閔文珺,陳亞梅,盧群,張玲玲,葛芬,陳冉

(1.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,上海 200092;2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200072;3.蘇州大學(xué)附屬太倉市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 太倉 215400)

肌少癥這一概念最早于1989年提出,它是一種與年齡相關(guān)的疾病,隨著年齡的增長,發(fā)病率逐漸增高,尤其是80歲以上老年人[1]。肌少癥主要表現(xiàn)在三個方面：肌肉力量的減退,肌肉質(zhì)量的降低和軀體活動能力的下降。老年患者出現(xiàn)肌少癥時更易加重其衰弱癥狀,增加跌倒、骨折等事件的發(fā)生。另外,肌少癥已被證實與一些慢性疾病有著緊密聯(lián)系[2],如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等,從而導(dǎo)致患者心肺功能惡化，再住院率、并發(fā)癥甚至死亡風(fēng)險的增加。老年人運動缺乏是導(dǎo)致其發(fā)生肌少癥的一個重要因素[3],運動鍛煉作為肌少癥非藥物治療方法之一已逐步被重視。雖然國內(nèi)外均已進(jìn)行肌少癥運動干預(yù)相關(guān)研究,但其中運動形式、運動時間、運動量等缺乏具體詳細(xì)的描述。因此,本研究通過檢索國內(nèi)外指南、數(shù)據(jù)庫、專業(yè)網(wǎng)站等,獲取相關(guān)文獻(xiàn),并對文獻(xiàn)進(jìn)行篩查,評價,最后總結(jié)出老年肌少癥患者運動干預(yù)的最佳證據(jù),旨在為后續(xù)臨床實施運動方案提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略 通過計算機系統(tǒng)檢索BMJ最佳實踐(British medical journal best-practice,BMJ)、UP TO DATE、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、美國運動醫(yī)學(xué)會(American college of sports medicine)、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等專業(yè)網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫(China biology medicine,CBM)。英文檢索詞為“l(fā)ess muscle disease/sarcopenia”“exercise/aerobic exercise/resistance training/strength training”；中文檢索詞為“肌少癥/骨骼肌減少癥/肌肉肌少癥/肌肉衰減綜合征”“運動/有氧運動/抗阻運動/力量訓(xùn)練/肌肉訓(xùn)練”。檢索時限為2015年1月1日至2021年3月31日。

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為老年肌少癥患者;內(nèi)容涉及肌少癥運動干預(yù);發(fā)表語言為中文或英文;文獻(xiàn)類型為臨床決策、最佳實踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價以及專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn):信息不全或不能獲取全文的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);直接翻譯的國外證據(jù);文獻(xiàn)質(zhì)量評價低的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評價采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[4];證據(jù)總結(jié)追溯其原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)工具進(jìn)行質(zhì)量評價;系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[5]進(jìn)行質(zhì)量評價;對納入的專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 成立文獻(xiàn)質(zhì)量評價小組,包括經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究生2名、循證護(hù)理專家1名,該專家獲得美國循證護(hù)理指導(dǎo)導(dǎo)師證書。對納入的文獻(xiàn)質(zhì)量由2名研究生進(jìn)行獨立評價,遇到無法解決的問題時,交由循證護(hù)理專家進(jìn)行判斷。當(dāng)來自不同文獻(xiàn)的證據(jù)結(jié)果不同時,優(yōu)先納入來自于更高質(zhì)量的雜志和最新發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 證據(jù)分級及推薦級別 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[6],對納入的證據(jù)進(jìn)行等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同,將證據(jù)等級劃分為1～5級,再根據(jù)研究設(shè)計的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,最后給出推薦級別,A推薦為強推薦,B推薦為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 本研究納入文獻(xiàn)9篇,包括指南1篇[7]、證據(jù)總結(jié)1篇[8]、系統(tǒng)評價6篇[9-14]、專家共識1篇[15],納入文獻(xiàn)具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇指南[7],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及2項綜合評價結(jié)果見表2。

表2 本研究納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[8]。通過追溯原始文獻(xiàn)(1篇指南,6篇系統(tǒng)評價),進(jìn)行證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價,予全部納入。主要涉及肌少癥非藥物干預(yù),包括營養(yǎng)及運動干預(yù)措施,運動干預(yù)措施中推薦抗阻運動等多模式運動方式,但多模式的具體形式及運動強度、時間等未做具體描述,因此在引用運動干預(yù)中3條證據(jù)的基礎(chǔ)上,豐富并完善老年肌少癥患者的運動干預(yù)方案。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入6篇系統(tǒng)評價[9-14],具體評價結(jié)果見表3。

