李建平，曾莞勇，杜維豪，陳江永

廣州白云心理醫(yī)院(廣東 廣州 510000)

嗎啡依賴一種嚴(yán)重的社會及醫(yī)學(xué)問題，不僅可危害患者心理、身體及社會適應(yīng)功能，且會全面降低患者生命質(zhì)量。美沙酮是目前常用阿片類依賴戒毒治療藥物，有助于降低毒品注射風(fēng)險，控制艾滋病流行與傳播，減少違法犯罪行為，但其同樣存在成癮性，對精神癥狀控制不理想[1]。認知行為治療是一種短程心理療法，主要針對焦慮癥、抑郁癥等心理疾病，其療效已得到臨床普遍認可與接受[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)屬于一種電磁刺激療法，具有無創(chuàng)、方便、毒副作用小等優(yōu)勢，目前已被用于治療多巴胺能功能紊亂有關(guān)疾病，如抑郁癥、帕金森綜合癥[3]。本研究選取我院嗎啡依賴患者64例，旨在探討rTMS聯(lián)合認知行為治療的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月—2021年6月我院64例嗎啡依賴患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[4]中嗎啡依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有明確嗎啡濫用史，處于急性脫毒期；無神經(jīng)系統(tǒng)或精神陽性體征，視力(矯正視力)正常，均為右利手；知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重認知障礙、精神疾病史；合并嚴(yán)重傳染性病、心腦血管病、心腎功能不全；合并腦部外傷史或器質(zhì)性病變史。根據(jù)治療方法不同分組，各32例。常規(guī)組女8例，男24例，年齡25～38歲，平均(31.24±3.01)歲，嗎啡濫用史2～15年，平均(8.67±3.04)年，文化程度：7例小學(xué)，20例中學(xué)，5例?？萍耙陨?；研究組女5例，男27例，年齡23～37歲，平均(30.42±3.12)歲，嗎啡濫用史1～16年，平均(8.15±3.27)年，文化程度：5例小學(xué)，21例中學(xué)，6例?？埔陨稀?組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均給予鹽酸美沙酮片治療，口服，5mg/次，2次/天。在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組認知行為治療：面對面形式進行，1h/次，2次/周，共3個階段。(1)初始階段(第1周)：建立信任關(guān)系，通過動機強化訪談技巧減少患者改變行為阻抗，增強堅持承諾和治療動機。(2)中間階段(第2～4周)：①應(yīng)對、識別高危情景，確定高危情景，同時進行評分，通過行為和認知方法訓(xùn)練自我評判及應(yīng)對技巧；②重建認知，幫助發(fā)展理性認知；③學(xué)習(xí)心理技能，如問題解決、情緒調(diào)節(jié)、放松訓(xùn)練、應(yīng)對壓力、人際交往及溝通；④建立社會支持，學(xué)習(xí)建立社會體系，和患者關(guān)系親密者組成小組，幫助患者進行行為管理。(3)鞏固階段(第5周)：鞏固前一階段的知識，使患者在治療結(jié)束后仍可應(yīng)用已掌握知識，做自己的治療師。研究組在對照組基礎(chǔ)上采取rTMS治療，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(X100)，刺激頻率：10Hz，磁場強度：2.2T，強度：90%運動閾值，患者下頜放于支架上，適當(dāng)調(diào)整線圈位置，刺激中心置于左前額葉外側(cè)，和頭皮相切；序列間隔：10s，每序列40次脈沖，1天刺激20次序列，6次/周。2組均持續(xù)治療5周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效：根據(jù)戒斷癥狀評定量表(WSRS)減分率評定，顯效：WSRS減分率≥80%；有效：WSRS減分率50%～79%；無效：WSRS減分率<50%。有效+顯效=總有效。

(2)通過貝克抑郁量表21項版(BDI-21)、藥物成癮者生命質(zhì)量測定量表(QOL-DA)評定2組治療前后抑郁情緒及生命質(zhì)量變化，BDI-21量表滿分0～63分，其中無抑郁(≤4分)、輕度抑郁(5～13分)、中度抑郁(14～20分)、重度抑郁(≥21分)。QOL-DA量表共41個計分項目，均采用5級(1～5分)評分，評分越高，生命質(zhì)量越好。

(3)比較2組治療前后特質(zhì)沖動水平變化，通過Barratt沖動評估量表-11(BIS-11)評定，包括運動因子、注意因子、缺少計劃因子3方面，共30個條目，按4級(1～4分)計分，總分30～120分，評分越高，沖動水平越高。

(4)比較2組治療前后突顯網(wǎng)絡(luò)功能變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

研究組顯效18例，有效12例，無效2例；常規(guī)組顯效14例，有效10例，無效8例。研究組總有效率為93.75%(30/32)，高于常規(guī)組的75.00%(24/32)，x2=4.267，P=0.039。

2.2 生命質(zhì)量及抑郁情緒變化

治療前2組BDI-21評分、QOL-DA評分比較無明顯差異(P>0.05)；治療后2組BDI-21評分下降，QOL-DA評分升高，且研究組BDI-21評分更低，QOL-DA評分更高(P<0.05)，見表1。

