李潤(rùn)卓，賈立斌，鄭 榜，汪光柱，杜工亮

（1.西安醫(yī)學(xué)院研究生部，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院急診外科，陜西 西安 710068）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病，總體死亡率在5%～10%[1]。因此，在早期對(duì)確診胰腺炎患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估是提高臨床治療效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。高脂血癥導(dǎo)致AP的發(fā)病率逐年升高，已成為AP的第2 大病因[2]。當(dāng)血漿中甘油三酯（TG）水平升高后，TG 分解產(chǎn)生的大量游離脂肪酸會(huì)引發(fā)胰腺自身細(xì)胞毒性作用，促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放并影響胰腺微循環(huán)，誘導(dǎo)AP的發(fā)生[3]。目前TG、載脂蛋白A1（ApoA1）等脂代謝指標(biāo)與AP 病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究較少，更有研究認(rèn)為血脂水平與AP的局部并發(fā)癥和最終臨床結(jié)局無(wú)關(guān)[4]。本研究旨在探討TG、ApoA1 以及二者聯(lián)合檢測(cè)在急性胰腺患者病情嚴(yán)重程度的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月-2021年8月陜西省人民醫(yī)院收治的132 例AP 患者的臨床資料，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度分為輕癥組（n=86）與非輕癥組（n=46）。根據(jù)患者血清TG 水平將血清TG＜1.70 mmol/L的患者55 例設(shè)為T(mén)G 正常組，血清TG≥1.70 mmol/L的患者77 例設(shè)為T(mén)G 升高組。TG升高組中血清TG 為1.70～5.63 mmol/L 者37 例設(shè)為T(mén)G 輕度升高組，血清TG 為5.64～11.30 mmol/L者25 例設(shè)為T(mén)G 中度升高組，TG＞11.30 mmol/L的15 例設(shè)為T(mén)G 重度升高組[5]。根據(jù)患者血清ApoA1水平將＞1.2 g/L 患者66 例設(shè)為ApoA1 正常組，≤1.2 g/L 患者66 例設(shè)為ApoA1 降低組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南2021》[6]中AP的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像及生化等檢查確診；②患者均為首次發(fā)生AP；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h、慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者；②合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性肝臟、腎臟功能衰竭、自身免疫性疾??；③嚴(yán)重心血管疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、調(diào)脂藥物、利尿劑等。

1.2 方法 收集入組對(duì)象的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往史（糖尿病、高血壓）、用藥史、病因（膽源性疾病、高脂血癥、其他）、飲酒史。確診AP 后24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血檢測(cè)生化指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（NEUT#）、降鈣素原（PCT）、總膽固醇（TC）、TG、ApoA1、載脂蛋白B（ApoB）、載脂蛋白E（ApoE）、肌酐（SCr）、尿素（BUN）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、葡萄糖（GLU）、血鈣、血淀粉酶、脂肪酶。分析血清TG、載脂蛋白和其他生化指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較不同TG 水平和不同ApoA1 水平患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及各種評(píng)分。并發(fā)癥包括胸腔積液、腎功能不全、肺功能不全、SIRS 和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。評(píng)分為住院過(guò)程中的Ranson 評(píng)分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分的最高值，以及入院后48 h 內(nèi)的改良CT 嚴(yán)重程度指數(shù)（MCTSI）評(píng)分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。如計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，則使用（±s）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。如計(jì)量資料不符合正態(tài)分布或方差不齊，則采用[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用ROC 效能判斷，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕癥組與非輕癥組一般資料比較 非輕癥組SCr、NGAL、TG、GLU、MCTSI 評(píng) 分、Ranson 評(píng) 分、BISAP 評(píng)分、SOFA 評(píng)分和糖尿病史、飲酒史占比均高于輕癥組，而ApoA1 水平低于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、高脂血癥、膽道疾病、WBC、NEUT#、BUN、TC、ApoB、和血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 輕癥組與非輕癥組一般資料比較[±s，n（%）]

