文/廖藏宜 肖慧英

就DRG 和DIP 付費(fèi)方式的融合趨勢(shì)而言，短期呈現(xiàn)雙軌擴(kuò)面趨勢(shì)，中長(zhǎng)期呈現(xiàn)向DRG 融合趨勢(shì)，具體表現(xiàn)出DRG 費(fèi)率法向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化、DRG 固定費(fèi)率向DRG 浮動(dòng)費(fèi)率轉(zhuǎn)化、DIP 向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化等路徑。

國(guó)家醫(yī)保局在2019年和2020年分別確定了30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市和71個(gè)DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市。目前，DRG和DIP兩種付費(fèi)方式均已經(jīng)完成了國(guó)家層面的醫(yī)保編碼、醫(yī)保結(jié)算清單、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦規(guī)程和結(jié)算信息系統(tǒng)等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，101個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市也在2021年底完成了試點(diǎn)驗(yàn)收工作。

在DRG和DIP付費(fèi)方式改革的國(guó)家頂層設(shè)計(jì)中，2020年中央5號(hào)文《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出要“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”“大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”。2021年首個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃提出“按DRG和DIP付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例達(dá)到70%”。2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)），提出“DRG/DIP支付方式覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)、所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”的“四個(gè)全覆蓋”目標(biāo)。

從國(guó)家醫(yī)保住院支付方式改革政策趨勢(shì)看，選擇DRG和DIP兩種支付模式來實(shí)現(xiàn)降低按項(xiàng)目付費(fèi)占比目標(biāo)，是一種重要的改革戰(zhàn)術(shù)選擇。就打造全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制而言，需要討論DRG和DIP兩套支付模式的融合問題。因此，本文將對(duì)二者的融合路徑作出趨勢(shì)判斷，提出相應(yīng)的政策建議，期望能對(duì)國(guó)家和地方醫(yī)保部門深入推進(jìn)住院支付方式改革提供有益參考。

DRG 和DIP 付費(fèi)方式的融合趨勢(shì)判斷

DRG和DIP付費(fèi)方式在地方實(shí)踐過程中，各有其特色，雖然二者存在諸多差異，但相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)而言，也意味著我國(guó)醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)從數(shù)量付費(fèi)、粗放付費(fèi)進(jìn)入到質(zhì)量付費(fèi)、精準(zhǔn)付費(fèi)階段，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要體現(xiàn)。在完成國(guó)家DRG/DIP三年擴(kuò)面任務(wù)后，未來改革方向應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)DRG和DIP兩套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一與支付標(biāo)準(zhǔn)融合。如何融合，筆者從短期和中長(zhǎng)期兩個(gè)方面進(jìn)行趨勢(shì)分析。

短期呈現(xiàn)雙軌擴(kuò)面趨勢(shì)

從國(guó)家醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃和三年行動(dòng)計(jì)劃來看，“十四五”短期內(nèi)，DRG和DIP將結(jié)合各統(tǒng)籌的改革基礎(chǔ)條件實(shí)際進(jìn)行雙軌擴(kuò)面，以完成“四個(gè)全覆蓋”和“降低按項(xiàng)目付費(fèi)占比”的改革目標(biāo)，這也契合了中央5號(hào)文的頂層設(shè)計(jì)要求。

作出短期雙軌擴(kuò)面趨勢(shì)判斷的原因在于，DRG是基于臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)制定分組規(guī)則，對(duì)于醫(yī)保及醫(yī)院都提出了很高要求。開展DRG改革的地區(qū)，有賴于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)保與醫(yī)院需要對(duì)分組的科學(xué)性、權(quán)重的合理性及費(fèi)率的公平性經(jīng)過多輪談判達(dá)成共識(shí)，因此改革落地具有一定難度，準(zhǔn)備周期也相對(duì)較長(zhǎng)。

