徐欣然，霍芃呈，和 璐，孟煥新，朱筠軒，靳東思奇

(北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙周科，國家口腔醫(yī)學中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，口腔數(shù)字化醫(yī)療技術和材料國家工程實驗室，口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室，北京 100081)

牙周炎與2型糖尿病之間存在互相影響的雙向關系，目前多數(shù)學者認為炎癥免疫反應是聯(lián)系二者的重要途徑[1-2]。一項對伴有糖尿病的牙周炎患者長達5年的隨訪研究表明，血糖控制不佳者的牙周探診深度(probing depth, PD)、附著喪失(attachment loss, AL)、探診后出血(bleeding on probing, BOP)及失牙數(shù)均顯著高于血糖控制良好的患者及全身健康者[3]。糖尿病(特別是血糖控制差)影響患者傷口的組織愈合[4]，因此也可能對牙周炎治療后的組織愈合產(chǎn)生影響。雖然經(jīng)完善的牙周基礎治療后牙周炎的各臨床指標均顯著改善，但伴糖尿病的牙周炎患者治療后的臨床療效以及治療反應是否與不伴糖尿病的牙周炎患者一樣？相關研究目前仍然比較少，而且存在爭議。da Cruz等[5]的研究顯示，伴與不伴糖尿病的重度牙周炎患者治療3個月后牙周臨床指標均顯著改善，兩組間無明顯差異。也有研究表明，牙周基礎治療后3個月伴糖尿病的牙周炎患者PD及出血指數(shù)(bleeding index, BI)的改善不如不伴糖尿病的患者[6-7]。

白細胞(white blood cells, WBC)在臨床中常作為反映全身炎癥狀態(tài)的標志物。既往研究發(fā)現(xiàn)，WBC水平與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關[8]，2型糖尿病患者體內(nèi)的WBC水平高于全身健康者[9]，重度牙周炎患者的WBC水平也顯著高于牙周健康者[10]，無系統(tǒng)疾病的重度牙周炎患者經(jīng)牙周治療后1個月WBC水平顯著下降[11]。然而，Sonoki等[12]報道，無論伴與不伴糖尿病，基礎治療1個月后WBC水平在治療前后的組間與組內(nèi)都無明顯差異。

本研究通過對伴與不伴2型糖尿病的慢性牙周炎患者進行牙周基礎治療，比較兩組患者治療后3個月和6個月的療效是否存在差異，探索牙周臨床指標及糖代謝指標與白細胞水平的關系，以進一步深入了解伴糖尿病的牙周炎患者的治療反應特點，討論牙周炎與糖尿病相互關聯(lián)的炎癥途徑，指導伴糖尿病的牙周炎患者治療方案的制訂。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2021年3月于北京大學口腔醫(yī)院牙周科就診的重度慢性牙周炎患者59人，根據(jù)全身狀況分為兩組：無系統(tǒng)疾病的慢性牙周炎患者組(CP組)和伴2型糖尿病的慢性牙周炎患者組(CP+DM組)。

納入標準：(1)年齡35～70歲；(2)口內(nèi)余留牙≥15顆；(3)廣泛型重度慢性牙周炎：慢性牙周炎的診斷標準參考《牙周疾病和狀況的國際新分類(1999)》，同時伴有以下特點：不相鄰的鄰面PD ≥5 mm的鄰面位點至少6個，鄰面AL≥3 mm、鄰面骨喪失>30%的牙數(shù)量>30%，根據(jù)《2018年牙周病和植體周病國際新分類》可歸為Ⅲ～Ⅳ期、B～C級牙周炎；(4)CP+DM組：2型糖尿病的診斷依據(jù)《糖尿病診斷標準(WHO 1999)》，6.5%≤ 糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c) ≤10.0%，治療方案穩(wěn)定實施且無重大糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病心血管疾病、腦血栓等)；(5)CP組：無任何系統(tǒng)性疾病和感染性疾病(牙周炎除外)，心電圖、血壓、血和尿常規(guī)、血液生化檢查(包括肝功能、腎功能、血糖、血脂等)檢查結果無異常。

排除標準：(1)有其他嚴重的慢性系統(tǒng)性疾病(包括肝炎、結核等傳染性疾病)；(2)懷孕或哺乳期女性；(3)治療前3個月內(nèi)應用抗生素者；(4)治療前6個月內(nèi)接受牙周基礎治療者；(5)吸煙者。

本研究經(jīng)北京大學口腔醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準(PKUSSIRB-201627026)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR-TRC-1900027377)，每位受試者均在完全理解研究設計后簽署知情同意。

1.2 治療方法

所有受試者經(jīng)全口牙周檢查后行牙周基礎治療，流程為：對受試者進行口腔衛(wèi)生指導，在全口齦上潔治1周后，局部麻醉下進行齦下刮治及根面平整，該治療在1周內(nèi)分2～3次完成。牙周基礎治療后3個月及6個月時進行牙周維護治療。

1.3 檢查項目和方法

收集錄入受試者入院時的基線資料，先由一名醫(yī)師讓患者填寫包含個人基本信息及患病和用藥等情況的調查問卷，隨后進行血液檢查和全口牙周臨床指標檢查，之后由另一名醫(yī)師進行牙周基礎治療，治療后3個月和6個月重復血液檢查和牙周臨床指標檢查。

1.3.1牙周臨床檢查 用Williams牙周探針，在基線、治療后3個月及6個月測量受試者每顆牙齒6個位點(近中頰、頰側中央、遠中頰、近中舌、舌側中央和遠中舌)的PD和AL。每顆牙分別記錄頰側、舌側2個牙面的BI及菌斑指數(shù)(plaque index, PLI)。根據(jù)以上指標計算出受試者全口PD、AL、BI、PLI的平均值。

1.3.2糖代謝指標與白細胞水平檢查 在基線、治療后3個月及6個月時，于清晨抽取患者空腹靜脈血測定WBC水平，并采用全自動生化分析儀(奧林巴斯 AU 5400)檢測空腹血糖水平(fasting blood glucose, FBG)， 用糖化血紅蛋白分析儀(TOSOHHLG-723G8)檢測HbA1c水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 (Chicago，IL，USA)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準設定為0.05。連續(xù)變量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用Student-t檢驗，不同時間點測量結果比較使用MANOVA，控制年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，不同時間點之間比較使用Friedman檢驗。分類變量資料用數(shù)量(百分數(shù))表示，組間比較采用卡方檢驗。WBC與牙周臨床指標及糖代謝指標的相關性分析采用廣義線性混合模型(generalized linear mixed mode, GLMM)， 納入兩組患者的3次(基線、3個月、6個月)檢查結果，將WBC定為目標效應，將牙周臨床指標(PD、AL、BI)和FBG作為固定效應，分別納入年齡、性別、BMI、腰臀比(waist-hip ratio, WHR)以控制可能的混雜效應(模型1納入變量PD、AL、BI和FBG，在此基礎上，模型2增加對年齡及性別的控制，模型3增加對BMI及WHR的控制，模型4增加對年齡、性別、BMI及WHR的控制)。

2 結果

2.1 患者一般情況及基線時臨床特征

CP組32人，CP+DM組27人。由表1可見，CP+DM組患者的年齡顯著高于CP組[(54.22±7.87) 歲vs.(47.16±5.35) 歲，P<0.001]，男性占比也高于CP組[18 (66.7%)vs.13 (40.6%),P=0.046]，兩組間BMI及腰臀比差異無統(tǒng)計學意義，兩組間全口平均PD、AL、BI差異均無統(tǒng)計學意義，CP組的PLI顯著高于CP+DM組[(3.00±0.22)vs.(2.85±0.21),P=0.009]， 基線時CP組的白細胞水平低于CP+DM組，兩組差異有統(tǒng)計學意義[(6.01±1.26)×109/Lvs.(7.14±1.99)×109/L,P=0.01]。

表1 CP組和CP+DM組患者的一般情況及入院時臨床特征Table 1 General characteristic and clinical indexes at baseline of patients in CP and CP+DM groups

2.2 牙周基礎治療對臨床指標的影響

表2顯示，CP和CP+DM組在牙周基礎治療3個月及6個月后，全口平均PD、AL、BI及PLI較基線水平均顯著下降，CP組治療后6個月時的AL及PLI低于治療后3個月，CP+DM組治療后6個月時的PD及PLI低于治療后3個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在CP和CP+DM組之間，上述牙周臨床指標在基線至3個月、基線至6個月的變化量差異無統(tǒng)計學意義。

