吳少坪，黃小玉，吳麗蘋，張永發(fā)

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515041）

股骨頸骨折多發(fā)于老年患者，屬于髖部骨折常見(jiàn)類型，一般需要行手術(shù)治療，以股骨頭置換術(shù)最為常用。目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)指南或?qū)＜夜沧R(shí)均明確指出老年髖部骨折應(yīng)盡可能在外傷后48 h內(nèi)接受手術(shù)治療，以免創(chuàng)傷或長(zhǎng)時(shí)間臥床引起肺部感染、血栓形成等并發(fā)癥[1-2]。老年股骨頸骨折由于老年患者各器官系統(tǒng)的生理功能退行性改變，加之術(shù)前合并多種內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病、腦梗死等，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高。股骨頭置換術(shù)多采取區(qū)域阻滯為主的麻醉方法，其中以椎管內(nèi)麻醉最為常見(jiàn)，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉能明顯減少圍術(shù)期麻醉的相關(guān)并發(fā)癥，降低患者死亡率[3-4]。在股骨頭置換術(shù)中多選擇椎管內(nèi)麻醉中的小劑量腰麻方法，相對(duì)于常規(guī)劑量腰麻，它對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸干擾更小。由于腰麻時(shí)選擇內(nèi)徑更細(xì)小的穿刺針，實(shí)施操作時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥屈胸膝位的要求更高。擺放體位時(shí)由于患者畏懼疼痛，增加了體位擺放難度。老年性脊柱增生及韌帶鈣化，體位擺放不良均降低腰麻成功率甚至導(dǎo)致穿刺失敗。在擺放體位前對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛預(yù)處理，能降低患者擺放體位時(shí)疼痛，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，利于擺放精準(zhǔn)的麻醉體位，提高阻滯穿刺率[5-7]。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（pericapsular nerve group，PENG）阻滯是一種新的下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)，能減輕擺放體位時(shí)的疼痛，被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-10]。本研究探討PENG阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻在老年股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年10月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行擇期單側(cè)股骨頭置換術(shù)患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為“股骨頸骨折”或“股骨粗隆間骨折”，擬行股骨頭置換術(shù)；性別不限；年齡65～80歲；體重指數(shù)18～24 kg/m2；ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重代謝疾病或過(guò)度肥胖；肝腎功能異常或凝血功能障礙；腰麻禁忌癥或神經(jīng)阻滯禁忌癥；認(rèn)知功能異常或溝通障礙，無(wú)法配合完成研究；既往出現(xiàn)研究相關(guān)藥物過(guò)敏；長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；慢性疼痛病史；長(zhǎng)時(shí)間吸煙、酗酒者。本課題通過(guò)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有納入研究患者均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PENG阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻組（P組）和舒芬太尼聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻組（S組），每組20例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備兩組患者按股骨頭置換術(shù)常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，禁食8 h，禁飲2 h。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4 L/min，開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注林格氏液，監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2.2 麻醉方案兩組患者均選擇腰麻，P組患者在腰麻前30 min進(jìn)行PENG阻滯，S組患者在腰麻擺側(cè)臥位前30 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。PENG阻滯：采用超聲定位完成神經(jīng)阻滯，選擇華聲Navi S便攜式超聲儀和配套低頻凸陣探頭，探頭平行于腹股溝韌帶放置于髂前下棘上，探頭內(nèi)側(cè)對(duì)準(zhǔn)恥骨支，超聲圖像上識(shí)別兩骨性隆起，外側(cè)為髂前下棘，內(nèi)側(cè)為髂恥隆起，髂腰肌肌腱位于兩隆起之間，識(shí)別股動(dòng)脈，在超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針尖到達(dá)恥骨表面和髂腰肌肌腱之間，回抽無(wú)血無(wú)氣體后注入少量生理鹽水，再次確認(rèn)穿刺針尖位置良好，注射0.375%羅哌卡因20 mL，可見(jiàn)藥物在恥骨表面和髂腰肌肌腱之間擴(kuò)散，阻滯30 min后擺側(cè)臥位進(jìn)行腰麻。腰麻：兩組患者擺側(cè)臥位進(jìn)行L3～4腰麻，穿刺成功見(jiàn)腦脊液順利流出后，緩慢注射0.5%羅哌卡因1.5 mL，感覺(jué)阻滯平面維持在T10水平。兩組患者由同一位麻醉醫(yī)生完成所有麻醉操作，術(shù)后由另外一位不知道分組情況的麻醉醫(yī)生進(jìn)行隨訪和記錄。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛兩組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。藥物配方：舒芬太尼100 μg，托烷司瓊4 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL。無(wú)負(fù)荷劑量，維持劑量2 mL/h，自控劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥4分時(shí)，按壓PCA鍵，若效果不滿意則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，若仍不滿意則退出本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度（0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，分值越高代表疼痛程度越高）。記錄患者入室時(shí)、體位擺放前即刻、體位擺放時(shí)、體位擺放后即刻的VAS評(píng)分；記錄腰麻操作時(shí)間（從開(kāi)始擺放側(cè)臥位至注藥完畢，擺放平臥位）、麻醉醫(yī)生對(duì)體位擺放情況的滿意度評(píng)分和患者的滿意度評(píng)分（1分：非常不滿意；2分：不滿意；3分：一般；4分：滿意；5分：非常滿意）；記錄患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括穿刺部位血腫、感染、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=20）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較

