蔣維連，龔璇，吳可，陸明，唐慧娟，周智，李鈺婷，蔣媛媛

(1.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 桂林 541199；2.桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護理部，廣西 桂林 541004；3.桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 外二科/肛腸科)

混合痔患者術(shù)后疼痛發(fā)生率幾乎為100%，且多數(shù)為中度至重度疼痛[1-2]，術(shù)后疼痛會導致患者不敢排便、不敢進食，進而引起排便困難、尿潴留、創(chuàng)面水腫、電解質(zhì)混亂等，嚴重影響患者生活質(zhì)量及康復[3]。目前，國外主要以急性疼痛服務(acute pain service，APS)模式為主，以護士為主導的疼痛管理模型效果最好[4]。在國內(nèi)，雖然對混合痔患者術(shù)后疼痛護理的重視程度有所增加，但在護理工作中，護士疼痛評估耗時、對混合痔患者術(shù)后疼痛不夠重視等問題，導致其疼痛控制效果并不理想[5]。文獻[6-7]報道，疼痛災難化是術(shù)后患者持續(xù)性疼痛和身體機能低下的獨立危險因素和預測因素。本研究旨在制訂混合痔患者術(shù)后疼痛災難化管理策略并探討其實施效果，為混合痔患者術(shù)后規(guī)范化、科學化的疼痛管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1-8月，采用便利抽樣法選取桂林市某三級甲等醫(yī)院收治的110例混合痔術(shù)后早期患者為對照組，2020年9月至2021年4月收治的106例患者為觀察組。納入標準：(1)符合混合痔診斷標準，有手術(shù)指征[8]；(2)手術(shù)方式均為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；(3)18～70歲；(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)貧血、心力衰竭、嚴重心律失常、腦血管意外患者；(2)嚴重肝腎功能不全患者；(3)精神疾病患者；(4)妊娠或哺乳期者。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量公式[9],計算得出兩組各需樣本例數(shù)為89例，考慮20%的剔除、脫落率，最終納入最小樣本量為106例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)疼痛管理，責任護士床旁口頭健康教育為主，健康教育手冊、微信電話隨訪等多種方式為輔，為患者宣教疼痛管理的意義、正確指導患者飲食、排尿排便、活動等，告知患者疼痛時口服雙氯芬酸鈉緩釋片或使用移情轉(zhuǎn)意法緩解疼痛；按照醫(yī)院規(guī)定頻次，每日8:00、16:00定點到床旁使用視覺模擬評分法和面部表情等量表評估患者疼痛情況。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建混合痔患者術(shù)后疼痛管理團隊 團隊由護理部、肛腸科及手術(shù)室醫(yī)護人員組成，成員包括護理部主任1名，肛腸科科主任、副主任各1名，護士長1名，醫(yī)生2名，護士4名，共10名。護理部主任負責督導項目實施；肛腸科主任、副主任負責疾病診療，護士長負責具體實施策略的制訂、資料匯總；責任護士負責實施過程中的質(zhì)量控制及策略的具體執(zhí)行，并反饋信息。每周舉行1次多學科協(xié)作反饋會議，將運行過程中出現(xiàn)的問題及時解決并改進質(zhì)量。

1.2.2.2 人員培訓及考核 課題組成員在查閱文獻、臨床調(diào)查及專家函詢等基礎上制訂培訓計劃。以理論授課、現(xiàn)場演示及情景模擬、小組討論等方式培訓，1次/周，30 min/次，共3次。培訓結(jié)束后組織理論及操作考試，滿分100分，85分以上為合格，全員考試合格率為100%。

1.2.2.3 混合痔術(shù)后患者疼痛災難化管理策略的制訂及實施 前期研究[10-11]結(jié)果顯示，混合痔術(shù)后患者早期疼痛災難化水平較高。檢索BMJ Best Practice、澳大利亞循證中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，結(jié)合混合痔常見疼痛管理臨床實踐指南與混合痔手術(shù)加速康復手術(shù)期疼痛管理指南[12]要求，通過課題小組討論，制訂混合痔術(shù)后患者疼痛災難化管理策略，具體實施內(nèi)容如下：

