王秋琴,陳麗虹,姜榮榮,葉慧,楊敏,王慶,陳華,嚴(yán)姝霞,徐桂華,許紅梅,馬波

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 210023；2.揚(yáng)州市中醫(yī)院 骨傷科,江蘇 揚(yáng)州 225000)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是腰椎間盤(pán)出現(xiàn)退行性病變后,纖維環(huán)部分或全部破裂,髓核單獨(dú)或者與軟骨終板、纖維環(huán)一起向外突出,刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根,導(dǎo)致以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一種綜合征[1]。作為骨科多發(fā)病,LDH非常影響患者健康。由于手術(shù)治療費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大,西藥治療具有一定的副作用,迫切需要尋求一種安全、有效的非藥物治療手段。刮痧作為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)之一,具有簡(jiǎn)單、方便、有效、價(jià)廉的特點(diǎn),能促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎癥消退,即時(shí)緩解LDH患者的腰腿痛[2]。但LDH的刮痧方案尚未形成規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),難以大范圍推廣應(yīng)用。故本研究采用不同刮痧方法干預(yù)LDH,觀察效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2017年7月至2018年6月在揚(yáng)州市某醫(yī)院骨傷科門(mén)診就診的非急癥期LDH患者90例。本研究已通過(guò)揚(yáng)州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017倫審第11號(hào)),所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～65歲；3分≤VSA評(píng)分≤8分；采用推拿、牽引等其他干預(yù)方法或使用激素、非甾類抗炎藥者,需經(jīng)過(guò)5 d以上的洗脫期；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):椎間盤(pán)突出引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,馬尾神經(jīng)受壓及有其他手術(shù)指征者；腰椎滑脫、腰椎畸形者、腰椎及椎管內(nèi)腫瘤、椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎；合并心腦血管、造血及免疫系統(tǒng)疾病,肝腎功能不全者；妊娠、哺乳期及精神疾患者；不適合刮痧者。脫落標(biāo)準(zhǔn):干預(yù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),病情變化不適合繼續(xù)刮痧者；依從性差,不能遵循研究中的刮痧方案者。分組方案:90例LDH患者入組后,采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0生成90個(gè)隨機(jī)數(shù),將隨機(jī)數(shù)放入按順序編碼、密封、不透光的信封中。當(dāng)研究者確認(rèn)受試對(duì)象進(jìn)組后,按順序拆開(kāi)信封,將受試對(duì)象分配到循經(jīng)刮痧組、穴位刮痧組及循經(jīng)加穴位刮痧組,每組30例。

1.2 研究方法

1.2.1 刮痧方案 課題組基于名老中醫(yī)吳旭教授的“通督溫陽(yáng)”法[4],經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐[2],總結(jié)出干預(yù)LDH的刮痧方案如下。

1.2.1.1 刮痧工具 刮痧板(譚木匠品牌,水牛角材質(zhì)),刮痧油(張秀勤全息綠洲潤(rùn)膚油,80 ml/瓶)。

1.2.1.2 刮拭部位 (1)循經(jīng)刮痧組:刮拭督脈背部循行線(從大椎穴自上而下刮至腰俞穴),足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部循行線(先從腎俞刮至次髎穴,再?gòu)闹臼夜沃林冗呇?,再刮拭足太陽(yáng)膀胱經(jīng)下肢循行線(從承扶穴、殷門(mén)穴,經(jīng)過(guò)委中穴,至承山穴)；(2)穴位刮痧組:刮拭夾脊穴(病變或疼痛段)、阿是穴、腎俞穴、大腸俞、委中穴；(3)循經(jīng)加穴位刮痧組:先循經(jīng)刮拭(同循經(jīng)刮痧組),再重點(diǎn)刮拭穴位(同穴位刮痧組)。

1.2.1.3 操作方法 取俯臥位,充分暴露皮膚,涂抹刮痧油,刮痧板與皮膚呈45°角,平補(bǔ)平瀉法刮拭督脈,補(bǔ)法刮拭腎俞、大腸俞穴,余用瀉法刮拭,每個(gè)部位均以出痧為度(即出現(xiàn)暗紅色或紫紅色痧斑、痧點(diǎn))。

1.2.1.4 時(shí)間與療程 每次刮痧間隔2～5 d(痧退)，2次為1個(gè)療程,共刮3個(gè)療程。

1.2.1.5 注意事項(xiàng) 刮痧時(shí),保護(hù)隱私,保暖,密切觀察患者反應(yīng),防止暈刮；刮痧后,讓患者飲一杯溫紅糖水,休息20 min再離開(kāi)；刮痧后3 h內(nèi)避風(fēng),避免洗頭、沐浴。