兩組患者入室時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），P組患者體位擺放前即刻、體位擺放時(shí)、體位擺放后即刻的疼痛VAS評(píng)分低于S組（P值均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s，n=20）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s，n=20）

P組：PENG阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻組；S組：舒芬太尼聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻組。重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間比較，F(xiàn)=115.523，P＜0.001；組間比較，F(xiàn)=140.252，P＜0.001；組間×?xí)r間交互作用，F(xiàn)=18.070，P＜0.001；1)與S組比較，P＜0.05。

組別P組S組入室時(shí)7.4±2.3 8.3±1.6體位擺放前即刻1.6±1.11)5.2±2.5體位擺放時(shí)2.6±1.31)7.1±2.3體位擺放后即刻2.1±1.11)5.8±2.4

2.3 兩組腰麻操作時(shí)間、麻醉醫(yī)生對(duì)體位擺放情況滿意度和患者滿意度的比較

P組患者腰麻操作時(shí)間短于S組（P＜0.05），麻醉醫(yī)生對(duì)P組患者體位擺放情況滿意度和患者的滿意度均高于S組（P值均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腰麻操作時(shí)間、麻醉醫(yī)生對(duì)體位擺放情況滿意度、患者滿意度的比較（±s，n=20）

表3 兩組患者腰麻操作時(shí)間、麻醉醫(yī)生對(duì)體位擺放情況滿意度、患者滿意度的比較（±s，n=20）

P組：PENG阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻組；S組：舒芬太尼聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻組。1)與S組比較，P＜0.05。

組別P組S組t值P值腰麻操作時(shí)間/min 8.7±2.41)10.5±2.9 2.203 0.033麻醉醫(yī)生對(duì)體位擺放情況滿意度/分3.8±1.21)3.0±1.0 2.247 0.031患者滿意度/分3.8±1.11)3.1±1.0 2.084 0.044

2.4 兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的比較

P組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間長(zhǎng)于S組（P＜0.05），48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)低于S組（P值均＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的比較（n=20）

2.5 兩組患者麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、感染、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

老年患者接受股骨頭置換手術(shù)可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉安全性高，但老年患者對(duì)麻醉藥物的個(gè)體差異大，加之系統(tǒng)功能的生理性退變，可能全麻過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，術(shù)后肺部感染、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高?！吨袊?guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)》[11]建議如無(wú)禁忌癥，椎管內(nèi)麻醉是老年股骨頭置換術(shù)的常用麻醉方法，國(guó)內(nèi)以小劑量羅哌卡因腰麻最為常見(jiàn)。使用小劑量羅哌卡因進(jìn)行腰麻起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、對(duì)呼吸循環(huán)功能干擾較小，但老年患者脊柱增生、韌帶鈣化，加之髖部疼痛無(wú)法配合擺放良好側(cè)臥位，上述諸多因素增加了腰麻穿刺難度，降低了穿刺成功率，甚至可能影響變更麻醉方式。擺放體位時(shí)的劇烈疼痛導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加圍術(shù)期心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，因此實(shí)施椎管內(nèi)麻醉前如何預(yù)處理以降低下肢骨折患者擺放側(cè)臥位時(shí)的疼痛成為麻醉醫(yī)生的工作重點(diǎn)[8-9]。