表1 輕癥組與非輕癥組一般資料比較[±s，n（%）]

表1 （續(xù)）

2.2 不同TG 水平患者疾病嚴(yán)重程度情況比較 TG正常組非輕癥發(fā)生率低于TG 中度升高組、TG 輕度升高組及TG 重度升高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者胸腔積液、SIRS 發(fā)生率、MCTSI 評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者腎功能不全、肺功能不全、MODS 發(fā)生率Ranson 評(píng)分、BISAP 評(píng)分和住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同TG 水平患者指標(biāo)比較[±s，n（%）]

表2 不同TG 水平患者指標(biāo)比較[±s，n（%）]

注：*行Fisher 確切概率法檢驗(yàn)

2.3 不同ApoA1 水平患者嚴(yán)重程度和預(yù)后情況比較ApoA1 降低組非輕癥發(fā)生率高于A(yíng)poA1 正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ApoA1 降低組胸腔積液、腎功能不全、肺功能不全發(fā)生率MCTSI 評(píng)分、Ranson 評(píng)分、SOFA 評(píng)分高于A(yíng)poA1 正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組SIRS、MODS 發(fā)生率BISAP評(píng)分和住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同ApoA1 水平患者指標(biāo)比較[n（%），±s]

表3 不同ApoA1 水平患者指標(biāo)比較[n（%），±s]

注：*行Fisher 確切概率法檢驗(yàn)

表3 （續(xù)）

2.4 血清TG、ApoA1 聯(lián)合檢測(cè)AP 患者嚴(yán)重程度的價(jià)值分析 血清TG 和ApoA1 聯(lián)合檢測(cè)的AUC、約登指數(shù)、靈敏度、特異性均高于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4、圖1。

表4 血清TG、ApoA1 對(duì)患者早期診斷價(jià)值分析

圖1 血清TG 和ApoA1 水平在A(yíng)P 診斷中的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

根據(jù)器官衰竭程度、胰腺局部并發(fā)癥和各類(lèi)預(yù)后評(píng)分表，臨床中可將AP 分為輕癥、中度重癥和重癥3 類(lèi)[8]。其中輕癥AP 以胰腺水腫為特征，患者預(yù)后良好；中度重癥和重癥AP 多合并出血、感染、全身炎癥等并發(fā)癥，病情進(jìn)展急驟，病死率更高[9]。高脂血癥、膽源性及酒精性共同構(gòu)成AP的3 大病因，其中4%～10%的AP 由高脂血癥引起[10]。我國(guó)近年AP 病因結(jié)果顯示[11]，1996-2015年，膽源性AP、酒精性AP、高脂血癥性AP 發(fā)生率均呈升高趨勢(shì)，且高脂血癥性AP 已超過(guò)酒精性AP，位居第2 位。高TG血癥引起AP的機(jī)制主要有：①胰腺周?chē)^(guò)多的TG被胰脂肪酶消化生成過(guò)多脂肪酸，對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管造成直接損傷，導(dǎo)致胰腺局部缺血，引起酸中毒；脂肪酸在缺血和酸性環(huán)境中毒性增強(qiáng)、胰酶蛋白被激活，又進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞自身消化[12]；②高脂血癥患者血液黏稠度顯著提高，乳糜血清可引起胰腺微循環(huán)障礙，高TG 通過(guò)抑制Ⅶ因子、纖溶酶原等凝血因子活性以及激活血小板釋放血栓素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起高凝狀態(tài)并加重胰腺微循環(huán)障礙[13]；③高脂飲食提高了細(xì)胞膜系統(tǒng)中脂肪酸含量，改變細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，鈣離子超載，上調(diào)酶原激活及細(xì)胞凋亡中的作用，引起胰腺濾泡損傷等[14]。