1.2.1.6 質(zhì)量控制 參照《腧穴名稱與定位》[5]中的定位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定穴。3名研究者經(jīng)統(tǒng)一刮痧培訓(xùn),考核合格后,專門(mén)負(fù)責(zé)刮痧操作。每次刮痧均在中醫(yī)護(hù)理操作室完成,每位患者20～30 min/次。操作室負(fù)責(zé)人全程監(jiān)督,定期抽查操作規(guī)范性。每次刮痧前后,收集患者刮痧部位皮膚情況、有無(wú)不適主訴及其他不良反應(yīng),進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)與資料收集方法

1.2.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)估表評(píng)分(Japanese orthopaedic association,JOA)[6]?？偡?9分,分值越低提示功能障礙越顯著。干預(yù)前、3個(gè)療程后評(píng)價(jià)患者的日?；顒?dòng)受限情況、主觀癥狀、臨床體征和膀胱功能。(2)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[7]?？偡?～10分,0分表示無(wú)痛,10分表示劇痛。干預(yù)前、3個(gè)療程后評(píng)價(jià)患者的主觀腰腿痛程度。(3)血清白介素1-beta(interleukin 1-beta,IL-1β)和血清白介素10(interleukin 10,IL-10)。干預(yù)前、3個(gè)療程后(第6次刮痧后即刻),分別采集空腹靜脈血液1 ml,室溫靜置30 min,以轉(zhuǎn)速3000 r/min,離心10 min,取血清用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-1β、IL-10水平(試劑盒廠家:上海賽默飛生物科技有限公司)。

1.2.2.2 資料收集方法 制定臨床研究病例表,由2名不參與刮痧的研究生進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；由骨傷科2名不參與刮痧的護(hù)士采集空腹靜脈血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)描述,多組間比較用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),組內(nèi)前后比較用Wilcoxon檢驗(yàn)。控制混雜因素和解決基線不均衡采用協(xié)方差分析，組間兩兩比較采用Post-Hoc檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料的比較 本研究中的90例患者入組時(shí)均未接受其他治療。三組患者的性別、年齡、病變部位和病程等基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 三組患者基線資料的比較[N=90,n(%)]

2.2 干預(yù)前后三組患者JOA評(píng)分的比較 干預(yù)后三組患者JOA評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.01),三組間JOA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),循經(jīng)加穴位刮痧組評(píng)分高于循經(jīng)刮痧組和穴位刮痧組(均P<0.01)；穴位刮痧組與循經(jīng)刮痧組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后三組患者JOA評(píng)分的比較[N=90,分, M(P25,P75)]

2.3 干預(yù)前后三組患者VAS評(píng)分的比較 干預(yù)后三組患者VAS評(píng)分均低于干預(yù)前(均P<0.01)。三組間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),循經(jīng)加穴位刮痧組評(píng)分低于循經(jīng)刮痧組和穴位刮痧組(均P<0.01)；穴位刮痧組與循經(jīng)刮痧組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后三組患者VAS評(píng)分的比較[N=90,分，M(P25,P75)]

2.4 干預(yù)前后三組患者血清IL-1β含量的比較 干預(yù)后三組患者血清IL-1β均低于干預(yù)前(均P<0.01),見(jiàn)表4。調(diào)整干預(yù)前的血清IL-1β水平后，三組患者干預(yù)后的血清IL-1β水平不同(F=34.77，P<0.01)；Post-hoc檢驗(yàn)結(jié)果提示，循經(jīng)加穴位刮痧組患者干預(yù)后的血清IL-1β水平比循經(jīng)刮痧組的低6.22 pg/ml[95%CI(-8.48，-3.97),P<0.001]，比穴位刮痧組的低7.22 pg/ml[95%CI(-9.50，-4.94)，P<0.001]；穴位刮痧組與循經(jīng)刮痧組干預(yù)后的血清IL-1β水平相近[95%CI(-3.19，1.20)，P=0.811],見(jiàn)表5。

表4 干預(yù)前后三組患者血清IL-1β含量組的比較[N=90,ρ/pg·ml-1，M(P25,P75)]

表5 通過(guò)協(xié)方差分析調(diào)整基線值后的干預(yù)后血清IL-1β含量均值表(N=90)

2.5 三組患者干預(yù)前后血清IL-10含量比較 干預(yù)后三組患者的血清IL-10含量均高于干預(yù)前(均P<0.01)。干預(yù)后三組患者血清IL-10含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),循經(jīng)加穴位刮痧組血清高于循經(jīng)刮痧組和穴位刮痧組(均P<0.01)；循經(jīng)刮痧組與穴位刮痧組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 三組患者干預(yù)前后血清IL-10含量的比較[N=90,ρ/pg·ml-1,M(P25,P75)]