而DIP本質(zhì)上是拆分得更細(xì)的單病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，將既定發(fā)生的真實(shí)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)折算成各細(xì)分病種分值，比DRG簡(jiǎn)單且易操作。特別對(duì)實(shí)施DRG不成熟的統(tǒng)籌地區(qū)而言，先選擇DIP付費(fèi)，可以夯實(shí)改革基礎(chǔ)，為向DRG付費(fèi)轉(zhuǎn)化做前置準(zhǔn)備。同時(shí)，國(guó)家在短期內(nèi)推行DIP付費(fèi)的另一重要原因在于，DIP是采取點(diǎn)數(shù)法，相較費(fèi)率法更有利于管控醫(yī)?；鸬某эL(fēng)險(xiǎn)。

從當(dāng)前全國(guó)的推進(jìn)狀況來看，選擇DRG和DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)已超過200個(gè)，也呈現(xiàn)出雙軌運(yùn)行局面。

中長(zhǎng)期呈現(xiàn)向DRG 融合趨勢(shì)

從中長(zhǎng)期看（“十五五”及以后），筆者認(rèn)為二者會(huì)向DRG融合。融合路徑表現(xiàn)為：總體向DRG-點(diǎn)數(shù)法或DRG浮動(dòng)費(fèi)率法融合，具體表現(xiàn)出DRG費(fèi)率法向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化、DRG固定費(fèi)率向DRG浮動(dòng)費(fèi)率轉(zhuǎn)化、DIP向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化等路徑。

向DRG-點(diǎn)數(shù)法融合及其創(chuàng)新性

DRG-點(diǎn)數(shù)法是未來整合國(guó)家DRG和DIP兩套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的一種可行性路徑，其集合了DRG費(fèi)率法和DIP的優(yōu)點(diǎn)。

DRG-點(diǎn)數(shù)法既體現(xiàn)了DRG-費(fèi)率法在科學(xué)分組方法和DIP有效管控基金方面的優(yōu)點(diǎn)，又避免了分組過細(xì)、臨床參與不足和醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)，還有利于建立統(tǒng)一的綜合點(diǎn)數(shù)法管理體系，推進(jìn)地方醫(yī)保的精細(xì)化管理創(chuàng)新。

就DRG-點(diǎn)數(shù)法的地方實(shí)踐來看，自2016年7月1日浙江省金華市啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)以來，目前已覆蓋的統(tǒng)籌地區(qū)近60余個(gè)，既有發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)、老工業(yè)城市和新型發(fā)展城市，也被浙江省和廣西壯族自治區(qū)等省域推廣，積累了豐富的地方探索經(jīng)驗(yàn)。

DRG固定費(fèi)率向DRG浮動(dòng)費(fèi)率轉(zhuǎn)化及其典型案例

除向DRG-點(diǎn)數(shù)法融合外，還存在向DRG浮動(dòng)費(fèi)率轉(zhuǎn)化的可能性。該轉(zhuǎn)化路徑的做法為：相對(duì)于年初根據(jù)預(yù)測(cè)的統(tǒng)籌基金預(yù)算和級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)總權(quán)重測(cè)算出級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基準(zhǔn)費(fèi)率，浮動(dòng)費(fèi)率法多了一道操作程序，即年初測(cè)算的基準(zhǔn)費(fèi)率只供月度預(yù)付參考，醫(yī)保年末DRG清算時(shí)，會(huì)重新根據(jù)支出預(yù)算額度測(cè)算級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際結(jié)算基準(zhǔn)費(fèi)率。實(shí)質(zhì)上，浮動(dòng)費(fèi)率法類似于點(diǎn)數(shù)法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年末才能具體知道實(shí)際的病組定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。江蘇省無錫市和湖北省武漢市是該轉(zhuǎn)化路徑的典型代表城市，且兩個(gè)城市都是國(guó)家DRG試點(diǎn)城市。

以無錫市為例，該市從2017年便開始推行DRG付費(fèi)改革，2018年正式啟動(dòng)實(shí)施“DRGs-PPS”項(xiàng)目試點(diǎn)，2019年入選國(guó)家DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)城市。為了防范DRG固定費(fèi)率法可能出現(xiàn)的基金超支風(fēng)險(xiǎn)，無錫在國(guó)家試點(diǎn)初期進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí)，印發(fā)了《無錫市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作實(shí)施方案》和《無錫市2020年DRG付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）》，將DRG固定費(fèi)率轉(zhuǎn)向?yàn)镈RG浮動(dòng)費(fèi)率，即級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)費(fèi)率根據(jù)該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院費(fèi)用的實(shí)際結(jié)算總額確定。

