王 順 周 艷 白 妍 李 元

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學2021級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學院針灸研究所，黑龍江 哈爾濱 150036；4. 黑龍江中醫(yī)藥大學2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變的一種疾病，又稱震顫麻痹，多發(fā)于中老年人[1]。發(fā)病機制是氧化應激、線粒體損傷、免疫反應、細胞凋亡等多重復雜病因，致使黑質多巴胺能神經(jīng)元變性、死亡[2-3]。PD非運動癥狀表現(xiàn)為睡眠障礙、感覺障礙、精神障礙和自主神經(jīng)功能障礙[4-5]。據(jù)研究顯示，多數(shù)PD患者有不同程度的睡眠困擾[6]。PD失眠癥是以腦黑質多巴胺能神經(jīng)元缺失，影響大腦高級神經(jīng)功能，導致其紊亂，而引起失眠癥狀[7-8]。PD失眠癥屬于中醫(yī)學顫證[9]、不寐范疇。據(jù)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準(試行)》[10]中PD診斷標準、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]中失眠診斷標準，將PD失眠癥分為肝腎陰虛、氣血虧虛、痰瘀動風、陰陽兩虛4型。當出現(xiàn)臟腑、肢體功能病變時，針刺人體頭皮相應的大腦皮質功能定位區(qū)和對應的腧穴能通經(jīng)絡，調(diào)氣血。頭針取舞蹈震顫控制區(qū)、運動區(qū)，體針取百會、四神聰、印堂、安眠、神門、合谷、太沖、申脈、照海穴。針刺和中藥療法，各有所長，以針刺調(diào)經(jīng)絡，以中藥治其里，平衡臟腑功能。因此，針藥結合治療PD失眠癥具有重要的臨床意義。茲將針藥結合治療PD失眠癥臨床研究進展綜述如下。

1 頭針與體針并用

1.1 頭針針刺的現(xiàn)代研究 一項薈萃分析表明,針刺能增強神經(jīng)傳遞，促進營養(yǎng)因子釋放，減少凋亡和氧化損傷，提高突觸可塑性[12-13]，針刺治療PD有積極作用[14]。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)稱為無創(chuàng)性腦刺激技術，可有效治療與皮質及其通路相關的多種神經(jīng)系統(tǒng)的病理狀態(tài)及疾病[15]。一項隨機、雙盲、對照研究發(fā)現(xiàn)，對PD患者的右側后頂葉皮質區(qū)給予1 Hz的rTMS能顯著改善其失眠癥狀[16]。孫申田教授[17-18]、郭輝玲[19]認為，刺激頭穴能增強運動皮層和皮層下運動通路的興奮性，其作用機制表明頭穴針刺產(chǎn)生了一種經(jīng)顱刺激信號，該信號經(jīng)顱骨、腦膜到達大腦皮質，調(diào)節(jié)腦功能，有激發(fā)大腦細胞興奮的作用。孫申田教授認為，運動區(qū)集中在頭頂及前額部，震顫區(qū)在運動區(qū)向前移1.5 cm的平行線，具體操作手為≥200 r/min的高頻刺激，每次3～5 min，連續(xù)治療30 min，重復操作3次后，留針5～6 h，出針時再次進行捻轉刺激[20]。