3 討論

3.1 刮痧法契合LDH病機(jī)核心且療效確切 刮痧是中醫(yī)特色的非藥物外治技術(shù),被譽(yù)為“綠色療法”,具有活血化瘀、扶正祛邪等作用[8],臨床應(yīng)用十分廣泛。研究[9-10]表明,LDH是刮痧療法的優(yōu)勢(shì)病癥之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,LDH病位在腰脊,病機(jī)(指疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理)核心為“虛”和“瘀”,腎虛和督脈經(jīng)氣受損是根本原因。督脈為“陽(yáng)脈之海”,刮拭督脈可振奮陽(yáng)氣、補(bǔ)虛扶正?！端貑?wèn)·刺腰痛篇》云,“足太陽(yáng)脈令人腰痛,引項(xiàng)脊尻背如重狀”,可見(jiàn)LDH患者腰痛放射至下肢的特點(diǎn)與膀胱經(jīng)的循行分布一致。故刮拭膀胱經(jīng),可調(diào)暢氣血,緩急止痛。綜上,以“通督溫陽(yáng)”為原則進(jìn)行刮痧,契合LDH病機(jī)核心。研究[2,11]證實(shí),刮痧可有效緩解LDH患者的腰腿痛。

3.2 刮痧干預(yù)LDH尚未形成規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 刮拭部位是影響刮痧療效的關(guān)鍵因素之一。研究[12-13]發(fā)現(xiàn),與非循經(jīng)刮痧相比,循經(jīng)刮痧臨床療效更顯著。刮痧干預(yù)LDH,常選擇足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈與足少陽(yáng)膽經(jīng),穴位多選擇督脈穴、膀胱經(jīng)穴、膽經(jīng)穴、胃經(jīng)穴、阿是穴、華佗夾脊穴,但各研究具體刮拭經(jīng)絡(luò)、刮拭范圍、刮拭穴位等不盡相同,療效存在差異[11,14]。綜上,LDH刮痧方案規(guī)范化有待研究,單獨(dú)循經(jīng)刮拭或單獨(dú)穴位刮拭是否可以獲得與經(jīng)穴聯(lián)合刮痧相等或相似的療效值得探討。

3.3 經(jīng)穴結(jié)合刮痧干預(yù)LDH效果最優(yōu) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎俞穴有補(bǔ)腎強(qiáng)腰之效,治腎病諸損；“腰背委中求”,委中穴可治腰背疾患；“以痛為腧”,阿是穴可活血通絡(luò)。夾脊穴聯(lián)絡(luò)督脈與膀胱經(jīng),可改善腰痛[15]。大腸俞穴可改善局部微循環(huán),加快炎癥吸收,緩解肌肉緊張[16]。本研究刮拭督脈和膀胱經(jīng),重點(diǎn)刮拭腎俞、大腸俞、夾脊穴、阿是穴、委中穴,干預(yù)后三組患者的VAS評(píng)分均顯著下降,JOA評(píng)分均顯著提高,進(jìn)一步證明了刮痧干預(yù)LDH效果顯著。干預(yù)后循經(jīng)加穴位刮痧組的腰痛改善最顯著,可見(jiàn)經(jīng)穴結(jié)合刮痧的刮拭范圍雖然比較廣泛,但在改善患者腰椎功能、緩解疼痛方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。IL-1β是一種致炎因子,當(dāng)神經(jīng)損傷時(shí),IL-1β等炎癥因子可改變中樞神經(jīng)的痛覺(jué)敏感性,使患者產(chǎn)生明顯的痛覺(jué)感受[17]。作為重要的免疫抑制因子,IL-10與神經(jīng)根性疼痛相關(guān),其含量降低,腰椎間盤(pán)突出程度加重[18]。本研究中,干預(yù)后循經(jīng)加穴位刮痧組血清IL-1β含量顯著下降、IL-10含量顯著上升,說(shuō)明經(jīng)穴結(jié)合刮痧干預(yù)LDH可消炎止痛,效果優(yōu)于單純循經(jīng)刮痧或穴位刮痧。

4 小結(jié)

刮痧是一種安全[19]、綠色的中醫(yī)護(hù)理技術(shù),干預(yù)LDH療效顯著,具有很高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。但LDH刮痧方案尚未形成規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),推廣應(yīng)用受限。本研究圍繞刮拭部位采用不同方法干預(yù),結(jié)果顯示經(jīng)穴結(jié)合刮痧效果最優(yōu),為制定LDH的刮痧方案標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。但未進(jìn)行樣本量計(jì)算,未設(shè)計(jì)空白對(duì)照組,研究中心單一,刮拭部位分類較粗。今后將基于大樣本多中心研究,完善分組設(shè)計(jì),從刮拭經(jīng)穴選擇、刮拭手法、時(shí)間等方面進(jìn)一步探討,為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范化研究提供借鑒。