70%

2021年首個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃提出，按DRG 和DIP付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例達(dá)到70%。

DRG費(fèi)率法向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化及其典型案例

由于DRG費(fèi)率法明確了每個(gè)病組的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可能存在比按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算導(dǎo)致基金超支更嚴(yán)重的政策風(fēng)險(xiǎn)，且如果出現(xiàn)超支，醫(yī)保需要進(jìn)行權(quán)重調(diào)整，也可能出現(xiàn)跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的矛盾問題。因此，實(shí)踐DRG費(fèi)率法的統(tǒng)籌區(qū)可能會(huì)向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化。云南省大理白族自治州是該轉(zhuǎn)化路徑的典型代表城市。

大理州早在2018年便啟動(dòng)了DRG費(fèi)率法改革工作，改革初期選擇了全州15家二級(jí)以上公立醫(yī)院（不含民營(yíng)、?？啤⒅嗅t(yī)和婦幼保?。┖吐毠めt(yī)?；疬M(jìn)行模擬運(yùn)行。在2020年醫(yī)保年度實(shí)際結(jié)算時(shí)，DRG費(fèi)率法出現(xiàn)了試點(diǎn)醫(yī)院診療人數(shù)大幅增長(zhǎng)、基金超支嚴(yán)重等問題，同時(shí)醫(yī)保中心在月度結(jié)算時(shí)，經(jīng)常進(jìn)行人工調(diào)整權(quán)重及費(fèi)率，管理也較為混亂。

因此，自2020年下半年開始，大理州醫(yī)保局多次召開DRG改革研討會(huì)，并赴金華、柳州等DRG-點(diǎn)數(shù)法改革城市調(diào)研學(xué)習(xí)。在2020年底，大理州將DRG費(fèi)率法向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化，并于2021年1月25日印發(fā)《大理州基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》，啟動(dòng)DRG-點(diǎn)數(shù)法對(duì)全州所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所有醫(yī)保項(xiàng)目全覆蓋的結(jié)算模式。

DIP向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化及其典型案例

DIP可直接向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)二者融合，且DIP向DRG-點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)化具有很好的改革基礎(chǔ)。前期實(shí)踐DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，已經(jīng)具備了點(diǎn)數(shù)付費(fèi)和點(diǎn)數(shù)管理經(jīng)驗(yàn)，最大的轉(zhuǎn)化工作是按CHSDRG分組標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行病例組合，即技術(shù)分組轉(zhuǎn)化。江西省南昌市和廣東省汕尾市是該轉(zhuǎn)化路徑的典型代表城市。

以汕尾市為例，該市于2018年按照廣東省人社廳的病種分值付費(fèi)改革要求，啟動(dòng)DIP付費(fèi)改革。經(jīng)過2018年和2019年共兩年的試點(diǎn)探索，汕尾在技術(shù)分組、分值談判、政策制定等方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)。為了更好地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付，汕尾于2020年開始實(shí)施DIP向DRG融合的探索工作。2020年下半年，汕尾市醫(yī)保局向廣東省醫(yī)保局申請(qǐng)由DIP付費(fèi)轉(zhuǎn)向?yàn)镈RG-點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，并得到省醫(yī)保局同意，成為廣東省DIP付費(fèi)向DRG-點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)轉(zhuǎn)化的唯一省級(jí)試點(diǎn)城市。經(jīng)過2021年一年的調(diào)研學(xué)習(xí)、改革培訓(xùn)、DRG分組、點(diǎn)數(shù)測(cè)算、結(jié)算辦法和經(jīng)辦規(guī)程等政策制定，汕尾市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了DIP付費(fèi)向DRG-點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)轉(zhuǎn)化。