以往通過(guò)靜脈鎮(zhèn)痛藥預(yù)處理以降低疼痛，常使用強(qiáng)效阿片類藥物如舒芬太尼、芬太尼等，但老年患者對(duì)阿片類藥物存在個(gè)體差異，部分患者在使用后可能出現(xiàn)呼吸抑制或過(guò)度鎮(zhèn)靜，降低了麻醉的安全性，不宜作為常規(guī)預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法。近年來(lái)隨著新型藥物應(yīng)用，安全性更高的藥物右美托咪定被用于擺放體位時(shí)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，右美托咪定具有一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且不引起呼吸抑制，其鎮(zhèn)靜作用為自然睡眠類型，可迅速喚醒，但使用右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為明顯降低心率，合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯的老年患者使用受限，且右美托咪定需要靜脈泵注，泵注時(shí)間不低于10 min，在臨床業(yè)務(wù)繁忙，需要快速進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)可操作性不高。尋找一種起效迅速、對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小、安全性高的預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法來(lái)緩解老年股骨頭手術(shù)患者麻醉時(shí)擺側(cè)臥位疼痛成為麻醉醫(yī)生的關(guān)注熱點(diǎn)。

隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)在下肢手術(shù)廣泛應(yīng)用，髂筋膜阻滯被用于減輕髖部骨折手術(shù)患者擺放體位時(shí)疼痛。髂筋膜阻滯主要作用于股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，但髖關(guān)節(jié)區(qū)域周圍神經(jīng)主要來(lái)源于股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，部分患者還存在副閉孔神經(jīng)。傳統(tǒng)髂筋膜阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯效果不確切，改良腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯需要40 mL局麻藥，因此實(shí)施髂筋膜阻滯的部分患者擺放側(cè)臥位時(shí)疼痛仍然劇烈。

PENG阻滯是一種新型阻滯技術(shù)，是將足量局麻藥注射在恥骨表面和髂腰肌肌建之間，局麻藥在間隙內(nèi)擴(kuò)散以阻滯該區(qū)域神經(jīng)（包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)囊感覺(jué)支），提供了良好鎮(zhèn)痛，與常用的股神經(jīng)阻滯等技術(shù)相比，能夠降低對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯[9-10]，不影響患者擺放體位配合度。研究表明PENG阻滯用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效[12-14]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及本課題組前期預(yù)實(shí)驗(yàn)[8-10]，PENG阻滯作用起效達(dá)高峰時(shí)間為20～30 min，部分研究結(jié)果有差異可能與選擇的局麻藥類型、濃度、容量、注藥速度及注藥位置相關(guān)。考慮到需要快速起效達(dá)到作用高峰及維持更長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，本研究選擇注射0.375%羅哌卡因20 mL，總量75 mg。為避免局麻藥的使用超量，降低毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，腰麻使用0.5%羅哌卡因1.5 mL，總量7.5 mg，因此P組羅哌卡因使用總量為82.5 mg，在安全劑量范圍內(nèi)。

本研究發(fā)現(xiàn)PENG阻滯能降低患者側(cè)臥位擺放前即刻、擺放時(shí)、擺放后即刻的疼痛VAS評(píng)分，提高側(cè)臥位擺放質(zhì)量，縮短麻醉醫(yī)生實(shí)施腰麻的時(shí)間。PENG阻滯還能為患者提供一定程度的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥使用，降低疼痛評(píng)分，提高患者術(shù)后舒適度及滿意度。由于注射PENG阻滯部位靠近髖關(guān)節(jié)，在實(shí)施操作時(shí)需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，本研究中兩組患者均未出現(xiàn)與麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)，特別是髖關(guān)節(jié)周圍和穿刺點(diǎn)感染。本研究不足之處是樣本量較小，PENG阻滯羅哌卡因劑量及濃度單一，后續(xù)研究計(jì)劃增加劑量的濃度分組，進(jìn)一步探討PENG阻滯用于股骨頭置換術(shù)的效果。

綜上所述，PENG阻滯聯(lián)合小劑量腰麻用于老年股骨頭置換手術(shù)，能降低腰麻體位擺放時(shí)的疼痛，提高患者滿意度，縮短腰麻操作時(shí)間，提高麻醉醫(yī)生滿意度，且提供一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，具有一定的有效性和安全性，效果優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻。