劉丹丹，康 璐，鐘就娣

中山大學腫瘤防治中心，廣東 510000

加速康復外科理論(ERAS)是由Kehlet[1]于1990年開創(chuàng)的一種促進外科病人術(shù)后康復的技術(shù)，該項技術(shù)通過多種模式的改進，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，大大縮短了病人的住院時長[2]，2006年黎介壽院士[3]將加速康復外科理論引入我國，并在臨床進行相應的結(jié)合與探索，獲得了較好的成效。肺癌主要的治療手段是進行外科手術(shù)，雖然手術(shù)可以切除腫瘤，但同時也會給病人的肺功能造成損害，機體功能會導致一系列的并發(fā)癥，如感染、呼吸衰竭等[4]，因此，在肺癌病人圍術(shù)期采取科學有效的護理措施具有重要意義。本研究總結(jié)國內(nèi)外關(guān)于肺癌病人圍術(shù)期加速康復護理的最佳證據(jù)，旨為相關(guān)科室護理人員提供肺癌病人加速康復的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

本研究的問題開發(fā)工具引用約翰-霍普金斯循證護理實踐(Johns-Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP)[5]，根據(jù)PIPOST構(gòu)建模式，將臨床問題進行轉(zhuǎn)化，形成此次循證護理的初始問題。①目標人群(population，P)：確診肺癌的圍術(shù)期病人。②干預措施(intervention，I)：加速康復護理模式。③實施者(professional，P)：病區(qū)專業(yè)人員，包括病區(qū)護士。④結(jié)局(outcomes，O)：促進病人術(shù)后快速恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生率，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全。⑤應用場所(setting，S)：包括相關(guān)病房。⑥證據(jù)資源的類型(type of evidence，T)：臨床指南、系統(tǒng)評價、臨床決策、專家共識、證據(jù)總結(jié)、文獻綜述及類實驗研究。

1.2 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型[6]，依據(jù)從上到下的原則，進行計算機證據(jù)檢索。檢索BMJ、Up To Date、PubMed、the Cochrane Library、MedLine、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國胸科協(xié)會、英國胸科協(xié)會、歐洲心胸外科協(xié)會網(wǎng)站(ESTS)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于肺癌病人圍術(shù)期加速康復護理的所有臨床指南、系統(tǒng)評價、臨床決策、專家共識、證據(jù)總結(jié)、文獻綜述及類實驗研究。檢索時限為建庫至2021年5月1日。英文檢索式為：(lung cancer OR lung carcinoma OR lung neoplasm OR lung malignancy)AND (enhanced recovery after surgery OR fast-track surgery OR ERAS OR per-operative nursing OR intra-operative nursing OR post-operative nursing)AND (perioperat OR perioperative period)。中文檢索詞為：“肺癌”“肺部腫瘤”“加速康復”“快速康復”“圍術(shù)期”“護理”。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象，圍術(shù)期全身麻醉方式的肺癌病人；②涉及肺癌加速康復護理圍術(shù)期的研究，研究類型為臨床指南、系統(tǒng)評價、臨床決策、專家共識、證據(jù)總結(jié)、文獻綜述及類實驗研究。發(fā)表語種僅限于中文或英文。排除標準：無法獲取全文、文獻信息不全或文獻重復的研究或者以上證據(jù)的摘要、C級質(zhì)量及以下的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

①臨床指南：采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[7]對指南進行獨立質(zhì)量評價。②系統(tǒng)評價：根據(jù)系統(tǒng)綜述評價工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR )[8]對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價。③證據(jù)總結(jié)：追溯提取證據(jù)的原始文獻。④文獻綜述及隊列研究：采用約翰-霍普金斯護理循證實踐手冊對應的評價工具(evidence-based practice，EBP)(第3版)[9]對其進行質(zhì)量評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程及證據(jù)匯總

由2名接受過系統(tǒng)循證培訓的評價員獨立參與完成文獻質(zhì)量評價與分級，完成后進行交叉核對，如果雙方發(fā)生分歧，則與第3名評價員共同商討評定。有不同來源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時，以循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先為原則。應用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[10]對納入的證據(jù)進行分級和評價，將整合后的最佳證據(jù)劃分為A級推薦或B級推薦(強推薦或弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索共獲得相關(guān)文獻33篇，經(jīng)過文獻篩選并排除不符合納入標準的文獻，最終納入文獻10篇[11-20]：BMJ 1篇，ESTS 1篇，Up To Date 1篇，MedLine 2篇，PubMed 4篇，CNKI 1篇。