DRG 和DIP 付費(fèi)方式融合的政策建議

為了更好地推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保DRG和DIP付費(fèi)方式融合，更有效地打造具有中國(guó)特色的管用高效支付機(jī)制，夯實(shí)質(zhì)量付費(fèi)基礎(chǔ)，早日實(shí)現(xiàn)價(jià)值付費(fèi)，筆者從DRG/DIP付費(fèi)擴(kuò)面期及完成擴(kuò)面任務(wù)后的融合期兩個(gè)層面，提出以下兩點(diǎn)政策建議。

DRG/DIP 付費(fèi)擴(kuò)面期建議

在國(guó)家DRG/DIP三年擴(kuò)面期（“十四五”期間），改革的重點(diǎn)工作建議聚焦在提高分組數(shù)據(jù)質(zhì)量、優(yōu)化技術(shù)分組方案、培養(yǎng)改革人才隊(duì)伍、提升政策制定水平、轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念等方面。

第一，在提高分組數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，醫(yī)保部門要對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近幾年的病案首頁與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性、合理性與有效性，真實(shí)完整規(guī)范是基礎(chǔ)，合理有效是核心。為了提升病案和編碼水平，一方面需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室進(jìn)行能力建設(shè)；另一方面也需要進(jìn)行大數(shù)據(jù)和信息化賦能，研發(fā)科學(xué)的病案校驗(yàn)系統(tǒng)和病案質(zhì)控系統(tǒng)。

第二，在優(yōu)化技術(shù)分組方案方面，建議國(guó)家進(jìn)一步完善CHS-DRG和DIP技術(shù)分組，實(shí)現(xiàn)DRG分組和DIP病種分類的科學(xué)性、權(quán)重合理性，使分組方案更符合我國(guó)的疾病譜和臨床診療實(shí)際。一方面，國(guó)家要重點(diǎn)優(yōu)化ADRG的科學(xué)性和合理性，地方醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際優(yōu)化DRG細(xì)分組；另一方面，國(guó)家要重點(diǎn)優(yōu)化DIP技術(shù)分組方案，解決當(dāng)前病種分得過細(xì)、缺少臨床路徑論證、疾病復(fù)雜程度輔助目錄難以真實(shí)反映資源消耗水平等問題。同時(shí)，優(yōu)化技術(shù)分組也要充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家、技術(shù)專家等合理建議。除此之外，還需要進(jìn)一步完善醫(yī)保版ICD編碼、醫(yī)保結(jié)算清單、國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP結(jié)算系統(tǒng)等基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。

第三，在改革人才隊(duì)伍建設(shè)方面，無論是醫(yī)保端還是醫(yī)院端，都需要培養(yǎng)和儲(chǔ)備一支懂技術(shù)、懂政策、懂管理、懂大數(shù)據(jù)分析的人才隊(duì)伍。

第四，在提升政策制定水平方面，醫(yī)保要淡化對(duì)DRG/DIP技術(shù)分組方法的“迷信”，作為職能管理部門，應(yīng)該圍繞基金安全、基金效率支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為引導(dǎo)、患者就醫(yī)獲得感等方面，強(qiáng)化本地化的政策體系設(shè)計(jì)。DRG/DIP不是萬能的，由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院管理還未進(jìn)入到標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療與循證醫(yī)療時(shí)代，仍存在級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)差異，以及按項(xiàng)目付費(fèi)產(chǎn)生的“水分”病案數(shù)據(jù)等事實(shí)問題，短期難以實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)度與合理性。因此，醫(yī)保需要將更多精力放在政策機(jī)制建設(shè)上，通過完善的政策體系設(shè)計(jì)來彌補(bǔ)DRG/DIP付費(fèi)改革可能出現(xiàn)的政策風(fēng)險(xiǎn)問題。特別是監(jiān)管政策要及時(shí)配套，無論是實(shí)施DIP、DRG費(fèi)率法還是DRG-點(diǎn)數(shù)法，變的只是定價(jià)方法，不變的是強(qiáng)化由新型支付模式改變帶來的異化醫(yī)療行為監(jiān)管。恰恰由于DRG/DIP改革，使醫(yī)保打破了過去監(jiān)管的“信息不對(duì)稱”問題，醫(yī)保可以利用積累的大數(shù)據(jù)進(jìn)行基金監(jiān)管、行為畫像和輔助決策。

第五，在轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念方面，要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，驅(qū)動(dòng)其更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。醫(yī)保需要幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費(fèi)增效，比如加強(qiáng)協(xié)商溝通、進(jìn)行改革政策培訓(xùn)、共同研發(fā)病案校驗(yàn)系統(tǒng)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保端和醫(yī)院端結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通、促進(jìn)DRG/DIP地區(qū)均值費(fèi)用信息公開等。

DRG/DIP 付費(fèi)融合期建議

進(jìn)入到DRG/DIP融合期（“十五五”期間及以后），改革的重點(diǎn)工作建議聚焦于融合指導(dǎo)方案、完善DRG分組技術(shù)、統(tǒng)一省域DRG支付標(biāo)準(zhǔn)和政策體系、解決DRG付費(fèi)自身問題、實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)保和價(jià)值醫(yī)療協(xié)同發(fā)展、多部門改革協(xié)同等方面。

第一，融合期需要國(guó)家出臺(tái)可操作、改革方向明晰的DRG和DIP融合方案。特別對(duì)于基礎(chǔ)較差的統(tǒng)籌地區(qū)，需要給予其融合過渡時(shí)間。對(duì)于DRG-點(diǎn)數(shù)法和DRG浮動(dòng)費(fèi)率法，具體如何操作，亦須形成全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和政策框架。

第二，進(jìn)一步完善國(guó)家DRG分組技術(shù)，使DRG分組更科學(xué)、更合理。在融合期，如果分組數(shù)據(jù)相對(duì)真實(shí)合理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了科學(xué)的內(nèi)部成本核算體系，可以考慮將當(dāng)前的權(quán)重計(jì)算方法，由平均費(fèi)用法轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀咀鳂I(yè)法，使各病組的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能夠真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值。

第三，融合期要更好地發(fā)揮省級(jí)醫(yī)保部門作用，建議以省區(qū)市為單位，完成省域內(nèi)DRG技術(shù)分組標(biāo)準(zhǔn)、政策框架體系統(tǒng)一，為做實(shí)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌打好基礎(chǔ)。

第四，重點(diǎn)解決病組權(quán)重合理、費(fèi)率公平、點(diǎn)數(shù)貶值等具體問題。權(quán)重合理的核心在于病組權(quán)重的結(jié)構(gòu)調(diào)整，常見病多發(fā)病擠壓虛高水分，疑難重危癥提高成本補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)臨床創(chuàng)新和規(guī)避推諉病人。費(fèi)率公平的核心在于級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療同質(zhì)同價(jià)，利用費(fèi)率調(diào)節(jié)分級(jí)診療秩序。解決點(diǎn)數(shù)貶值問題的核心在于管控住沖量行為、重復(fù)住院和套高診斷，防范可能出現(xiàn)的改革“死亡螺旋”問題，異化醫(yī)療行為的監(jiān)管規(guī)則在該階段應(yīng)更全面、更科學(xué)，大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)也應(yīng)具備實(shí)現(xiàn)有效率的主動(dòng)監(jiān)管功能。

第五，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)保和價(jià)值醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，助力價(jià)值付費(fèi)。在該階段，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該更多地考慮臨床創(chuàng)新、技術(shù)進(jìn)步、學(xué)科發(fā)展和患者對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療需求等合理訴求，可以采用綜合支付規(guī)則來驅(qū)動(dòng)。

第六，強(qiáng)化多部門、多利益關(guān)聯(lián)方的改革協(xié)同。DRG改革是個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)保單方面解決不了所有問題，比如低標(biāo)準(zhǔn)入院、套高診斷、分解住院、合理超支甄別、病案質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)等，需要醫(yī)保、醫(yī)院、衛(wèi)生健康、專家和第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)各施所長(zhǎng)，專業(yè)賦能，形成合力，實(shí)現(xiàn)改革的系統(tǒng)集成和協(xié)同高效。