表1 生命質(zhì)量及抑郁情緒變化分)

2.3 BIS-11評分

治療前2組BIS-11評分比較無明顯差異(P>0.05)；治療后2組BIS-11評分均明顯下降，且研究組評分更低(P<0.05)，見表2。

表2 BIS-11評分分)

2.4 突顯網(wǎng)絡(luò)功能變化

治療前2組雙側(cè)背內(nèi)側(cè)前額葉、雙側(cè)楔前葉、左側(cè)中央后回、左側(cè)枕下回功能連接值比較無明顯差異(P>0.05)；治療后2組雙側(cè)背內(nèi)側(cè)前額葉、雙側(cè)楔前葉、左側(cè)中央后回、左側(cè)枕下回功能連接值均明顯下降，且研究組下降更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 突顯網(wǎng)絡(luò)功能變化

3 討論

嗎啡依賴是常見慢性腦病，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，同時戒斷后成癮有關(guān)焦慮、抑郁、失眠等問題仍可能長期存在，研究表明脫毒治療后藥物精神依賴是復(fù)吸重要原因[5]。故尋求一種有效、安全的抑制精神依賴方法有積極意義。

沖動特質(zhì)是最強物質(zhì)成癮維持與發(fā)生預(yù)測因素，個體沖動特質(zhì)可誘發(fā)物質(zhì)成癮。研究指出，青少年延遲折扣率、特質(zhì)沖動高，嘗試成癮性物質(zhì)和酒精的年齡更早[6]。故降低藥物成癮患者特質(zhì)沖動水平顯得十分關(guān)鍵。另研究表明，吸毒者極易并發(fā)精神或心理障礙，其中尤以抑郁最為常見。若未及時控制，不但會影響戒毒效果，且可影響患者生命質(zhì)量[7]。本研究顯示，研究組總有效率高于常規(guī)組，治療后BDI-21、BIS-11評分低于常規(guī)組，QOL-DA評分高于常規(guī)組(P<0.05)，提示rTMS聯(lián)合認知行為治療對嗎啡依賴患者療效顯著，可明顯降低特質(zhì)沖動水平，減輕抑郁情緒，提高生命質(zhì)量。認知行為治療是一種將行為與認知相結(jié)合的心理療法，通過與患者進行溝通、交流，可使其全面、客觀認識自身狀況，改變不良行為模式及認知偏向，從而能大大減輕抑郁、焦慮狀況，降低特質(zhì)沖動水平，提高戒毒治療效果[8]。rTMS是一種電磁療法，可作用于多巴胺能系統(tǒng)，加速多巴胺合成、釋放，刺激大腦皮層神經(jīng)元，提高神經(jīng)元活性。多巴胺能系統(tǒng)是中樞神經(jīng)內(nèi)獎賞系統(tǒng)，同時也是各種藥物依賴神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。研究顯示，rTMS(10Hz)刺激右背外側(cè)額前皮質(zhì)可降低人體可卡因依賴程度；而嗎啡依賴大鼠通過rTMS(20Hz)刺激可誘導(dǎo)伏核釋放多巴胺[9]。因此嗎啡依賴患者接受rTMS聯(lián)合認知行為治療可取得顯著效果，降低特質(zhì)沖動水平，減輕抑郁情緒，提高生命質(zhì)量。

突顯網(wǎng)絡(luò)在執(zhí)行控制與默認網(wǎng)絡(luò)間起到“閥門”作用，島葉受外界刺激時，其可發(fā)出信號，啟動執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)有關(guān)腦區(qū)參與決策、行為控制、注意力、工作記憶等認知功能，并控制默認網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)靜息活動[10]。前部島葉是重要突顯網(wǎng)絡(luò)組成部分，有研究表明，海洛因成癮者突顯網(wǎng)絡(luò)功能連接明顯增高[11]。中央后回屬于運動、感覺網(wǎng)絡(luò)核心腦區(qū)，與人體空間注意力、觸覺有關(guān)，而枕下回屬于視覺腦區(qū)。有研究指出，毒品線索條件下海洛因成癮者枕下回、中央后回顯著激活[12]。本研究顯示，治療后2組雙側(cè)背內(nèi)側(cè)前額葉、雙側(cè)楔前葉、左側(cè)中央后回、左側(cè)枕下回功能連接值明顯改善，且研究組改善更明顯。提示rTMS聯(lián)合認知行為治療能明顯改善嗎啡依賴患者突顯網(wǎng)絡(luò)功能，可能是rTMS降低特質(zhì)沖動，減輕抑郁情緒的基礎(chǔ)。

綜上，rTMS聯(lián)合認知行為治療是一種安全、有效的嗎啡依賴治療方法，可調(diào)節(jié)患者突顯網(wǎng)絡(luò)功能，降低特質(zhì)沖動，減輕抑郁情緒，提高生命質(zhì)量。