楊小立，陳莉

1.東莞市濱海灣中心醫(yī)院 麻醉科；2.東莞市虎門醫(yī)院 婦產(chǎn)科(廣東 東莞 523900)

低血壓是剖宮產(chǎn)術(shù)中常見的并發(fā)癥，對孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒可造成不利影響，如引起孕產(chǎn)婦腦組織供血和供氧不足、惡心嘔吐，甚至心跳呼吸驟停；也可引起胎兒窘迫、酸中毒或新生兒窒息。以往對剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的研究已有很多，但主要集中在麻醉后低血壓的原因和處理上。為分析赤道幾內(nèi)亞(簡稱赤幾)巴塔地區(qū)總醫(yī)院(簡稱巴塔醫(yī)院)單次腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的原因，探討減少剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的措施，提高剖宮產(chǎn)術(shù)中孕產(chǎn)婦和新生兒的安全性，對2019年9月至2020年10月，巴塔醫(yī)院收治的219例剖宮產(chǎn)手術(shù)病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年10月，赤幾巴塔醫(yī)院收治的219例單次腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)病例的臨床資料；患者年齡16～43歲(25.68±6.37歲)；體重55～112kg(80.88±11.44kg)；孕周36～43周(38.98±1.59周)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAI～I(xiàn)I級；急診和擇期剖宮產(chǎn)術(shù)；單胎；術(shù)前HB≥80g/L(術(shù)前HB<80g/L為當(dāng)?shù)剌斞獦?biāo)準(zhǔn))，血壓正常；單次腰麻；無嚴(yán)重心肺肝腎等重要器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷巨大兒、羊水過多、羊水過少；術(shù)前有大失血或輸血；死胎；妊娠期高血壓疾??；心率低于60次/min；術(shù)前和術(shù)中子癇發(fā)作或搶救；術(shù)畢送ICU；全身麻醉或術(shù)中改用全身麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等，靜脈輸入林格液或0.9%氯化鈉注射液。遵循無菌操作原則，坐位下行單次腰麻操作：取L2/3或L3/4為穿刺點(diǎn)，用25G腰麻穿刺針正中或旁正中入路方式穿刺，待見清亮腦脊液回流注入局麻藥2mL。操作完成后改平臥位。腰麻用藥：0.5%重比重布比卡因或0.5%等比重鹽酸布比卡因。待確認(rèn)麻醉平面≥T10，開始手術(shù)。若麻醉后和術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動過緩，通過加快輸液速度、靜注麻黃堿、靜注阿托品等處理，并根據(jù)需要重復(fù)使用對癥藥物。收縮壓低于基礎(chǔ)值的80%或在90mmHg以下[1]為低血壓(以較高者為準(zhǔn))，靜注5～10mg麻黃堿維持血壓。心率低于60次/min為心動過緩，靜注阿托品0.25～0.5mg。取出胎兒后給予縮宮素20IU加入500mL生理鹽水靜滴(VD)或10IU稀釋至5～10mL緩慢靜脈推注(IV 2～3min)。術(shù)中根據(jù)宮縮情況，按需應(yīng)用縮宮素10～20IU宮體注射或靜脈滴注或其他促進(jìn)子宮收縮的措施。

1.3 觀察指標(biāo)

包括剖宮產(chǎn)原因、局麻藥品種、麻醉平面、麻醉后低血壓(A)例數(shù)、麻黃堿用量；縮宮素用藥方式、首次應(yīng)用縮宮素15min內(nèi)低血壓(B)的例數(shù)、手術(shù)中后期低血壓(C)的例數(shù)、出血量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

2 結(jié)果

2.1 一般情況、麻醉平面、麻醉后低血壓及麻黃堿用量比較

不同腰麻用藥病例的年齡、體重、孕周和新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等比重布比卡因腰麻的麻醉平面明顯高于重比重；麻醉后低血壓的例數(shù)和麻黃堿的用量明顯多于重比重，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 不同腰麻用藥病例的一般情況、麻醉平面、低血壓和麻黃堿用量比較

2.2 縮宮素不同用藥方式的低血壓與出血量的比較

靜滴方式(VD)應(yīng)用縮宮素后15min內(nèi)的低血壓的發(fā)生率與靜注方式(IV)差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。兩組出血量差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表2。

表2 縮宮素不同用藥方式的低血壓與出血量的比較

2.3 出血量與縮宮素總量、手術(shù)中后期低血壓

不同出血量病例的縮宮素總量比較、不同出血量病例的手術(shù)中后期出現(xiàn)低血壓例數(shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

表3 不同出血量與縮宮素總量、手術(shù)中后期低血壓的比較

3 討論

本觀察結(jié)果顯示，在坐位下重比重布比卡因腰麻的麻醉平面和麻醉后低血壓(A)的發(fā)生率低于等比重布比卡因；通過靜滴方式應(yīng)用縮宮素，低血壓(B)的發(fā)生率更低，不增加手術(shù)過程的出血量。術(shù)中出血量大于400mL的病例，將增加縮宮素的用量和低血壓(C)的發(fā)生率。剖宮產(chǎn)術(shù)中血壓波動較大的時(shí)間段依次是：麻醉后、首次應(yīng)用縮宮素后、出血量多后。

3.1 低血壓的發(fā)生率

據(jù)報(bào)道[2]，腰麻剖宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生率較高，可高達(dá)74～100%。本研究的麻醉后低血壓的發(fā)生率，等比重局麻藥坐位腰麻為41.30%，重比重局麻藥為12.14%，總的發(fā)生率為18.26%。常曉峰[3]比較了坐位下重比重和輕比重的腰麻液在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的效果，認(rèn)為兩種比重的局麻藥均可用藥剖宮產(chǎn)術(shù)；其中輕比重腰麻液的低血壓發(fā)生率60%，重比重的則為26.67%，重比重的腰麻液的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，低血壓發(fā)生率更低。本研究的結(jié)果與其類似，但兩種比重局麻藥腰麻后的低血壓發(fā)生率均低于其研究。麻醉后低血壓的發(fā)生率較低的原因，可能跟病例選擇有關(guān)，在Fakherpour A等人[4]的研究中，雙胎或多胎、巨大兒是腰麻后低血壓的危險(xiǎn)因素。在周仁龍等人[5]的報(bào)道中，羊水過多、妊高癥可增加麻醉后低血壓的發(fā)生率。在本研究中排除了雙胎、多胎、妊娠期高血壓疾病、術(shù)前診斷為巨大兒、羊水過多或過少、明顯血容量不足等病例，從而降低了麻醉后低血壓的發(fā)生率。

3.2 術(shù)中低血壓的原因

3.2.1 麻醉因素 ①麻醉平面過高。麻醉平面達(dá)到T6、T4時(shí)低血壓的發(fā)生率明顯高于T8和T10位置，顯示麻醉后低血壓的發(fā)生率與麻醉平面過高直接相關(guān)。重比重局麻藥用于坐位腰麻，由于重力作用，藥液易向骶尾部移動；平臥后才向胸六、七節(jié)段方向擴(kuò)散，起效相對緩慢，麻醉平面可通過體位調(diào)節(jié)，麻醉平面較低，血流動力學(xué)效應(yīng)相對平穩(wěn)[3]，減少了低血壓的發(fā)生率。等比重0.5%鹽酸布比卡因相對于腹內(nèi)壓已增高孕婦的腦脊液，可能比重較輕，易向高位擴(kuò)散，在坐位下時(shí)則易向頭部方向移動，人體感覺阻滯平面上升過快[6]，阻滯平面廣，麻醉平面過高，從而增加了低血壓的發(fā)生率。②交感神經(jīng)阻滯過廣。椎管內(nèi)麻醉交感神經(jīng)阻滯平面一般比感覺消失平面高2～4個(gè)節(jié)段。當(dāng)麻醉平面達(dá)到T6及以上時(shí)，其交感阻滯平面將高達(dá)T2～4，導(dǎo)致心臟加速神經(jīng)可能被抑制、血管擴(kuò)張和血管阻力下降。這些因素疊加一起將加重回心血量減少、心排量降低和心率減慢現(xiàn)象，加重低血壓的發(fā)生率和程度。③仰臥位低血壓綜合征。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，在仰臥位時(shí)，妊娠增大的子宮可壓迫下腔靜脈，影響下腔靜脈血液回流導(dǎo)致仰臥位低血壓。腰麻后，腹部肌肉松弛，增大的子宮失去有效支撐，加重對下腔靜脈的機(jī)械性壓迫和增加低血壓的發(fā)生率。但現(xiàn)有人認(rèn)為[7]，仰臥位低血壓綜合征的理論依據(jù)不足。在觀察病例中，在重比重局麻藥組，麻醉平面≤T8，麻醉后仰臥位低血壓的病例并不顯著。④麻醉前存在血容量不足。術(shù)前禁食禁飲、液體攝入不足或體液丟失難以準(zhǔn)確預(yù)計(jì)，導(dǎo)致患者麻醉前已有血容量不足但可代償，麻醉后血管擴(kuò)張，加重容量不足，致使低血壓的發(fā)生。

3.2.2 縮宮素因素 縮宮素是加強(qiáng)宮縮和催產(chǎn)的最常用的藥物。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，取出胎兒后，基本常規(guī)應(yīng)用縮宮素以促使子宮收縮和利于剝離胎盤和止血。但縮宮素有擴(kuò)張外周血管、降低血管阻力、對心臟有負(fù)性心率和負(fù)性肌力等的作用，甚至使冠狀血管收縮。有研究認(rèn)為[8]，靜脈注射縮宮素的劑量過大、速度過快會導(dǎo)致產(chǎn)婦血流動力學(xué)不穩(wěn)定。唐建芬[9]研究了縮宮素的不同應(yīng)用方式對剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦出血量及血流動力學(xué)的影響，認(rèn)為采用縮宮素20U子宮肌層注射和縮宮素20U子宮肌層注射聯(lián)合20U靜脈滴注的方式均可起到促使子宮收縮的效果，但后者低血壓的發(fā)生率(94.7%)明顯高于采用縮宮素20U子宮肌層注射方式(72.4%)。本研究中，縮宮素靜脈注射和靜滴方式均可促使子宮收縮，但應(yīng)用縮宮素后低血壓的發(fā)生率最高只23.46%，遠(yuǎn)低于其研究，可能與縮宮素用量少有關(guān)。

3.2.3 出血量 術(shù)中出血量越大，發(fā)生低血壓的可能性越大。在縮宮素用量超過30IU的病例中，手術(shù)中后期的低血壓的發(fā)生率明顯增加。可能的原因有：①宮縮乏力、盆腔粘連等導(dǎo)致出血量增加。②由于巴塔醫(yī)院沒有膠體液，只有林格液和生理鹽水等晶體液用于補(bǔ)充血容量，此類液體在血管內(nèi)存留時(shí)間短，未能夠持久有效地維持循環(huán)血量和血壓。③由于出血量增加，為了加強(qiáng)宮縮，增加了縮宮素的用量，出血量增加所致的血容量不足以及縮宮素?cái)U(kuò)張血管的不良反應(yīng)，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。④術(shù)中出血量為估算值，非精確計(jì)量所得，部分病例的實(shí)際出血量可能大于記錄值。

