李葉嘉，黃偉韜，李沛興

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷三科，廣東 佛山 528300）

相關(guān)調(diào)查顯示[1]，肩袖損傷患者多為65 歲以上老年人，該疾病患者臨床癥狀主要為肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能受到限制、疼痛等。針對(duì)臨床癥狀持續(xù)存在且經(jīng)保守治療無效的患者來說，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下肩袖縫合手術(shù)是肩袖損傷的主要治療方式[2，3]。但針對(duì)大范圍肩袖損傷（3 cm 及以上），因肌腱組織質(zhì)地下降、肌腱回縮等原因影響，肩袖縫合手術(shù)的縫合操作、手術(shù)后肩袖愈合難度較高[4]。據(jù)報(bào)道[5，6]，雙排線橋縫合手術(shù)后的再撕率仍然高達(dá)10%～90%。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下改良減張?jiān)鰪?qiáng)術(shù)（mLSRS）已廣泛應(yīng)用于大范圍肩袖損傷的臨床治療中，該術(shù)式可減少風(fēng)險(xiǎn)切割，使失效負(fù)荷得到提高，術(shù)后愈合情況理想[7]。鑒于此，本研究主要比較mLSRS 與雙排線橋縫合術(shù)治療大范圍肩袖損傷患者的早期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月18 日-2020年11月31 日廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院收治的95 例大范圍肩袖損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)全部為首次手術(shù)、手術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示肩袖損傷范圍在3 cm 以上；②保守治療時(shí)間超過3 個(gè)月，臨床癥狀無任何改善；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)粘連情況明顯、大結(jié)節(jié)囊變直徑超過1 cm、Goutallier 評(píng)價(jià)2 級(jí)及以上；②合并對(duì)手術(shù)有影響疾病、手術(shù)不耐受者；③存在認(rèn)知障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45 例）和研究組（50 例）。對(duì)照組中男25 例，女20 例；年齡65～79 歲，平均年齡（70.60±1.40）歲；研究組男30 例，女20 例；年齡65～80 歲，平均年齡（70.50±1.50）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究組 行mLSRS 治療：全身麻醉，選擇側(cè)臥牽引下肩關(guān)節(jié)鏡體位。以關(guān)節(jié)鏡為標(biāo)準(zhǔn)，將前方、后方作為入路點(diǎn)，置入關(guān)節(jié)鏡以及設(shè)備對(duì)應(yīng)的探針，明確盂唇與肩胛下方肌群、二頭肌長(zhǎng)頭腱等肌群，明確關(guān)節(jié)內(nèi)部具體結(jié)構(gòu)，選擇合適的位置，增加一個(gè)外側(cè)的入路點(diǎn)，對(duì)肩袖損傷情況進(jìn)行探查，同時(shí)對(duì)殘留的肌張力進(jìn)行試探，情況需要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃尚?，借助牽張器? 根由強(qiáng)聲公司生產(chǎn)的Orthocord 線由前向后從肩袖腱腹聯(lián)合部位的外側(cè)3 mm 處分2 次穿過肌腱，待大結(jié)節(jié)足印區(qū)骨質(zhì)新鮮化之后，將2 枚強(qiáng)聲公司制造的Healix 雙線錨釘置入于足印區(qū)內(nèi)排區(qū)骨質(zhì)情況較好的位置，使用強(qiáng)聲公司制造的ExpressewⅡ過線器把每條縫線都穿過肌腱，保證Orthocord 線在兩組縫線中間，將錨釘拉近并對(duì)縫線打結(jié)，內(nèi)排線結(jié)需要打在Orthocord 線遠(yuǎn)端位置，在大結(jié)節(jié)的外側(cè)5 mm 到10 mm 肱骨皮質(zhì)處線橋固定好縫線、Orthocord 線兩端和強(qiáng)聲公司制造的Versalok 釘。

