祁智，楊萍

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腎內(nèi)/神內(nèi)科，上海 201805；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 口腔科)

機(jī)械通氣是危重癥患者呼吸支持的重要治療方法，但由于建立人工氣道，破壞了人體氣道黏膜本身的加溫、加濕和自凈等功能，易造成分泌物增多、痰痂形成、呼吸道黏膜干燥等不良后果[1]。因此，機(jī)械通氣患者必須保證呼吸機(jī)有效的加溫加濕，減少低溫干燥氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激反應(yīng)[2]。呼吸機(jī)氣體加溫加濕是通過(guò)加溫器蒸發(fā)濕化水完成的，濕化罐內(nèi)水位的恒定是保證濕化效果的關(guān)鍵，水位過(guò)高過(guò)低均會(huì)影響濕化效果[3]。目前，臨床常用持續(xù)滴入和間斷滴入兩種方法向濕化罐中加入濕化水，間斷滴入法耗時(shí)耗力，護(hù)理工作量高；持續(xù)滴入法通過(guò)計(jì)算耗水量利用滴注泵控制注水速度，有效降低了護(hù)理工作量，但需要根據(jù)濕化溫度調(diào)整注水速度，仍會(huì)出現(xiàn)誤差[4]。為改善此狀況，本研究自行設(shè)計(jì)并制作了自動(dòng)止液管及呼吸機(jī)濕化罐(專利號(hào)：ZL 2016 2 1474256.7)，臨床應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 自動(dòng)止液管及止液濕化罐的設(shè)計(jì)及工作原理

1.1 自動(dòng)止液管及止液濕化罐的設(shè)計(jì) 利用浮力原理設(shè)計(jì)自動(dòng)止液管，由開口管和浮塊兩部分組成。開口管上端開口內(nèi)徑為3 mm、外徑為5 mm，下端開口內(nèi)徑為5 mm、外徑為7 mm、高度為80 mm，其底部和中間側(cè)邊分別設(shè)有注水開口；浮塊置于開口管內(nèi)，為增加浮力，浮塊設(shè)計(jì)為倒圓錐體，底面直徑4 mm，其材料為醫(yī)用級(jí)PVC材質(zhì)，具有浮力大、耐熱不易變形等優(yōu)點(diǎn)。自動(dòng)止液管尺寸與呼吸機(jī)濕化罐注水管相匹配，將自動(dòng)止液管嵌入濕化罐注水管內(nèi)部，止液管側(cè)邊注水開口上源平行于濕化罐最佳水位線(上下水位線之間)。

1.2 自動(dòng)止液管及止液濕化罐的工作原理 其工作原理為利用輸液器持續(xù)注入濕化水，當(dāng)濕化罐內(nèi)水位超過(guò)浮塊時(shí)，浮塊隨水位上升而浮起，水位到達(dá)最佳水位線時(shí)，浮塊錐底面與濕化罐注水管貼合，從而達(dá)到停止注水的效果；當(dāng)濕化水消耗時(shí)，浮塊隨液面下降，注水口重新開放并自動(dòng)補(bǔ)液，保證濕化液液面始終保持在最佳水位線，從而防止?jié)窕杭尤脒^(guò)多或過(guò)少而帶來(lái)的不良后果(見(jiàn)圖1)。

圖1 自動(dòng)止液管及呼吸機(jī)濕化罐

2 臨床應(yīng)用及效果

2.1 應(yīng)用對(duì)象 2019年3-9月，采用便利抽樣法選取某院外科手術(shù)后留觀重癥醫(yī)學(xué)科的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后機(jī)械通氣≥24 h，生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部疾病患者，嚴(yán)重臟器衰竭患者及家屬不同意參與本次研究者。按照入組順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)組設(shè)為對(duì)照組，其中男17例、女13例，年齡(61.30±1.62)歲；肝臟手術(shù)14例，胰腺手術(shù)3例，胃腸道手術(shù)8例，其他5例。偶數(shù)組設(shè)為觀察組，其中男19例、女11例，年齡(59.13±1.61)歲；肝臟手術(shù)15例，胰腺手術(shù)2例，胃腸道手術(shù)10例，其他3例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病等一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 應(yīng)用方法 兩組患者均使用7#氣管導(dǎo)管建立人工氣道，術(shù)后進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)常規(guī)進(jìn)行呼吸道吸痰和呼吸道護(hù)理，使用德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)(Evita V500)進(jìn)行機(jī)械通氣，濕化溫度設(shè)定為34～37℃，觀察組采用一次性輸液器持續(xù)滴注濕化液，自動(dòng)止液濕化罐控制濕化液注入；對(duì)照組采用同種輸液器間斷滴注濕化液，人工控制濕化液注入。