1.2.2.3.1 術(shù)前干預策略 主要是提升疼痛管理知識，識別并改進疼痛災難化認知，規(guī)范全程無痛操作規(guī)程。(1)提升疼痛管理知識：①入院第1天發(fā)放《肛腸科混合痔健康教育手冊》；②患者登錄科室微信公眾號了解疾病相關(guān)知識、觀看宣教視頻、現(xiàn)場答疑解惑等；③講解相關(guān)知識，從患者職業(yè)和生活習慣等方面為患者介紹混合痔病因、飲食注意事項，告知患者如過分擔心、緊張、可使氣血運行受阻，臟腑功能失調(diào)而加重病情等。(2)識別并改進疼痛災難化認知：護士采用詢問、傾聽、移情等溝通技巧，鼓勵患者充分表達疼痛時內(nèi)心想法和感受，了解其身體及心理狀態(tài)，及時予以疏導，指出疼痛認知誤區(qū)，如一些患者認為口服止痛藥會成癮，對藥物產(chǎn)生依賴，不敢口服止痛藥；因懼怕疼痛而拒絕就醫(yī)，導致延遲就醫(yī)數(shù)十年。(3)規(guī)范全程無痛操作規(guī)程：根據(jù)麻醉方法，指導禁飲、禁食時間，指導患者在床上大小便，告知患者病房開展無痛管理模式，具體如下：①在門診及入院檢查時，盡可能不采用引起疼痛的檢查方式；②術(shù)前根據(jù)患者情況行中藥熏洗；③術(shù)中手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者情況采用內(nèi)痔硬化注射術(shù)；④術(shù)后遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物如靜滴或肌注氯諾昔康、帕瑞昔布鈉，或口服雙氯芬酸鈉、氨酚羥考酮等，疼痛劇烈者予肌注鹽酸哌替啶；術(shù)后可予中藥熏洗、中藥燙熨、腕踝針、耳穴埋豆、中藥敷藥、中藥塞藥等中醫(yī)技術(shù)。

1.2.2.3.2 術(shù)后干預策略 混合痔患者術(shù)后疼痛有時間性，表現(xiàn)為排便時疼痛及換藥時疼痛，針對疼痛時間加強術(shù)后疼痛管理。(1)排便時疼痛管理：①飲食清淡、易消化、高維生素和粗纖維食物，多喝水，忌辛辣、油炸食物；手術(shù)后24 h可進食流質(zhì)和半流質(zhì)食物,禁產(chǎn)氣食物(如牛奶、豆制品)；術(shù)后第2天可進軟食或普食，適量增加膳食纖維。②指導患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，不要因為懼怕排便而控制飲食，以免因飲食不足，造成水電解質(zhì)紊亂。(2)換藥時疼痛管理：①中醫(yī)護理技術(shù)，采用清熱解毒、涼血止血、消腫止痛等中藥為主的處方藥，患者取坐位，暴露臀部，取1/2劑的中藥顆粒用60 ml溫熱開水將其充分溶解后倒入激光坐浴機內(nèi)，調(diào)節(jié)水溫至39～41℃，加水至2000 ml并保持水溫恒定；囑患者坐于激光坐浴機，先用藥熱氣熏蒸患處5 min，再用溫熱的中藥液泡洗10 min，2次/d。②行為管理，針對患者對疾病及疼痛知識掌握情況，補充所缺知識盲點，給予督促與鼓勵，加強患者行為改變的穩(wěn)定性，建立有效的信息和家庭支持系統(tǒng)，給予監(jiān)督和鼓勵，更好地強化患者的行為。

1.2.3 質(zhì)量控制 對研究人員進行中醫(yī)護理、疼痛護理及各項評價指標的培訓和考核，確保干預的規(guī)范性與一致性；策略制訂前，與主管醫(yī)生討論，策略制訂后，需主管醫(yī)生審核，確保策略的準確性與安全性；測評采用統(tǒng)一解釋語言，保證數(shù)據(jù)準確性。

1.3 評價指標 (1)疼痛災難化量表(pain catastrophizing scale，PCS) ：采用中國香港學者Yap等[13]于2008年漢化及信效度檢驗的PCS量表，研究顯示[14]，中文版PCS量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.968，有較好的信效度，可用于國內(nèi)患者疼痛災難化程度的測評工具。量表包含前無助、夸大、反復思慮3個維度，共13個條目。采用Likert 5級評分法，總分0～52分，得分值越高說明患者疼痛災難化程度越嚴重，得分≥38分表示達到災難化水平。(2)患者康復相關(guān)指標：包括與患者術(shù)后疼痛密切相關(guān)的創(chuàng)面水腫情況、水腫消退時間及尿潴留、排便困難等并發(fā)癥的發(fā)生率。創(chuàng)面水腫評分：采用4級評分法[15]，無水腫0分，輕度水腫1分(<1/4肛周面積有輕度水腫和皮膚紋路)，中度水腫2分(1/4～1/2肛周水腫，皮紋不明顯但毛細血管充盈遲緩)，重度水腫3分(水腫區(qū)>1/2肛周水腫，皮紋和毛細血管充盈消失，皮膚有光澤)。責任護士在患者入組時建立患者檔案；疼痛災難化及創(chuàng)面水腫情況由經(jīng)過培訓后2名研究小組的責任護士觀察并記錄，干預前疼痛災難化在術(shù)前1 d評估，干預后在術(shù)后第2天評估；創(chuàng)面水腫情況包括：術(shù)后即刻及術(shù)后3、5及7 d創(chuàng)面水腫情況；水腫消退時間由患者1個月回院隨訪時填寫。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對照組患者110例，其中男68例(61.82%)、女42例(38.18%)；年齡28～62歲，平均(43.37±9.41)歲；病程2～14年，平均(8.13±2.48)年；手術(shù)方式均為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；麻醉方式：硬膜外麻醉54例(49.09%)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉56例(50.91%)。觀察組106例患者，其中男63例(59.43%)、女43例(40.57%)；年齡29～64歲，平均(44.12±9.64)歲；病程3～13年，平均(8.27±2.12)年；手術(shù)方式均為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；麻醉方式：硬膜外麻醉49例(46.23%)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉57例(53.77%)。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者疼痛災難化的比較 干預前，兩組患者的疼痛災難化評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者的疼痛災難化評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛災難化的比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫評分的比較 術(shù)后即刻，兩組患者創(chuàng)面水腫評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3、5、7 d ，觀察組患者的創(chuàng)面水腫評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05) ，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫評分的比較分)

