周傳香, 周 正, 張 曄, 劉曉筱, 高 巖

(北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院口腔病理科，國家口腔醫(yī)學中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，口腔數字化醫(yī)療技術和材料國家工程實驗室，口腔數字醫(yī)學北京市重點實驗室，國家衛(wèi)生健康委員會口腔醫(yī)學計算機應用工程技術研究中心，國家藥品監(jiān)督管理局口腔生物材料重點實驗室，北京 100081)

基底樣鱗狀細胞癌(basaloid squamous cell carcinoma, BSCC)是一種少見的鱗狀細胞癌亞型，可以發(fā)生于宮頸、食道、肛門等部位。頭頸部BSCC由 Wain 等[1]于1986年提出，主要發(fā)生于喉、舌根及口咽部，以往認為BSCC與傳統(tǒng)鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)相比，侵襲性更強、預后更差[2-3]。近年來也有報道BSCC與傳統(tǒng)SCC整體預后水平相似，差異無統(tǒng)計學意義，并且其臨床病理進展與煙草和乙醇的濫用、尤其是人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染有關[4-9]。BSCC 的診斷主要依據其組織病理學特點，同時需要與頭頸部發(fā)生的其他基底樣細胞惡性腫瘤相鑒別，如實性型腺樣囊性癌、基底細胞腺癌、肌上皮癌等。迄今為止，關于口腔黏膜發(fā)生BSCC的研究較少，其相關免疫組織化學研究更為少見[10-12]，因此，本研究對北京大學口腔醫(yī)學院診治的28例口腔黏膜發(fā)生的BSCC發(fā)病情況及預后相關因素進行臨床病理分析，結合相關文獻復習及免疫組化研究，進一步明確口腔BSCC的臨床病理特征及特異性免疫標記，以期為口腔BSCC的診斷、鑒別診斷及預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2002年1月至2020年12月在北京大學口腔醫(yī)學院診治并經病理確診為基底樣鱗狀細胞癌患者28例。納入標準：臨床病理明確診斷為基底樣鱗狀細胞癌，組織學上不伴有其他類型的雜交瘤，有明確手術治療史并且臨床病理資料(包含術后隨訪資料)完整。排除標準：病變同時伴有其他類型的雜交瘤，或者只有活檢病理檢查而未行手術治療。

1.2 方法

對患者的臨床病理資料進行分析，包括患者年齡、性別、腫瘤大小、發(fā)病部位、治療方法以及組織病理表現，每例患者的臨床病理資料由2名以上經驗豐富的病理醫(yī)師進行復核，確定腫瘤的組織學亞型、病理分級以及淋巴結轉移情況，并對所有患者進行隨訪，記錄隨訪結果。

免疫組織化學實驗采用EnVisioner二步法,一抗抗體CK5/6、CK7、CK20、P63、SOX10、雄激素受體(androgen receptor, AR)、Syn、CgA、P16、Ki-67購自丹麥Dako公司,二抗抗體采用丹麥Dako公司兔/鼠通用型試劑。用二氨基聯苯胺(diaminobenzidine, DAB)顯色，陽性信號為棕黃色顆粒，結果判讀由2位病理醫(yī)師雙盲閱片，每例鏡下隨機選取5個高倍視野(× 200)， 分別對陽性細胞百分比和染色強度進行評分。陽性細胞百分比統(tǒng)計標準：0～1%為0分，2%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，76%～100%為4分。染色強度統(tǒng)計標準：陰性為0分，弱陽性為1分，中等陽性為2分，強陽性記為3分。免疫組織化學評分=陽性細胞百分比×染色強度，評分結果：0～1分為陰性表達(-)，2～4分為弱陽性表達(+)， 5～8分為中度陽性表達(++)， 9～12分為強陽性表達(+++)。P16免疫組織化學染色結果判讀標準：70%以上腫瘤細胞呈現核/漿陽性表達判讀為陽性，否則為陰性。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件分析臨床數據，計數資料采用χ2檢驗分析。采用Kaplan-Meier法構建生存曲線，生存率的比較采用 Log-rank檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況及臨床特點

納入研究的基底樣鱗狀細胞癌患者28例(表1)， 其中男性25例，女性3例，男女比例約為8 ∶1，患者年齡33～77歲，中位年齡59歲。發(fā)生于舌及口底11例(11/28，39.3%)， 是本組BSCC中最常見的發(fā)病部位，其余牙齦、頰部、腭部和口咽部的病例分別為6例(6/28, 21.4%)、5例(5/28, 17.9%)、4例(4/28, 14.3%)、2例(2/28, 7.1%)。臨床癥狀主要表現為腫物和潰瘍，可伴局部疼痛或麻木。本組28例BSCC患者多為中晚期患者，其中12例為Ⅱ期，16例為Ⅲ～Ⅳ期。

表1 BSCC患者與相同臨床分期的傳統(tǒng)SCC患者臨床病理參數比較Table 1 The clinicopathologic features of the patients with BSCC and conventional SCC