2.2 納入研究的基本特征

共納入文獻10篇，包括臨床指南2篇[12-13]，系統(tǒng)評價3篇[11，15，17]，證據(jù)總結(jié)2篇[14，20]，文獻綜述2篇[16，18]，隊列研究1篇[19]，納入文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

2.3.1 臨床指南

共納入2篇[12-13]臨床指南，文獻分別來源于Up To Date和ESTS，標準化百分比后指南的范圍和目的、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南適用性、制定的嚴謹性以及編輯的獨立性得分均>60%，指南的牽涉人員、指南的適用性得分>30%予以納入。評價結(jié)果詳見表2。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價

共納入3篇[11，15，17]系統(tǒng)評價，文獻來源于BMJ、MedLine和PubMed，評價結(jié)果詳見表3。

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 證據(jù)總結(jié)

共納入2篇[14，20]證據(jù)總結(jié)，文獻來源于MedLine和CNKI。

2.3.4 文獻綜述

共納入2篇[16，18]文獻綜述，其文獻來源于PubMed，評價結(jié)果詳見表4。

表4 文獻綜述的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.5 隊列研究

共納入1篇[19]隊列研究，其文獻來源于PubMed，評價結(jié)果詳見表5。

表5 隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 證據(jù)匯總

從術(shù)前宣教指導、營養(yǎng)指導、術(shù)前管理、肺功能檢查、心理護理、避免術(shù)中低體溫、麻醉后反應、疼痛管理、液體管理、警惕靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生、尿路管理、肺功能康復鍛煉和早期活動13個方面形成19條肺癌病人圍術(shù)期加速康復護理的最佳證據(jù)。詳見表6。

表6 肺癌病人加速康復圍術(shù)期護理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)對我國加速康復外科護理的指導意義

本研究采用循證的方法匯總多方面證據(jù)，從術(shù)前宣教指導、營養(yǎng)指導、術(shù)前管理、肺功能檢查、心理護理、避免術(shù)中低體溫、麻醉后反應、疼痛管理、液體管理、警惕VTE發(fā)生、尿路管理、肺功能康復鍛煉和早期活動13個方面提供相對應的護理路徑方法，以期為循證護理實踐提供一些參考。在肺癌病人圍術(shù)期，加速康復外科護理無疑是最佳的恢復手段，從而減輕病人術(shù)后一系列的應激反應，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，加速了病人康復預期并達到很好的康復效果、縮短住院時長，并節(jié)省了住院費用[21]。加速康復外科護理已明確成為一項能夠降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療質(zhì)量，并改善外科康復環(huán)境的措施。本研究證據(jù)總結(jié)得出的推薦肺癌病人進行特定呼吸運動(縮唇呼吸、腹式呼吸)和快步走、呼吸操等方式。因此在實踐過程中可考慮開設(shè)特定的肺康復護理咨詢診室，準確評估病人的康復運動能力是進行加速康復外科護理中的重要環(huán)節(jié)。應結(jié)合臨床病人的實際情況加以應用，并定期對應用的證據(jù)進行效果追蹤，并判斷其應用效果。

3.2 證據(jù)在我國加速康復外科護理的應用過程需改進

本研究嚴格遵循循證過程，但納入的高質(zhì)量文獻大部分為外文文獻[11-19]，可能存在選擇偏倚，建議各單位在應用最佳證據(jù)的時候，一定要對基線進行審查，充分考慮本單位應用的條件以及病人本人的意愿，對證據(jù)應用的效果應定期觀察和評估，以便制定出適合本單位的證據(jù)轉(zhuǎn)化及應用方案。因此，在證據(jù)轉(zhuǎn)化應用的過程中需動態(tài)反饋各方面的實際情況，持續(xù)評估改進，不斷提升加速康復外科護理的質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性

本研究只納入了中英文數(shù)據(jù)庫，其他文獻未收錄在內(nèi)，可能會漏掉一些高質(zhì)量的文獻；納入文獻總體質(zhì)量均等，但仍有一些B級文獻，在今后研究中，應納入更多高質(zhì)量文獻。未來可以開展更高質(zhì)量的研究來豐富證據(jù)內(nèi)容，為臨床路徑提供更深刻、廣泛的參考。

4 小結(jié)

本研究匯總了肺癌病人圍術(shù)期加速康復護理的最佳證據(jù)，為臨床問題的解決提供了循證依據(jù)，也在某些程度上完善了護理相關(guān)流程。在應用證據(jù)時，建議根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)和病人的真實情景，結(jié)合臨床實際情況，遵循個體化的原則，不斷更新獲取更高級別的證據(jù)，以期提高臨床護理質(zhì)量。