)中一定要杜絕誤操作的發(fā)生。通過制定工藝操作制度，明確相關(guān)責(zé)任，對崗位員工進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓大家牢牢掌握生產(chǎn)工藝，樹立崗位人員責(zé)任心，讓大家明白自己工作中該干什么不該干什么，該怎么干等，勤于溝通，嚴(yán)格確認(rèn)，從而杜絕誤操作的發(fā)生。