2.3 質(zhì)量控制 本研究過(guò)程中責(zé)任護(hù)士均為N3能級(jí)護(hù)師，重癥監(jiān)護(hù)工作2年以上；同時(shí)，為確保數(shù)據(jù)采集的客觀準(zhǔn)確，制定相關(guān)數(shù)據(jù)采集表，包括巡視時(shí)間、注水操作開始時(shí)間、注水操作結(jié)束時(shí)間、低于下警位線次數(shù)、高于上警位線次數(shù)和痰液粘稠度等內(nèi)容，并在研究前進(jìn)行數(shù)據(jù)采集培訓(xùn)。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)護(hù)理耗時(shí)。指護(hù)士在護(hù)理機(jī)械通氣患者時(shí)確保有效濕化的總耗時(shí)數(shù)，即注入濕化液總耗費(fèi)時(shí)間。責(zé)任護(hù)士巡視1次/h，當(dāng)濕化液水位線低于濕化罐水位線下線時(shí)進(jìn)行注水操作并開始計(jì)時(shí)，記錄開始注水到濕化液達(dá)到最佳水位線所耗時(shí)間，統(tǒng)計(jì)24 h注入濕化液所耗費(fèi)的總時(shí)間(min)。(2)水位異常情況。水位異常是指24 h內(nèi)濕化液水位線高于濕化罐上警位線或低于濕化罐下水位警位線。記錄兩組患者24 h出現(xiàn)水位異常的情況。(3)濕化液溫度。監(jiān)測(cè)兩組濕化罐注水后水溫變化情況，兩組濕化罐注水結(jié)束后監(jiān)測(cè)濕化液溫度，讀取濕化液溫度1次/3 min，直到濕化液溫度恒定停止監(jiān)測(cè)。(4)痰液粘稠度。痰液粘稠度共分為Ⅲ度，Ⅰ度：痰液如米湯或泡沫樣，玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留；Ⅱ度：痰液較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰液外觀明顯粘稠，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗干凈。輔助呼吸24 h后由2名研究小組成員進(jìn)行痰液粘稠度評(píng)估，當(dāng)評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，需第3名小組成員共同評(píng)估。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用頻數(shù)分布、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 結(jié)果

2.6.1 兩組患者濕化罐使用時(shí)護(hù)理耗時(shí)的比較 對(duì)照組與觀察組患者濕化罐使用的24 h護(hù)理耗時(shí)分別為(35.23±0.55) min、(9.83±0.48)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.29，P<0.05)。

2.6.2 兩組患者濕化罐使用時(shí)水位異常情況的比較 對(duì)照組與觀察組患者濕化罐使用時(shí)發(fā)生水位異常者分別為30例(100%)、5例(16.67%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.516，P<0.05)。

2.6.3 兩組患者濕化罐使用時(shí)濕化液溫度的比較 對(duì)照組患者注水后濕化液溫度出現(xiàn)明顯波動(dòng)(P<0.05)，觀察組濕化液溫度未發(fā)生明顯變化(P>0.05)；兩組注水結(jié)束時(shí)、注水后3 min、注水后6 min濕化液溫度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者濕化罐使用時(shí)濕化液溫度的比較

2.6.4 兩組患者濕化罐使用時(shí)痰液粘稠度的比較 觀察組患者的痰液粘稠度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.897，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者濕化罐使用時(shí)痰液粘稠度的比較[n(%)]

Z=-2.897，P<0.05

3 討論

3.1 自動(dòng)止液濕化罐可減少護(hù)理耗時(shí) 本次研究結(jié)果顯示，觀察組濕化罐使用的護(hù)理耗時(shí)短于對(duì)照組(P<0.05)。以往臨床護(hù)理過(guò)程中，每小時(shí)需巡視濕化液是否充足，每2～3 小時(shí)需添加濕化液，每次注水時(shí)間約3 min，1天的護(hù)理耗時(shí)超過(guò)0.5 h。通過(guò)使用自行設(shè)計(jì)的自動(dòng)止液濕化罐可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)注水，節(jié)省了添加濕化液的時(shí)間，在護(hù)理工作繁重的重癥醫(yī)學(xué)科可節(jié)省呼吸機(jī)護(hù)理耗時(shí)，在患者的治療和病情觀察方面投入更多的時(shí)間，提高臨床護(hù)理效率。

3.2 自動(dòng)止液濕化罐可保持最佳水位線 上呼吸道具有加熱加濕的功能，對(duì)于機(jī)體氣體交換和支氣管纖毛防御功能有著重要意義，患者因病情需要建立人工氣道后便暫時(shí)喪失了此功能[5-7]，而呼吸機(jī)濕化可暫時(shí)替代上呼吸道的加熱加濕功能，有利于肺部康復(fù)，降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。適當(dāng)?shù)臐窕毫靠纱_保濕化效果，過(guò)多或過(guò)少都不利于呼吸道濕化。本研究中，觀察組發(fā)生異常水位的例數(shù)少于對(duì)照組，臨床在加注濕化液時(shí)由于工作繁忙或疏忽經(jīng)常出現(xiàn)濕化液過(guò)多的情況，不僅不利于呼吸道濕化效果，還可能出現(xiàn)濕化液反流至氣道內(nèi)引起患者窒息的風(fēng)險(xiǎn)，增加了臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。而自動(dòng)止液的濕化罐很好地避免了此類情況的發(fā)生，止液管內(nèi)的浮塊隨濕化液液面升高，到達(dá)出水口處便堵住出口停止注水，確保液面始終處于最佳水位線，避免了注水過(guò)多的情況，但仍會(huì)出現(xiàn)濕化液過(guò)少的情況，主要是由于濕化液滴完未及時(shí)更換。

3.3 自動(dòng)止液濕化罐可保持濕化液溫度恒定且有利于痰液稀釋 呼吸道濕化主要是依靠熱量蒸發(fā)增加氣體濕度達(dá)到濕化效果，因此濕化液溫度是保證呼吸道濕化效果的關(guān)鍵因素[9]。本次研究結(jié)果顯示，使用間斷注水方式會(huì)引起濕化液溫度產(chǎn)生波動(dòng)，注水結(jié)束時(shí)濕化液溫度僅有30℃左右，低于最佳濕化溫度，9 min后濕化溫度接近最佳溫度，水溫的波動(dòng)不利于氣體蒸發(fā)，很難保證呼吸道濕化效果。觀察組患者使用自動(dòng)止液濕化罐可使?jié)窕撼掷m(xù)注入，濕化液溫度基本恒定，有利于呼吸道濕化，痰液稀釋充分便于清理，預(yù)防人工氣道內(nèi)痰痂形成，降低呼吸道阻塞和繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。