1.2 淺析針刺選穴的機制 頭面部是手足同名陽經(jīng)的交接之處，《素問·脈要精微論》曰“頭者精明之府”，故諸陽之神氣皆上會于頭，諸髓之精氣皆上聚于腦。腦中髓海充養(yǎng)，則屬陰的物質充足，腦主神明則陰為陽用事，即陰陽互根之義。精、氣、神是人未初成的基礎物質。精氣藏于髓府，骨充腦養(yǎng)，構成神的本源，主司人體運動。髓空則腦神失養(yǎng)，關節(jié)協(xié)調(diào)活動則不受控制，產(chǎn)生諸病。督脈的百會穴，與腦髓相通，針刺百會能疏通經(jīng)絡，調(diào)達臟腑經(jīng)絡氣血[21]，且對大腦皮層中樞產(chǎn)生生物電活動，能抑制腦內(nèi)神經(jīng)細胞凋亡，具有良性調(diào)節(jié)作用[22]。《靈樞·口問》說“陽氣盡, 陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛,則寤矣”，腦藏陰寓陽，靜可生陰，陰盛而瞑，動可生陽，陽盛而寤，陰陽平和，能維持生理性睡眠—覺醒節(jié)律[23]。四神聰位于巔頂，穴下為髓海，且與督脈和膀胱經(jīng)相鄰，入絡于腦，可安神健腦定志[24]。印堂為督脈之穴，刺之能寧心安神，調(diào)和氣血[25]。安眠能調(diào)整睡眠節(jié)律。高佩國[26]對失眠患者針刺神門、三陰交、安眠、四神聰、印堂、內(nèi)關、足三里，捻轉補瀉治療4周后，療效明顯?！鹅`樞·九針十二原》說“五臟有疾當取之十二原。十二原者，五臟所以稟三百六十五節(jié)氣味也”，神門、合谷、太沖均為經(jīng)脈原穴，分別為手少陰心經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)臟腑原氣留止之處，故《靈樞·九針十二原》曰“明知其原，睹其應，而知五臟之害矣”。因此，針刺原穴，能維護正氣，治療五臟疾患。心經(jīng)神門能清心寧神，健腦益智。合谷具有脾土長養(yǎng)之性，能充養(yǎng)大腸經(jīng)氣血，潤宗筋，利關節(jié)。太沖調(diào)肝通絡，降逆氣，協(xié)調(diào)下肢運動。陰蹺脈、陽蹺脈均交目內(nèi)眥，與睛明穴相會，調(diào)節(jié)睡眠；陰、陽蹺脈又可交通一身之陰陽，調(diào)節(jié)肢體運動。若陰、陽蹺脈之氣失和，則眼目失養(yǎng)，睡眠異常，肢體拘急或遲緩不用。申脈與照海同為八脈交會穴。針刺以兩穴相配，舒筋活絡，鎮(zhèn)靜安神，調(diào)和陰陽，主筋脈拘急、失眠之癥。

2 針藥并用

2.1 陰虛風動，平肝熄風，寧神安眠 《素問·脈要精微論》曰“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。髓藏于骨，關乎腎，肝藏血，以養(yǎng)筋脈。精、血相互滋養(yǎng)。虛則骨髓、經(jīng)脈失養(yǎng)，久立而振掉傷筋骨，因此肢體動搖多責之肝腎不足。肝腎虧損、年邁多虛、大病未復，髓海難充，筋脈失養(yǎng)；或因虛而生風，風動而肢體震顫。陰虛為本，陰虛生風成陽，病理性虛陽之火亢盛則夜不能寐。