2.2 BSCC的組織病理學特點

BSCC癌組織由大小不一的實性癌巢組成，這些癌巢的中心一般不形成角化，較大的癌巢中央?？梢姺鄞虡訅乃澜Y構，壞死周圍的癌細胞可呈柵欄狀排列或排列成類似復層鱗狀上皮 (圖1A)。腫瘤細胞以基底樣細胞為主，細胞體積小，嗜伊紅胞質少，核呈圓形或卵圓形，核仁一般不明顯，但核分裂常見 (圖1B)。癌細胞可見明顯的鱗狀細胞分化，但很少形成角化珠。有時腫瘤局部也可見明顯的鱗狀細胞癌成分，BSCC成分與傳統(tǒng)鱗狀細胞癌成分之間并無移行過渡。腫瘤間質為纖維結締組織，可見玻璃樣變，有時偶見篩孔樣結構或條索狀結構，因此易與實性型腺樣囊性癌或基底細胞腺癌相混淆 (圖1C)。淋巴結轉移灶癌巢組織與原發(fā)灶組織學表現類似，基底樣細胞排列成實性巢團，一般也不會見到明顯的角化珠 (圖1D)。本組28例BSCC中11例可見鄰近的口腔黏膜伴鱗狀上皮異常增生，7例可見腫瘤細胞浸潤周圍小腺體組織，其余10例未見上述表現。

A, basaloid tumor cells showing solid growth with central comedo-like necrosis (HE ×100); B, basaloid cells with high nucleocytoplasmic ratio and prominent mitotic figures (HE ×200); C, basaloid cells showing a cribriform-like pattern (HE ×100); D, BSCC lymph node metastasis pattern (HE ×40); BSCC, basaloid squamous cell carcinoma.圖1 基底樣鱗狀細胞癌的病理學特征Figure 1 Pathological features of BSCC

2.3 免疫組織化學染色結果

所有28例BSCC中腫瘤細胞呈現CK5/6、P63強陽性表達，而神經內分泌標志物CgA和Syn陰性表達。對照組28例傳統(tǒng)SCC與其染色結果相似， CK5/6、P63呈強陽性表達，而神經內分泌標志物CgA和Syn陰性表達。

28例BSCC中P16陽性表達者8例 (圖2A、B)；對照組傳統(tǒng)SCC中P16陽性表達者6例。28例BSCC 中Ki-67增殖指數范圍30%～90%，中位增殖指數約50%,其中3例BSCC中AR呈局灶陽性表達 (圖2C、D)。大部分BSCC呈CK7、SOX10陰性表達 (圖2E、F)， 僅2例BSCC局灶呈CK7陽性表達，另1例部分腫瘤細胞陽性表達SOX10，但未見到同一例BSCC同時表達CK7、SOX10，實性型腺樣囊性癌腫瘤細胞均呈CK7、SOX10強陽性表達。

A, positive immunostaining for P16 in BSCC (IHC ×100); B, positive immunostaining for P16 in BSCC (IHC ×200); C, positive immunostaining for AR in BSCC (IHC ×200); D, high expression of Ki-67 in BSCC (IHC ×200); E, negative immunostaining for CK7 in basaloid tumor cells (IHC ×100); F, negative immunostaining for SOX10 in basaloid tumor cells (IHC ×100); BSCC, basaloid squamous cell carcinoma; IHC, immunohistochemistry.圖2 基底樣鱗狀細胞癌的免疫組織化學染色Figure 2 Immunohistochemical staining in BSCC

2.4 治療結果及生存分析

手術治療是主要的治療方式，術式常包括頸部淋巴結清掃術，術后需輔以放療、化療。本研究中隨訪28例BSCC患者，術后隨訪時間為12～132個月，中位隨訪時間為33個月。隨訪結果表明28例BSCC患者中12例伴淋巴結轉移(12/28，42.9%)， 9例患者局部復發(fā)，1例發(fā)生遠處轉移(轉移至肺)。28例臨床分期相同的傳統(tǒng)SCC中經組織病理學檢查證實伴淋巴結轉移者13例，占總病例數46.4%(13/28)。局部復發(fā)者5例(17.9%)， 伴遠處轉移者3例，其中2例轉移至肺、1例轉移至腦。28例BSCC患者3年總生存率為64.4%， 5年總生存率為54.6%。對照組3年總生存率為59.2%，5年總生存率為53.8%。Kaplan-Meier單因素分析結果顯示BSCC患者的臨床分期 (P=0.039)和P16表達 (P=0.033) 與患者總生存率相關，而相同臨床分期的BSCC與傳統(tǒng)SCC總生存率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.561，圖3)。

A, comparison of survival curves between patients with BSCC and conventional SCC; B, comparison of survival curves between patients with P16 positive and negative; BSCC, basaloid squamous cell carcinoma; SCC, squamous cell carcinoma.圖3 基底樣鱗狀細胞癌和傳統(tǒng)鱗狀細胞癌患者生存分析Figure 3 Kaplan-Meier analysis of BSCC and conventional SCC

3 討論

本研究納入28例臨床病理明確診斷為BSCC且組織學上不伴有其他類型雜交瘤的患者，所有病例均有明確的手術治療史并且臨床病理資料完整，發(fā)現28例BSCC患者的年齡和性別分布與以往文獻報道BSCC病例發(fā)病情況類似[10-13]，其中男、女比例約為8 ∶1，患者中位年齡59歲，最常發(fā)生的部位是舌及口底，其余依次為牙齦、頰部、腭部和口咽部，也與以往文獻報道相似。