1.2.2 對(duì)照組 行雙排線橋縫合術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備、肩關(guān)節(jié)鏡檢查方法等同研究組一致，待大結(jié)節(jié)足印區(qū)骨質(zhì)新鮮化之后，將2～3 枚Healix 雙線錨釘置入到足印區(qū)骨質(zhì)較好的部位，每條縫線需通過ExpressewⅡ過線器穿過肌腱，每條都要打結(jié)。全部縫線都要通過Versalok 釘固定在大結(jié)節(jié)外側(cè)約5～10 mm 處的肱骨皮質(zhì)處線橋。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) 兩組患者術(shù)后均使用外展支具保護(hù)患肩使其外展30°位，直至術(shù)后42 d。早期在患者能夠忍受疼痛的狀況下，指引其進(jìn)行主動(dòng)的鐘擺鍛煉、劃圈鍛煉及肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。于術(shù)后21 d 內(nèi)，在康復(fù)醫(yī)師或者患者自己用健手幫助下進(jìn)行被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)前屈鍛煉、后伸鍛煉、內(nèi)外旋鍛煉；于術(shù)后第21天，指導(dǎo)患者開始進(jìn)行主動(dòng)助力鍛煉。術(shù)后42 d，查看患者恢復(fù)情況，若情況允許，則逐步加大以上肩關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)范圍，而后逐步過渡到主動(dòng)鍛煉并進(jìn)行相應(yīng)的力量鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組早期療效、肩關(guān)節(jié)疼痛情況、肩關(guān)節(jié)功能及肌力情況。早期療效：于術(shù)后6 個(gè)月依據(jù)Sugaya 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者手術(shù)側(cè)肩袖愈合情況作出評(píng)價(jià)。其中Ⅰ型：肩袖連續(xù)性完整，厚度正常、信號(hào)均一；Ⅱ型：肩袖連續(xù)性完整，厚度正常，局部信號(hào)不均勻，呈高信號(hào)區(qū)域；Ⅲ型（存在部分層裂）：肩袖連續(xù)性完整，但其厚度小于正常肩袖的1/2；Ⅳ型（存在小的全層撕裂）：在斜冠狀面和矢狀面上均發(fā)現(xiàn)1～2 個(gè)層面的信號(hào)不連續(xù)；Ⅴ型（中等或大撕裂）：在斜冠狀面和矢狀面上均存在2 個(gè)層面以上大的信號(hào)不連續(xù)區(qū)域[8]。肩關(guān)節(jié)疼痛情況：于術(shù)后第7、14、21、28 天通過VAS 量表對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10 分，0 分表示無疼痛感，1～3 分表示輕度疼痛感，4～6 分表示中度疼痛感，7～9 分表示重度疼痛感，10 分表示劇烈疼痛，無法忍受。肩關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后第90、180 天通過Constant-Murley 量表對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由4 方面內(nèi)容組成，分別為疼痛方面（總分15 分）、日常生活能力（總分20 分）、肢體活動(dòng)情況（總分40 分）、肌力情況（總分25 分）。肌力情況：于術(shù)后第90、180 天通過肩胛骨平面上肢外展90°力量評(píng)估法[7]對(duì)患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展肌力進(jìn)行檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期療效比較 兩組Sugaya 分級(jí)愈合情況、未愈合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組早期療效比較[n（%）]

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛情況比較 兩組術(shù)后第7 天VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后第14、21、28 天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛情況比較（±s，分）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛情況比較（±s，分）

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)后第90、180 天Constant-Murley 評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

2.4 兩組肌力情況比較 兩組術(shù)后第90、180 天肌力低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組肌力情況比較（±s）

表4 兩組肌力情況比較（±s）

3 討論

肩袖損傷手術(shù)后的肩袖愈合情況對(duì)于肩關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)至關(guān)重要，首先手術(shù)前要細(xì)致評(píng)估肩袖損傷類型，手術(shù)過程中要仔細(xì)檢查肌腱并制定治療方案[9-11]；其次要根據(jù)肩袖損傷類型行低張力解剖修復(fù)操作，修復(fù)破損組織[12]。相關(guān)研究顯示[13]，針對(duì)岡上肌腱長(zhǎng)度15 mm 以內(nèi)、岡上肌脂肪浸潤(rùn)2 級(jí)及以下等肩袖損傷情況，實(shí)施肩袖縫合手術(shù)治療的術(shù)后愈合率不足10%。

縫合技術(shù)對(duì)于肩袖修復(fù)成功起決定性作用。目前，大范圍肩袖損傷手術(shù)治療仍然以雙排線橋縫合術(shù)為主[14]。有研究顯示[15]，同單排縫合術(shù)比較，雙排線橋縫合成功率要高。但大范圍肩袖損傷經(jīng)常會(huì)伴有肌腱組織缺失、肌腱回縮等情況，因此使用雙排線橋縫合術(shù)治療的效果一般。本研究結(jié)果顯示，兩組Sugaya 分級(jí)愈合情況、未愈合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第90、180 天Constant-Murley 評(píng)分高于術(shù)前，肌力低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示雖然兩組術(shù)后6 個(gè)月Sugaya 分級(jí)愈合情況、未愈合情況無明顯差異，但兩種術(shù)式的愈合率均較為理想；且術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者肩關(guān)節(jié)功能、肌力也無明顯差異，但均較術(shù)前改善明顯。此外，兩組術(shù)后第7 天VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后第14、21、28 天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能是因mLSRS 借助雙排線橋縫合術(shù)在保證縫合結(jié)構(gòu)強(qiáng)度基礎(chǔ)的情況下，結(jié)合類似無結(jié)縫合方法減張帶去對(duì)應(yīng)力負(fù)荷進(jìn)行分擔(dān)，有效利用了其較好的壓力自我增強(qiáng)優(yōu)勢(shì)[16]，因此在緩解術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛方面要優(yōu)于雙排線橋縫合術(shù)。

綜上所述，mLSRS 與雙排線橋縫合術(shù)治療大范圍肩袖損傷患者的早期療效均較為理想，在促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善手術(shù)側(cè)肌力方面效果相似，但mLSRS 術(shù)式在緩解術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛方面優(yōu)于雙排線橋縫合術(shù)。