此類患者頭身震顫，幅度偏大，肢體拘攣，煩躁不寐，腰痠耳鳴目眩，時有盜汗，舌紅，脈沉弦細。治宜滋陰熄風，除煩利眠。選方為鎮(zhèn)肝熄風湯合黃連阿膠湯加減。鎮(zhèn)肝熄風湯用于治療上盛下虛之證，風陽上干清竅，氣血上逆，頭眩目暈，煩熱不安；下焦虧虛，則肢體不利，甚至顛仆或偏枯。張錫純重用牛膝，一以牛膝下行之性治上盛之證，二可補益肝腎，鎮(zhèn)守下焦之虛。牛膝佐以赭石沉降之性，共治沖氣上行，為治病之標。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神之力強，龜版補腎健骨，滋陰潛陽，配白芍養(yǎng)陰柔肝，以防重鎮(zhèn)之品傷肝，此四藥共為治病之本。玄參、天冬性甘、寒，入肺、腎，生津以鎮(zhèn)肝木，滋陰填精以固本?，F(xiàn)代藥理研究表明，龜版中主要成分可調(diào)控同源盒基因-2，促進神經(jīng)干細胞向多巴胺神經(jīng)元分化[27-28]。鎮(zhèn)肝熄風湯可干預線粒體凋亡通路[29]。另外，也有研究證實鎮(zhèn)肝熄風湯能抑制B細胞淋巴瘤-2(Bcl-2)相關X蛋白(Bax)和促進Bcl-2的表達，阻止線粒體細胞色素C(CytC)從線粒體向胞質釋放,可保護大鼠腎上腺髓質噬鉻細胞瘤(PC12)細胞損傷，與PD形成對抗[30-31]。李文杰等[32]應用鎮(zhèn)肝熄風湯聯(lián)合西藥治療肝腎不足型PD患者，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)肝熄風湯可改善患者認知障礙。黃連阿膠湯主治少陰病因土燥化火而克水，消耗心陰，陰不守神而不寐。黃連、黃芩苦寒，清君火，養(yǎng)陰除煩。阿膠、雞子黃滋陰補脾，以潤燥土，既有“陰不足，以甘補之”之意，又可防燥土克腎而傷陰液。針刺選穴在頭針與體針基礎上，配穴選俠溪、行間、腎俞、心俞。俠溪五行屬水，是膽經(jīng)滎穴，清肝利膽，平肝潛陽?！鹅`樞·厥病》曰“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，取之行間、太沖”，針刺太沖、行間理氣止痛，配俠溪治肝陽上亢證。腎俞主治腎精虧損諸證。心俞主治失眠、驚悸、心痛等證。

2.2 氣血兩虛，益氣養(yǎng)血，榮筋安眠 《景岳全書》提到，不寐可因外有邪氣和內(nèi)有不足所致，在內(nèi)者因營氣虧虛，血不足以安養(yǎng)心神而不能寐。脾主四肢，四肢運動靠血濡氣推。若脾失健運，陰血化源不足，肝失藏血，則筋骨、肌肉失于任持，易于動風。

此類患者震顫日久，動作遲緩，夜寐不安，少氣懶言，四肢沉重乏力，頭暈自汗，舌淡，苔白，脈細。治法以健脾養(yǎng)血，榮筋安眠為主。王肯堂《證治準繩》[33]和張璐《張氏醫(yī)通》[34]認為，顫證由脾胃虧虛，氣血化生不足，筋脈失養(yǎng)所致，故補氣養(yǎng)營，培土平木，筋骨得養(yǎng)，心神得安，陰陽以平，震顫則除。方藥以歸脾湯加減，心陰與脾陽同治，氣血同調(diào)。人參、白術、黃芪、甘草味甘性溫，補益中土，健運中焦。當歸、龍眼肉既補血行血又養(yǎng)肝安神，陰以制陽，故熄風止顫。趙陽等[35]應用歸脾湯治療失眠，發(fā)現(xiàn)歸脾湯能提高患者睡眠質量。針刺選穴在頭針與體針的基礎上，配合心俞、脾俞、膽俞以益氣養(yǎng)血安神，濡養(yǎng)筋脈。黃楊華等[36]通過針刺督脈百會調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，針刺神門安神定志助眠，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，與歸脾湯合用可改善患者睡眠狀況。

2.3 痰瘀動風，化痰逐瘀，熄風安神 《雜病源流犀燭》云“故人之初生，以至臨死皆有痰，皆生于脾”。痰隨氣升降出入，無處不到，可致諸病，因此有“百病多由痰作祟”之稱。痰邪留于經(jīng)絡，客于肌體關節(jié)，肢體僵硬滯澀、活動不靈。邪與瘀血相挾，留于筋骨，導致關節(jié)拘攣，屈伸不利，活動受限。痰濕、瘀血相互為病，痰挾瘀阻氣機，或瘀阻氣機生痰，上蒙清竅，擾亂神魂，致夜不能寐。

