應(yīng) 利

（崇陽(yáng)縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北 咸寧 437500）

產(chǎn)后出血是一項(xiàng)嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥，一般發(fā)生于分娩結(jié)束后的24 h內(nèi)，若未能及時(shí)采取有效的治療措施，隨著出血量的增加，患者會(huì)出現(xiàn)全身性缺血、缺氧，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。造成產(chǎn)后出血的因素較多，其中宮縮乏力是主要的原因，如何及時(shí)有效地止血是臨床目前針對(duì)該疾病的研究重點(diǎn)[1-2]。縮宮素在產(chǎn)后出血患者的治療中應(yīng)用廣泛，其主要作用于子宮上段，能夠促進(jìn)子宮收縮，達(dá)到止血效果；而麥角新堿與縮宮素不同的是，該藥物可直接作用于子宮平滑肌，通過(guò)刺激子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫肌纖維中的血管而達(dá)到止血目的，但兩者聯(lián)合使用在患者體內(nèi)的半衰期較短，僅維持3 h，效果欠佳[3]。卡前列素氨丁三醇是一種前列腺E1制劑，該藥物進(jìn)入人體后能夠增加機(jī)體內(nèi)鈣離子濃度，對(duì)促進(jìn)子宮節(jié)律性收縮療效顯著[4]?；诖?，本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇輔助治療對(duì)產(chǎn)后出血患者血清D- 二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）水平與血小板聚集率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2017年4月至2021年3月崇陽(yáng)縣婦幼保健院收治的82例自然分娩產(chǎn)后出血患者分為對(duì)照組與觀察組，各41例。對(duì)照組患者年齡24～38歲，平均（32.33±2.34）歲；孕周36～39周，平均（37.82±0.76）周；產(chǎn)次1～4次，平均（2.08±0.23）次；學(xué)歷：初中及以下12例，高中及中專10例，大專12例，本科及以上7例。觀察組患者年齡25～38歲，平均（32.31±2.35）歲；孕周36～39周，平均（37.81±0.74）周；產(chǎn)次1～3次，平均（2.07±0.21）次；學(xué)歷：初中及以下11例，高中及中專9例，大專13例，本科及以上8例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》[5]中產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血量≥ 500 mL者；均存在不同程度的子宮收縮乏力者；產(chǎn)程順利，未發(fā)生難產(chǎn)，且均為單胎者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；合并妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠期合并癥者；臟器功能嚴(yán)重不全者；胎盤(pán)植入者；存在免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知狀況異常者等。本研究經(jīng)崇陽(yáng)縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法對(duì)照組患者予以20 U縮宮素注射液（寧波人健藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021019，規(guī)格：1 mL∶10 U）與500 mL 5%葡萄糖溶液充分混合后靜脈滴注治療，20 U/次；另取馬來(lái)酸麥角新堿注射液（三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023656，規(guī)格：1 mL∶0.2 mg）0.2 mg肌內(nèi)注射，0.2 mg/次。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液（Pharmacia and Upjohn Company LLC，注冊(cè)證號(hào)HJ20170146，規(guī)格：1 mL∶250 μg）250 μg 進(jìn)行子宮體注射。治療期間醫(yī)師依據(jù)兩組患者的出血情況決定是否追加藥物，兩組患者于治療后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后依據(jù)《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》[6]中產(chǎn)后出血的治療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的臨床療效，顯效：患者在用藥15～20 min內(nèi)發(fā)生明顯收縮，出血量明顯減少；有效：子宮在用藥20～25 min內(nèi)發(fā)生明顯收縮，出血量有所減少；無(wú)效：用藥30 min后子宮無(wú)明顯收縮，出血量未見(jiàn)減少，甚至增多?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者產(chǎn)后2 h與24 h出血量、子宮底下降速度及惡露持續(xù)時(shí)間。③凝血功能。采集兩組患者治療前與治療后24 h肘靜脈血6 mL，取其中2 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清D-D；取另2 mL血液樣本置于預(yù)先盛有抗凝劑的采血管中，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)兩組患者血漿APTT、PT及FIB水平。④氧化應(yīng)激指標(biāo)與血小板凝聚率。血液采集與血漿制備方式同③，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)兩組患者治療前后血漿過(guò)氧化氫酶（CAT）、丙二醛（MDA）水平；取剩余2 mL血液樣本，加入誘導(dǎo)劑（花生四烯酸）后，采用全血電阻法檢測(cè)兩組患者治療前后的血小板聚集率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別以 (±s)、[ 例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，觀察組患者的臨床總有效率為97.56%，高于對(duì)照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察組患者產(chǎn)后2 h與24 h的出血量均低于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，子宮底下降速度快于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

子宮底下降速度(cm/d)組別 例數(shù) 產(chǎn)后2 h出血量(mL)產(chǎn)后24 h出血量(mL)惡露持續(xù)時(shí)間(d)對(duì)照組 41 300.24±29.56605.24±45.2920.84±3.81 0.65±0.14觀察組 41 231.95±23.58533.18±27.8814.05±2.95 1.22±0.25 t值 11.564 8.676 9.023 12.738 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 凝血功能與治療前比，治療后兩組患者血清D-D與血漿FIB水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組；血漿APTT與PT水平均縮短，且觀察組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。D-D：D- 二聚體；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) D-D(mg/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 41 3.83±0.41 1.65±0.43* 60.58±3.11 52.05±3.59* 15.69±1.42 12.93±1.55* 4.73±0.34 4.02±0.31*觀察組 41 3.78±0.42 1.29±0.28* 60.56±3.43 45.86±3.92* 15.71±1.39 10.14±1.26* 4.69±0.37 3.38±0.28*t值 0.545 4.492 0.028 7.457 0.064 8.943 0.510 9.810 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 氧化應(yīng)激與血小板聚集率與治療前比，治療后兩組患者血漿CAT與血小板聚集率均升高，且觀察組高于對(duì)照組；血漿MDA水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與血小板聚集率比較(?±s)