目前臨床上對(duì)于A(yíng)P 病情的評(píng)估主要是采用綜合炎癥指標(biāo)（血象、C 反應(yīng)蛋白、PCT）、淀粉酶、脂肪酶、是否存在器官衰竭表現(xiàn)、血鈣水平、胰腺影像學(xué)等指標(biāo)，也常采用以下評(píng)分評(píng)價(jià)AP 患者病情嚴(yán)重程度：Ranson 評(píng)分、BISAP 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CT嚴(yán)重程度評(píng)分（computed tomography severity index，CTSI）評(píng)分以及MCTSI 評(píng)分等，其中基于A(yíng)P 患者CT 表現(xiàn)的MCTSI 評(píng)分具有良好的信度和效度。但由于這些評(píng)分系統(tǒng)操作煩瑣、入院24 h 不適宜使用，導(dǎo)致得出結(jié)論滯后[15]，往往會(huì)延誤病情。本研究結(jié)果顯示，非輕癥患者TG 水平較輕癥組升高。進(jìn)一步分析不同TG 水平患者的預(yù)后情況可知，TG 升高組患者發(fā)生胸腔積液、SIRS 和發(fā)展為重癥的幾率均高于TG 正常組，MCTSI 評(píng)分和SOFA 評(píng)分高于TG正常組，且隨著TG 水平的升高，患者發(fā)生胸腔積液、SIRS 和發(fā)展為重癥的幾率明顯升高，MCTSI 評(píng)分和SOFA 評(píng)分也逐漸升高，提示TG 水平升高可能會(huì)影響患者預(yù)后，進(jìn)展為重癥AP、發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，臨床早期采取降脂治療，對(duì)改善胰腺損傷及患者預(yù)后具有重要意義。

載脂蛋白是一類(lèi)重要的結(jié)構(gòu)與功能蛋白，在代謝性疾病及心血管疾病中被廣泛研究[16]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)及損傷時(shí)，ApoA1 作為急性時(shí)相蛋白快速大量增多，是組織炎癥及損傷的重要標(biāo)志物，在急慢性炎癥中，ApoA1 通過(guò)誘導(dǎo)載脂蛋白的翻譯后修飾在多個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，其水平受IL-6 等多種炎癥因子的調(diào)節(jié)，具有抵抗炎癥因子瀑布的作用[17]。有研究發(fā)現(xiàn)[18，19]，ApoA1、HDL-C 低表達(dá)可預(yù)測(cè)全身炎癥反應(yīng)、器官衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其與AP 嚴(yán)重程度均相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，非輕癥患者ApoA1 水平較輕癥組低，進(jìn)一步分析不同ApoA1 水平患者的預(yù)后情況可知，ApoA1 降低組患者發(fā)生胸腔積液、肺功能不全、腎功能不全和發(fā)展為重癥的幾率均高于A(yíng)poA1 正常組，MCTSI 評(píng)分、Ranson 評(píng)分和SOFA評(píng)分高于A(yíng)poA1 正常組，與既往研究結(jié)果一致[20]。提示ApoA1 可以用于評(píng)估AP 演變成重癥AP的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床早期制定干預(yù)措施，防止疾病惡化，改善患者預(yù)后，降低死亡率具有重要意義。

ROC 曲線(xiàn)是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)臨床診斷性能評(píng)價(jià)的主要手段，在某些疾病診斷過(guò)程中往往不滿(mǎn)足單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用，有時(shí)需要幾個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的聯(lián)合應(yīng)用，目的是為了提高診斷敏感度。本研究結(jié)果顯示，血清TG 和ApoA1 聯(lián)合檢測(cè)的AUC、約登指數(shù)、靈敏度、特異性高于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)，可以說(shuō)明血清TG 和ApoA1 水平聯(lián)合檢測(cè)可反映AP 患者的病情嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后情況，對(duì)臨床診斷、治療和評(píng)估具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，血清TG 和ApoA1 水平與AP 病情嚴(yán)重程度相關(guān)，早期聯(lián)合檢測(cè)其血清水平和動(dòng)態(tài)觀(guān)察，對(duì)AP 患者的早期診斷、病情評(píng)估和預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)，以便正確指導(dǎo)臨床制定合理有效的診療方案，具有較高的臨床價(jià)值。