此類患者肢體強直，震顫劇烈或動作遲緩，昏沉不寐，面色晦黯，脘腹?jié)M悶，表情呆板，舌黯，苔厚膩，脈弦滑。病機為痰瘀互阻，肝失條達，動風擾神。治宜化痰祛瘀，熄風安神。方藥以黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減。黃連清熱燥濕，瀉火解毒；半夏辛溫燥濕，入脾胃，能降逆和胃；竹茹甘寒，既能清心，化痰清熱，又與半夏合用以化痰安神；枳實、陳皮溫燥之性較大，理氣燥濕化痰之性較強；茯苓利水滲濕，健脾寧心安神；生姜健運中土，全方清熱化痰理氣。黃連溫膽湯能調(diào)節(jié)大腦中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)靜催眠[37]。黃連的主要成分槲皮素能與5-羥色胺協(xié)同，調(diào)節(jié)睡眠周期，幫助催眠[38]。黃連溫膽湯主要化學成分為黃酮類化合物，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質而安眠[39]。桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀止痛；川芎辛溫走散之力強，善行氣活血，治痹痛痙攣拘急；牛膝味苦酸，入下焦，下逐血氣，兼補肝腎，治下肢痿痹；生地黃甘寒滋陰，與當歸同用，養(yǎng)血活血而不傷血；桔梗、枳殼升達清陽，調(diào)理氣機；柴胡疏肝以防瘀血之滯?，F(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀湯能修復損傷的組織細胞，促進造血系統(tǒng)功能改善[40]。針刺治療在頭針與體針的基礎上，配合豐隆、內(nèi)庭瀉熱安胃，化痰和中。

2.4 陰陽兩虛，平調(diào)陰陽，柔筋養(yǎng)神 陽在外，陰在內(nèi)。陰陽相互滋助，陽氣在表則堅固筋膜，陽氣在外則守陰以安神。陽在外的功能以在內(nèi)的陰為物質基礎，陰與陽相輔相成，亦可相互為病。陽不足可累及陰受病，陰不足可致病于陽。

此類患者震顫日久，少動倦怠，善忘易醒，畏寒喜暖，溲清便溏，舌紅，苔薄，脈沉細。治以溫陽補腎、安神定志為主。方藥以右歸丸合安神定志丸加減。肉桂、附子、杜仲溫腎助陽，鹿角膠補腎填精，補陽之力強。山茱萸、山藥、熟地黃、枸杞子養(yǎng)肝補血，滋陰補腎，使陽得陰助而生化無窮。當歸質潤，味甘性溫，補血活血。菟絲子平補陰陽。右歸丸可通過上調(diào)神經(jīng)生長因子(NTF)、NTF受體及其上游信號通路蛋白的表達發(fā)揮保護腦組織的作用[41-42]。右歸丸能修復大鼠神經(jīng)軸突和神經(jīng)腱鞘，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)[43]。安神定志丸以茯神、遠志、茯苓安神養(yǎng)心，龍齒、朱砂重鎮(zhèn)降逆，定驚安神，石菖蒲祛痰寧心，全方治療驚悸、不寐。針刺則以頭針和體針相結合進行治療。

3 結語

PD失眠癥臨床發(fā)病率高，現(xiàn)代醫(yī)學治療不良反應多，臨床應發(fā)揮中醫(yī)八綱辨證優(yōu)勢，對PD失眠癥進行針對性治療。PD失眠癥針刺以調(diào)理陰陽、鎮(zhèn)靜安神為本，頭針與體針，整體與局部相結合，進行基礎取穴，加之辨證治療。頭針區(qū)以舞蹈震顫控制區(qū)、運動區(qū)為主，體針則取頭部穴位和四肢穴位，頭部取穴以百會、四神聰、印堂、安眠為主，四肢選穴以神門、合谷、太沖、申脈、照海為主。PD失眠癥中醫(yī)病機為陰陽失衡，氣血不調(diào)。在肝腎陰虛、氣血虧虛、痰瘀動風、陰陽兩虛基礎證型上辨證論治，針藥同施，針刺治療以調(diào)理陰陽、鎮(zhèn)靜安神為原則，頭針與體針并用，中藥治療以熄風止顫、安神利眠為治則。