表3 本研究納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇專家共識[15],所有條目的評價結(jié)果均為“是”,其研究設(shè)計完整,準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總及生成 本研究從運動前評估、運動方式、運動頻率及運動時間、效果評價等4個方面,匯總10條證據(jù),見表4。

表4 老年肌少癥患者運動干預(yù)的最佳證據(jù)匯總

3 最佳證據(jù)分析

第1～2條證據(jù)涉及老年肌少癥患者運動前評估。2007年美國運動醫(yī)學(xué)會提出“運動是良醫(yī)”的口號,運動不僅可以抑制蛋白質(zhì)的分解,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，還可以提高肌肉的耐力和質(zhì)量[16]，應(yīng)鼓勵和支持老年肌少癥患者進(jìn)行運動鍛煉。然而老年肌少癥患者容易合并一些慢性疾病, 例如當(dāng)肌少癥合并慢性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病時,運動前需充分評估患者用藥情況,心功能分級,肺功能情況,對心功能IV級或急性發(fā)作期的患者不建議運動,以臥床休息為主,待病情穩(wěn)定后逐漸開始運動,緩慢增加活動量[17-18]。因此，在運動鍛煉前需要對患者進(jìn)行全面評估,包括患者的病情、喜好、經(jīng)濟(jì)水平等因素,從而制定個性化運動方案，必要時由專業(yè)運動康復(fù)師進(jìn)行評估。

第3～6條證據(jù)圍繞運動方式進(jìn)行闡述。建議進(jìn)行多模式的運動療法，包括有氧運動、抗阻運動、全身振動訓(xùn)練等。抗阻運動[19]是指肌肉在克服外來阻力時進(jìn)行的主動運動，例如深蹲起、舉啞鈴、仰臥起坐、彈力帶等。劉燕等[20]采用彈力帶對肌少癥患者進(jìn)行的干預(yù)研究顯示，彈力帶式抗阻運動有利于改善老年肌少癥患者肌肉力量和下肢功能性運動能力。陳姝等[21]采用屈腕舉啞鈴、股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練等多種抗阻運動，改善了肌少癥患者的肌力、軀體功能和日常生活活動能力?？棺柽\動可以提高患者的肌肉力量和肌肉質(zhì)量，目前被作為肌少癥患者首選運動方式之一被廣泛推薦。一項采用太極拳干預(yù)肌少癥患者下肢肌力及功能的研究[22]顯示，經(jīng)過18個月的運動鍛煉，肌少癥患者下肢肌力，起坐及轉(zhuǎn)移能力和身體的平衡性得到了改善。有氧運動對老年肌少癥的防治有一定的效果，但對老年患者的肌力和肌量的影響較小。全身振動訓(xùn)練[23]和血流限制性訓(xùn)練的安全性和有效性需要進(jìn)一步研究。另外，有研究[24]指出,老年人久坐會增加慢性病發(fā)病率和死亡率。因此，老年人應(yīng)減少坐/臥的時間，進(jìn)行有規(guī)律的身體運動。

第7～8條證據(jù)描述了運動頻率、運動時間。現(xiàn)有研究[25]顯示,較短的時間可能不會對肌少癥患者的身體成分及肌肉功能產(chǎn)生一定的改善作用。因此，對老年肌少癥患者來說，建議患者從少量活動開始，根據(jù)自身情況，增加活動量及活動時間，每周2～3次，每次40～60 min中-高強度運動以及20～30 min抗阻運動，至少持續(xù)12周。醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、主要照顧者應(yīng)積極鼓勵患者堅持運動，告知運動的重要性及意義。

第9～10條總結(jié)了老年肌少癥運動干預(yù)的效果評價。各研究[7-14]均從患者肌肉力量、肌肉質(zhì)量和身體表現(xiàn)三方面進(jìn)行評價。身體表現(xiàn)包括步速、椅子站立試驗、定時起身走試驗、體能狀況等。因此醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者肌肉力量和質(zhì)量的改變，同時應(yīng)該積極測量患者的活動能力。