莊淑蓮 楊爽 賴丹惠 葉思婷 林嫻 陳淼 張建興

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲影像科，廣州 510120

非腫塊型乳腺病變（non-mass-like breast lesions，NML）是指在超聲圖像上沒有明確的邊界、在兩個十字交叉掃查方向上均不具備一定的空間占位效應(yīng)的病變［1］，由于超聲圖像特征還沒有得到充分的認(rèn)識，超聲診斷這類病變漏診率、誤診率極高，成為臨床工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本文回顧性分析良惡性非腫塊型乳腺病變的臨床表現(xiàn)及超聲圖像特征差異，以期加深對該類病變的認(rèn)識，提高對NML 定征、鑒別診斷的效能，從而更加準(zhǔn)確、有效地指導(dǎo)臨床對這類病變的風(fēng)險分層管理，以減少良性NML的活檢數(shù)量。

資料與方法

1、研究對象

分析2017 年6 月至2019 年7 月，于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷科行常規(guī)超聲檢查并通過手術(shù)或穿刺活檢病理證實的210 例女性患者共229 個非腫塊型乳腺病灶，年齡21～79（44.3±11.1）歲。所有患者的乳腺病灶在取得病理之前，均進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在常規(guī)超聲圖像上，邊界不清，且在兩個不同的掃查切面上均不具備空間占位效應(yīng)的異?；芈晠^(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變在常規(guī)超聲圖像上具有明確的邊界，且在兩個不同的掃查切面上，具備空間占位效應(yīng)；有乳房手術(shù)史；已診斷或治療過的乳腺癌。

2、儀器與方法

使用美國 GE Logiq E9 型、聲科 Supersonic Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，5～12 MHz 線陣探頭。所有患者均由2 名5 年以上乳腺超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行臨床資料收集，包括臨床癥狀、病變部位，并回顧性描述和記錄NML 的超聲圖像特征，包括大小、生長方位、病灶內(nèi)是否存在條索狀低回聲、回聲模式、后方特征、鈣化、伴隨特征、血流信號?；芈暷Ｊ桨ǎ?］：Ⅰa.平行于導(dǎo)管走行的多發(fā)導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，不伴鈣化（圖1A），Ⅰb.平行于導(dǎo)管走行的多發(fā)導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)，伴鈣化（圖1B），Ⅱa.非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)，不伴鈣化（圖1C），Ⅱb.非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)，伴鈣化（圖1D），Ⅲ.相關(guān)結(jié)構(gòu)扭曲（圖2A），Ⅳ.模糊低回聲區(qū)后方伴聲影（圖2B），Ⅴ.不均質(zhì)回聲區(qū)（圖2C）。伴隨特征包括：Ⅰ.組織扭曲，Ⅱ.皮膚增厚，Ⅲ.水腫，Ⅳ.無。Adler 半定量法：0 級：無血流，Ⅰ級：少量血流（可見1～2 個點(diǎn)狀或細(xì)棒狀腫瘤血管，棒狀血流不超過病灶直徑的1/2），Ⅱ級：中量血流（可見3～4 個點(diǎn)狀血管或一個較長的血管穿入病灶，其長度可接近或超過腫塊半徑），Ⅲ級：豐富血流（可見≥5 個點(diǎn)狀血管或2 個較長血管）。

圖1 Ⅰ型和Ⅱ型非腫塊型乳腺病變回聲模式圖。A：Ⅰa 型回聲模式，病理為纖維囊性乳腺病；B：Ⅰb型回聲模式，病理為浸潤性癌（非特殊類型）；C：Ⅱa型回聲模式，病理為硬化性腺??；D：Ⅱb型模式，病理為纖維囊性乳腺病伴鈣化，并見硬化性腺病

圖2 Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型非腫塊型乳腺病變回聲模式圖。A：Ⅲ型回聲模式，病理為硬化性腺病及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤形成，伴導(dǎo)管上皮旺熾型增生及局灶非典型增生；B：Ⅳ型回聲模式，病理為纖維囊性乳腺病伴導(dǎo)管內(nèi)鈣化；C：Ⅴ型回聲模式，病理為復(fù)雜性硬化性病變

3、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)及頻率進(jìn)行描述。計量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、乳腺病灶的臨床資料及病理結(jié)果

229 個非腫塊型乳腺病灶中，100 個位于右乳，129 個位于左乳，病灶直徑5～123（29.5±21.9）mm。經(jīng)病理證實惡性病變71 個、良性病變158 個，其中浸潤性癌（非特殊類型）41 個、導(dǎo)管內(nèi)癌 30 個、纖維囊性乳腺病 68 個、乳腺炎 40 個、增生病23 個、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11 個、纖維腺瘤9 個、硬化性腺病5個、非典型增生1個、小葉內(nèi)瘤變1個。

2、良惡性NML臨床癥狀比較結(jié)果

良惡性NML 在臨床癥狀方面均以腫塊為最常見的癥狀，良性組以腫塊、無癥狀、腫塊并疼痛為主要臨床癥狀，而惡性組主要表現(xiàn)為腫塊、無癥狀、腫塊并溢液，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 229個非腫塊型乳腺病灶臨床癥狀比較結(jié)果[個（%）]

3、良惡性NML超聲圖像特征比較結(jié)果

相比NML 良性組，病灶內(nèi)條索狀低回聲和鈣化在惡性組更常見，良性組回聲模式以Ⅱa、Ⅴ類型為主，而惡性組更多地表現(xiàn)為Ⅱb、Ⅰb 類型，良性NML 常伴隨皮膚增厚或無明顯伴隨特征，惡性NML 無明顯伴隨特征，血流情況方面惡性組相較良性組豐富，上述超聲圖像特征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而在大小、生長方位、后方特征上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 良惡性非腫塊型乳腺病灶超聲圖像特征對比結(jié)果

討 論

近年來，非腫塊型乳腺癌超聲診斷成為研究熱點(diǎn)，相關(guān)研究表明，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌超聲圖像常常表現(xiàn)為非腫塊型異常［2］，然而，NML 在乳腺超聲中并沒有包含在乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）詞匯中，日本甲乳超聲學(xué)會曾在2004 年首次系統(tǒng)地歸類NML［3］，但僅有少數(shù)研究報道了NML 的影像學(xué)特征和組織學(xué)特征。目前影像專家只能基于他們的經(jīng)驗對此類病灶推薦隨訪或者活檢，而這很大可能影響了乳腺超聲靈敏度、特異度和陽性預(yù)測值［4］。

本研究結(jié)果顯示，惡性病變中表現(xiàn)為非腫塊型的主要病理類型包括導(dǎo)管內(nèi)癌和浸潤性癌（包括浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌），分別占惡性組的42%（30/71）和58%（40/71），而一些少見的惡性病灶，如淋巴瘤、纖維性腺癌及急性淋巴細(xì)胞性白血病也可表現(xiàn)為非腫塊型，少見病理類型本研究尚需進(jìn)一步增加病例數(shù)加以研究。許多良性病變亦可表現(xiàn)為非腫塊型，如本研究中包含的良性病理類型有纖維囊性乳腺病、乳腺炎、增生病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤、硬化性腺病、非典型增生及小葉內(nèi)瘤變等，其中所占比例最多的是纖維囊性乳腺病，占良性組的43%（68/158），與之前的研究結(jié)果類似［1］。乳腺超聲上的NML常常是導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）或伴少部分浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的DCIS。日本一項包含16 個研究機(jī)構(gòu)、橫跨整個日本的多中心研究結(jié)果表明，705 個DCIS 病灶根據(jù)JABTS 分類系統(tǒng)進(jìn)行分類，最常見的表現(xiàn)是腺體內(nèi)的低回聲區(qū)［2］。因此，筆者認(rèn)為無癥狀或低級別的DCIS與NML的關(guān)系比腫塊型更加密切。

關(guān)于NML 的超聲圖像特征，由于缺乏統(tǒng)一的術(shù)語，之前的部分超聲特征分析方法復(fù)雜且難以重復(fù)，對NML 的識別和描述往往因操作者不同而不同，導(dǎo)致觀察者間一致性差。本研究參照之前發(fā)表過的研究及臨床經(jīng)驗，將NML 病灶模式的超聲特征分為5 種回聲模式［1］。Ⅰ類和Ⅱ類病灶的特征主要是累及導(dǎo)管，如果多數(shù)累及的導(dǎo)管是密集成組的，超聲圖像上乳腺組織將表現(xiàn)為一個非腫塊型病變導(dǎo)管樣或扭曲的非導(dǎo)管樣模式。當(dāng)導(dǎo)管樣或非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)內(nèi)伴有鈣化，它分為Ⅰb或Ⅱb類。Ⅰb或Ⅱb類圖像特征常常是導(dǎo)管內(nèi)癌的表現(xiàn)，導(dǎo)管樣低回聲區(qū)是明確的活檢指征，但也可能在一些良性情況下出現(xiàn)，如纖維囊性改變或硬化性腺病。而伴相關(guān)結(jié)構(gòu)扭曲的Ⅲ類NML 回聲模式可能提示鄰近纖維腺體組織內(nèi)導(dǎo)管的扭曲或周圍Cooper韌帶的變直或回縮的病理學(xué)改變，可以是由非浸潤性良性病變（如硬化性腺病和纖維化）或浸潤性癌周圍硬化性腺病的存在亦或是腫瘤本身引起的。相比于良性NML，超聲相關(guān)的結(jié)構(gòu)扭曲更多地出現(xiàn)在惡性NML中［5］。Ⅳ類主要是由于促結(jié)締組織增生反應(yīng)的改變，如良性纖維化、疤痕和腫瘤。而Ⅴ類病灶不均質(zhì)回聲區(qū)則多數(shù)出現(xiàn)在乳腺炎性病變中。本研究數(shù)據(jù)證實了良性組和惡性組的NML回聲模式存在差異。

在之前研究中，超聲相關(guān)鈣化都是對惡性的一個預(yù)測因素［5］。盡管超聲對鈣化定征能力較差，但與惡性腫瘤相關(guān)的鈣化往往更容易被超聲所顯示，因為惡性鈣化多數(shù)出現(xiàn)在低回聲乳腺病變中而非乳腺實質(zhì)內(nèi)，而筆者在NML 中也觀察到這一點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞可分泌細(xì)胞因子促進(jìn)新生血管的形成，使得腫瘤組織及周圍形成豐富的血流信號，RI值增高。研究結(jié)果顯示良惡性NML 血流信號存在明顯差異，說明其可為NML 提供一定的診斷信息，有研究表明惡性NML更可能顯示豐富的血管［6］。超聲彈性成像也有助于提高NML 的超聲診斷準(zhǔn)確性［7-8］，如剪切波彈性成像“硬環(huán)征”和病灶內(nèi)外多個定量彈性值在乳腺NML 的鑒別診斷中具有良好的診斷性能［9］。自動乳腺容積超聲同樣能提高超聲對非腫塊型乳腺癌的檢出率［10］。而隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，對乳腺非腫塊型病變的診斷效能也在進(jìn)一步提高，未來也可能提供更好的輔助診斷作用［11］。

由于非腫塊型乳腺病變?nèi)狈ν瓜蛑車M織的突顯性，因此應(yīng)該提高對于乳腺超聲上不對稱性的關(guān)注度，通過雙側(cè)乳腺對比從而識別不對稱對于鑒別NML 是非常重要的［12］。

本研究也有局限性。首先，觀察者間的變異度和不可重復(fù)性是超聲眾所周知的局限性。為了降低這些局限性，2 名有經(jīng)驗的乳腺超聲醫(yī)生討論了NML 的定義，并在回顧性分析中達(dá)成共識，將來進(jìn)一步的深入研究（包括研究者間變異度）才能有一致的標(biāo)準(zhǔn)。其次，本研究是在一個機(jī)構(gòu)中心完成的，僅納入了小部分樣本。因此，有部分變量的亞組是樣本量不足的，需要進(jìn)一步在多個中心進(jìn)行大量樣本的研究。

綜上所述，本研究通過探討良惡性NML 的超聲圖像特征差異，可能提高這類病灶的超聲圖像描述的一致性和可重復(fù)性，以期形成一個統(tǒng)一的術(shù)語來標(biāo)準(zhǔn)化超聲NML 病灶的圖像判讀和報告，提高超聲對NML 定征、鑒別診斷的效能，使得最終評估分類和管理建議更加清晰、準(zhǔn)確，與臨床交流更加順暢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突