F組別=15.364，F(xiàn)時間=82.396，F(xiàn)交互=7.538，均P<0.05

2.4 兩組患者干預后水腫消退時間及尿潴留、排便困難等并發(fā)癥的發(fā)生情況 干預后，觀察組與對照組的水腫消退時間分別為(11.36±1.42)d、(17.42±1.57)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=8.654，P<0.05)；觀察組與對照組的尿潴留的發(fā)生率分別為3.77%(4/106)、8.19%(9/110)，排便困難的發(fā)生率分別為8.49%(9/106)、17.27%(19/110)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=6.374、7.258，均P<0.05)。

3 討論

3.1 實施疼痛災難化管理策略能改善患者的疼痛災難化水平 疼痛災難化是指在經(jīng)歷實際或可預見的疼痛經(jīng)歷時表現(xiàn)出的夸張的消極心理態(tài)度，是一種消極認知和情感應對疼痛的方式[16]。干預前，觀察組、對照組患者的疼痛災難化得分分別為(36.92±4.43)分、(36.87±4.36)分，說明患者疼痛災難化水平較高，分析原因可能是混合痔生長部位特殊，肛管及肛周皮膚神經(jīng)豐富，齒線以下由陰部神經(jīng)支配，導致患者對疼痛的敏感性增強。考慮到混合痔患者術(shù)后48 h內(nèi)最為疼痛，本研究將術(shù)后48 h作為干預后的調(diào)查時機，以確保最佳干預效果。本研究對混合痔患者術(shù)后疼痛管理流程進行優(yōu)化，制訂以患者為中心的疼痛災難化管理策略，在此過程中，護士可以充分掌握混合痔患者的疼痛特點，了解患者的心理需求，及時掌握疼痛健康教育的關(guān)鍵時間點，鼓勵、強化患者進行疼痛自我管理。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛災難化評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與陳璐等[17]采用圍術(shù)期疼痛管理策略緩解顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后靜息性疼痛，增強自我效能感及康復信念的結(jié)果一致。

3.2 實施疼痛災難化管理策略可促進患者有效康復 有研究[18]顯示，針對三叉神經(jīng)痛患者疼痛自我管理的態(tài)度及行為，給予針對性的護理干預，可以提高患者疼痛自我管理行為，緩解患者疼痛，促進其有效康復。肛門周圍血管神經(jīng)分布豐富，混合痔患者術(shù)后易出現(xiàn)肛門水腫、尿潴留、排便困難等并發(fā)癥。本研究基于混合痔加速康復手術(shù)期疼痛管理指南要求，在前期研究結(jié)果基礎上，制訂并實施疼痛災難化管理策略，術(shù)前主要是提升疼痛管理知識，識別并改進疼痛災難化認知，規(guī)范全程無痛操作規(guī)程，術(shù)后主要是針對排便時疼痛及換藥時疼痛2個疼痛時間點加強術(shù)后疼痛管理，結(jié)果顯示，實施疼痛災難化管理策略后，觀察組創(chuàng)面水腫評分、水腫消退時間及尿潴留、排便困難等并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

4 小結(jié)

本研究針對混合痔患者術(shù)后疼痛災難化等問題，組建研究小組制訂混合痔患者術(shù)后疼痛災難化管理策略并進行臨床應用，改善了患者疼痛災難化水平、創(chuàng)面水腫情況，降低了患者水腫消退時間及尿潴留、排便困難等并發(fā)癥發(fā)生率，取得了比較好的效果。但本研究為單中心研究，樣本量較小，干預觀察期較短，不能全面反映混合痔患者術(shù)后疼痛護理的整體狀況，后續(xù)仍需進一步多中心、大樣本、長周期的研究。