表4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)與血小板聚集率比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CAT：過(guò)氧化氫酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) CAT(U/L) MDA(μmol/L) 血小板聚集率(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 41 224.39±14.05 275.42±16.31* 12.58±3.04 8.51±1.86* 63.82±2.26 65.43±4.02*觀察組 41 225.28±13.69 311.23±18.64* 12.61±3.02 6.11±1.28* 63.65±2.34 68.73±4.21*t值 0.291 9.258 0.045 6.806 0.335 3.630 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

產(chǎn)婦在妊娠期間易受胎兒、胎盤(pán)等因素影響，導(dǎo)致宮體發(fā)生變化，在胎兒娩出后，若子宮無(wú)法正常收縮，則可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血在臨床上比較多見(jiàn)，縮宮素與麥角新堿是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外產(chǎn)后出血預(yù)防和治療的一線藥物，其進(jìn)入人體后起效較快，能夠在子宮肌肉組織發(fā)揮作用，使藥物在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散，但上述藥物有一定的受體依賴性，缺乏規(guī)律性子宮收縮效果，且大劑量使用安全性較低，易導(dǎo)致患者發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥[7]。

有學(xué)者提出，前列腺素類藥物促進(jìn)子宮下段的收縮效果較好，卡前列素氨丁三醇是臨床常用的促子宮收縮藥物，其有效成分為15- 甲基前列腺素F2α衍生物，有著更高的生物活性，藥物半衰期較長(zhǎng)，進(jìn)入人體后20 min血藥濃度可達(dá)到頂峰，有效增加子宮收縮頻率，使開(kāi)放的血竇閉合，從而起到止血效果[8-9]。本研究中，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h與24 h出血量少于對(duì)照組，惡露持續(xù)短于對(duì)照組，子宮底下降速度快于對(duì)照組，提示卡前列素氨丁三醇可有效提升產(chǎn)后出血患者的治療效果，降低出血量，促進(jìn)惡露排出與子宮恢復(fù)。凝血功能障礙是導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的主要原因之一，當(dāng)患者發(fā)生凝血障礙時(shí)，纖維蛋白的溶解功能與血液黏度急劇下降，內(nèi)、外源性的抗凝物質(zhì)發(fā)生缺損，導(dǎo)致血液凝聚時(shí)間延長(zhǎng)；而FIB是一種主要由肝臟合成的蛋白質(zhì)，在患者機(jī)體血液呈高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)時(shí)，該指標(biāo)呈高表達(dá)水平，故其用于預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血情況的臨床價(jià)值較高[10]。本研究中，治療后，觀察組患者D-D、FIB水平低于對(duì)照組，APTT、PT水平短于對(duì)照組，分析其原因在于，卡前列素氨丁三醇可有效抑制腺苷酸環(huán)化酶，加強(qiáng)子宮收縮功能，且該藥物作用于子宮平滑肌收縮蛋白，可對(duì)血竇進(jìn)行壓迫，有效止血，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)正常[11]。

產(chǎn)后出血可引起患者發(fā)生全身性氧化應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體產(chǎn)生的代謝物加重了氧化損傷，降低抗氧化因子水平，進(jìn)一步影響患者的凝血功能，使出血量增加，其中CAT、MDA在人體內(nèi)分布較為廣泛，是衡量抗氧化，反映應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)血液大量消耗時(shí)，機(jī)體釋放大量氧化代謝產(chǎn)物，進(jìn)一步造成血液中抗氧化物質(zhì)的缺乏，使患者產(chǎn)后機(jī)體止血能力下降[12]；另外，分娩后患者機(jī)體的血液抗凝作用減弱，破壞了血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的聚集，且創(chuàng)面血竇充分暴露，導(dǎo)致血小板聚集率急劇下降[13]。本研究中，治療后，觀察組患者CAT水平與血小板聚集率高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，提示卡前列素氨丁三醇可改善產(chǎn)后出血患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并促進(jìn)血小板聚集。分析其原因在于，卡前列素氨丁三醇可抑制機(jī)體腺苷酸環(huán)化酶的激活，對(duì)患者血液的高凝狀態(tài)與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)起著雙向調(diào)節(jié)的作用，且該藥物還可通過(guò)促進(jìn)血管收縮等作用解除血液的高凝狀態(tài)，進(jìn)而提升CAT水平，降低MDA的表達(dá)，并達(dá)到提高血小板聚集率的效果[14]。

綜上，卡前列素氨丁三醇輔助治療產(chǎn)后出血可提升患者的臨床療效，降低出血量，促進(jìn)子宮恢復(fù)，改善凝血功能，同時(shí)對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)與血小板聚集率的增加有著重要的促進(jìn)作用，建議臨床對(duì)其進(jìn)行推廣與應(yīng)用。