3.3 應(yīng)對措施

3.3.1 預(yù)防腰麻后低血壓 ①輸液。對于無輸液方面禁忌的孕婦，可在入室前預(yù)輸液或在麻醉實(shí)施同時(shí)快速輸注輸液。有研究表明，麻醉時(shí)快速補(bǔ)充液體有利于麻醉后血壓穩(wěn)定，可減少血管活性藥物的應(yīng)用。麻醉前或麻醉時(shí)輸注膠體液更利于維持麻醉后循環(huán)穩(wěn)定。②腰麻用藥。重比重布比卡因用于腰麻，可以通過體位變化來調(diào)節(jié)麻醉平面，控制麻醉平面在T6以下，維持循環(huán)穩(wěn)定，適合在坐位下實(shí)施麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。如采用等比重布比卡因腰麻時(shí)，可采用低劑量[10]，減慢注藥速度，或分次給藥[11]，避免局麻藥異常擴(kuò)散，引起麻醉平面過高，阻滯范圍過廣。近年來的研究提示，羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)的循環(huán)更穩(wěn)定；復(fù)合小劑量舒芬太尼，可減少局麻藥的腰麻用量，循環(huán)更穩(wěn)定及加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。③體位輔助。麻醉操作后，可通過左側(cè)傾斜手術(shù)床或右髖墊高[12]，向左側(cè)推移子宮，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，使回心血液流動順暢，減少低血壓的發(fā)生。有報(bào)道，麻醉后下肢抬高30°[13]有利于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后循環(huán)穩(wěn)定；間歇性壓迫下肢[14]可降低剖宮產(chǎn)術(shù)中血管升壓藥物的使用劑量。

3.3.2 血管活性藥物 麻黃堿為α和β腎上腺素能受體激動劑，是產(chǎn)科麻醉后治療低血壓的常用藥物。在應(yīng)用等比重鹽酸布比卡因腰麻操作完成孕婦平臥后，可預(yù)防性應(yīng)用5mg麻黃堿以維持血壓穩(wěn)定。近年來的研究指出，去氧腎上腺素[15]、去甲腎上腺素[16]、阿拉明、多巴胺[2]、甲氧明[17]等藥物適量靜注，維持血壓的效果優(yōu)于麻黃堿，且可維持心率穩(wěn)定。

3.3.3 減少縮宮素靜脈推注用量和減慢推注速度 由于靜脈注射大劑量縮宮素可引起明顯的心血管不良反應(yīng)，根據(jù)我國國內(nèi)推薦和《英國藥典》[5]，縮宮素防治產(chǎn)后出血可緩慢靜脈注射5單位。有研究顯示低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在胎兒娩出后只需0.5～3IU縮宮素靜脈注射就可以使子宮有足夠的收縮強(qiáng)度。巴塔醫(yī)院常用量為靜脈注射10IU，高于推薦劑量，靜推后低血壓的發(fā)生率較高，因此應(yīng)降低縮宮素靜脈推注劑量?？筛臑?～5U靜脈緩慢推注后其余劑量加入液體中靜滴，或采用10～20U靜脈滴注。

3.3.4 及時(shí)止血、促進(jìn)子宮收縮減少出血 胎盤娩出后，注意止血，鉗夾明顯出血子宮切口；及時(shí)和迅速清理宮腔，縫合子宮，促進(jìn)子宮收縮。對宮縮乏力的病例，可采取按摩子宮、縮宮素子宮體注射、加用其他加強(qiáng)子宮收縮的藥物、改良式B-Lynch縫合、宮腔填塞或水囊壓迫等措施，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。

因本研究只統(tǒng)計(jì)分析了赤幾巴塔醫(yī)院麻醉前血壓正常的剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的原因，樣本量較小可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)具有偏差。據(jù)Sherwood[18]的研究，不同人種對α和β腎上腺素受體激動劑的反應(yīng)性存在差異，不排除不同人種對局麻藥、縮宮素或其他藥物的反應(yīng)性也存在差異，需要進(jìn)一步研究。綜上所述，采用麻醉同時(shí)快速補(bǔ)液、重比重坐位腰麻、靜滴縮宮素和促進(jìn)子宮收縮等措施，有利于維持剖宮產(chǎn)手術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，降低低血壓的發(fā)生率。