BSCC與傳統(tǒng)SCC臨床表現上差異無統(tǒng)計學意義，不易區(qū)分。組織學上，BSCC腫瘤細胞以基底樣細胞為主，角化不明顯，細胞體積小，嗜伊紅胞質少，核仁一般不明顯，但核異型性及核分裂像顯著，這些特征符合高級別鱗狀細胞癌組織學特點。腫瘤由大小不一的實性癌巢組成，這些癌巢的中心一般不形成角化珠，中央?？梢姺鄞虡訅乃澜Y構，這一點需要與唾液腺導管癌相鑒別。腫瘤間質為纖維結締組織，可伴玻璃樣變，有時可見假腺樣結構，甚至偶見篩孔樣結構，因此易與實性型腺樣囊性癌或基底細胞腺癌相混淆。近年來免疫組織化學檢測常用于唾液腺癌的鑒別診斷，其中AR、SOX10在唾液腺癌中的研究已有報道，但其在鱗狀細胞癌中的表達情況尚不清楚。研究報道，SOX10在唾液腺肌上皮細胞、腺泡和閏管細胞中表達，在腺樣囊性癌、腺泡細胞癌、上皮-肌上皮癌和基底細胞腺癌中均可見陽性表達[14-16]。本研究中CK7和SOX10在對照組28例實性型腺樣囊性癌組織中均呈彌漫強陽性表達，而在28例傳統(tǒng)SCC中均呈陰性表達。28例BSCC中僅1例部分腫瘤陽性表達SOX10，但該腫瘤CK7陰性，可排除實性型腺樣囊性癌可能。實性癌巢中央伴粉刺樣壞死結構是BSCC和唾液腺導管癌共有的特征性組織學結構，研究報道90%以上唾液腺導管癌中AR彌漫陽性表達，目前認為AR是導管癌較為特異的免疫標記，可應用于臨床病理診斷[17-19]，并且AR在約80%基底細胞癌中陽性表達，而其在BSCC中研究較少。本組28例口腔黏膜發(fā)生BSCC中僅3例(3/28，10.7%)呈現AR局灶性表達, 同時CK7陰性表達，這與Villada等[20]報道相似，鑒于病例數及相關研究有限，其臨床病理意義尚有待進一步研究證實。

BSCC多為中晚期患者，淋巴結轉移率較高，既使臨床或影像學上未檢測到淋巴結腫大，仍建議行改良根治性頸淋巴清掃術。本組28例BSCC均行頸部淋巴結清掃術，其中12例(12/28，42.9%)經組織病理學檢查證實伴發(fā)淋巴結轉移。盡管以往有學者認為BSCC 患者生存率顯著低于傳統(tǒng)SCC，并且淋巴結轉移和遠處轉移更常見[2-3]，但是近年來一些學者認為BSCC組織學亞型本身并不是影響患者預后的主要因素，通過比較相同臨床分期的BSCC與傳統(tǒng)SCC，兩組患者總生存率差異無統(tǒng)計學意義[9]。本研究結果傾向于認為BSCC與傳統(tǒng)SCC患者預后差異無統(tǒng)計學意義，我們分別隨訪臨床分期相同的BSCC、傳統(tǒng)SCC各28例，兩組患者5年總生存率分別為54.6%、53.8%，淋巴結轉移率分別為42.9%、46.4%，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

另外，近年來有學者認為BSCC疾病進展及預后主要與煙草和乙醇的濫用、尤其是與HPV感染有關[8]。以往有學者認為HPV感染與BSCC組織學亞型密切相關[21]，目前更多學者認為HPV感染與發(fā)病部位(如咽部)密切相關，而非與組織學亞型相關[22-23]。目前關于BSCC中HPV感染水平評估的研究較少，原位雜交和免疫組織化學實驗技術都可用于檢測腫瘤組織中HPV感染水平。近來研究建議P16免疫組織化學檢測應用于HPV檢測，并且認為P16強陽性預測HPV感染特異性較高[24]。本研究中28例BSCC中P16陽性表達8例，P16陽性率高于傳統(tǒng)SCC組。Kaplan-Meier單因素分析結果顯示P16表達與患者總生存率相關，提示HPV陽性患者預后較好，這與文獻報道的研究結果類似，提示BSCC患者需常規(guī)檢測P16表達，預測HPV感染以進一步指導其臨床治療。

綜上所述，本研究報道了28例臨床病理資料完善的口腔BSCC，發(fā)現其中中晚期患者多見，淋巴結轉移率較高，但與相同臨床分期的傳統(tǒng)SCC生存率差異無統(tǒng)計學意義。BSCC中P16陽性率較高，且與HPV感染相關的患者預后較好，提示需常規(guī)檢測P16免疫表達以進一步指導臨床治療。同時，研究證實CK7與SOX10免疫組織化學檢測可應用于BSCC與實性型腺樣囊性癌之間的鑒別診斷。