表2 牙周基礎治療對牙周指標、血糖及白細胞水平的影響Table 2 Influence of initial periodontal therapy on periodontal indexes, glycemic parameters and WBC levels

CP+DM組經(jīng)牙周基礎治療后，3個月和6個月時的HbA1c水平均低于基線水平，差異有統(tǒng)計學意義[(7.09±0.79)%vs.(7.64±1.16)%，P<0.05；(7.06±0.78)%vs. (7.64±1.16)%，P<0.05)，F(xiàn)BG水平也呈下降趨勢，且在6個月時與基線之間的差異有統(tǒng)計學意義[(8.40±1.43) mmol/Lvs.(7.35±1.14) mmol/L，P<0.05]。

CP組在治療后3個月時的WBC水平顯著低于基線水平[(6.01±1.26)×109/Lvs. (5.35±1.37)×109/L，P<0.05]，6個月時較3個月時稍有升高，但差異無統(tǒng)計學意義。CP+DM組經(jīng)治療后WBC水平持續(xù)下降，但在6個月時才表現(xiàn)出與基線的差異有統(tǒng)計學意義[(7.14±1.99)×109/Lvs. (6.00±1.37)×109/L，P<0.05]。

2.3 白細胞水平與牙周臨床指標和空腹血糖水平的GLMM分析

表3顯示，模型1中PD及FBG與WBC水平呈正相關，有統(tǒng)計學意義(β=0.57,P=0.011, 95%CI: 0.13～1.00;β=0.28,P=0.002, 95%CI: 0.11～0.45)。分別調整年齡與性別、BMI與WHR后，模型2、3、4中FBG與WBC水平呈正相關，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。模型2、3中PD與WBC水平呈正相關，有統(tǒng)計學意義(P=0.014，P=0.019)，而模型4在控制年齡、性別、BMI及WHR后，PD與WBC水平的相關關系不再具有統(tǒng)計學意義(β=0.45,P=0.05, 95%CI：0.001～0.90)。

表3 白細胞水平與牙周臨床指標及空腹血糖水平的GLMM分析Table 3 GLMM analysis of WBC with clinical periodontal parameters and FBG

3 討論

大量研究已證實，牙周基礎治療可以顯著改善牙周炎患者的臨床指標，然而迄今仍無充分證據(jù)表明對于伴與不伴2型糖尿病的牙周炎患者，牙周基礎治療的臨床療效是否有明確區(qū)別。Navarro-Sanchez等[13]的研究表明，中度慢性牙周炎伴與不伴2型糖尿病患者經(jīng)基礎治療后3個月與6個月均較基線時有顯著改善，但該研究缺少兩組之間療效差異的比較。da Cruz等[5]的研究顯示，伴與不伴糖尿病的重度牙周炎患者經(jīng)基礎治療3個月后，臨床療效的組間差異無統(tǒng)計學意義，但該研究樣本量較小(每組10例)。也有研究報道，糖尿病可影響牙周基礎治療的效果，治療后3個月時伴糖尿病的牙周炎組患者的PD、BOP及BI的改善程度明顯不如無系統(tǒng)疾病的牙周炎組患者[6-7]。上述研究結果的不一致，可能與受試者的牙周炎程度、肥胖程度以及糖尿病患者的血糖控制水平甚至樣本量有一定關系[14-15]。

本研究顯示，伴與不伴糖尿病的兩組牙周炎患者牙周基礎治療的短期臨床效果相似，但仍有所不同。本研究的兩組患者均為重度牙周炎，大多為非肥胖者(BMI≤25者占78%)， 且糖尿病組患者的血糖控制多數(shù)不佳，牙周基礎治療3個月后兩組療效并未見顯著差異，提示牙周基礎治療的療效在短期內(nèi)主要受到牙周組織局部狀態(tài)的影響。

然而，糖尿病作為牙周炎的危險因素，會加重牙周組織炎癥，降低組織的愈合能力。在大鼠模型上的研究顯示，糖尿病會導致組織愈合慢，牙齦傷口恢復時，上皮細胞愈合較緩慢，肌成纖維細胞分化較晚[16]。PD不僅反映牙周破壞程度，也可反映牙周炎癥程度和炎癥面積。當本研究觀察時間從3個月延長到6個月時，隨著進一步的維護治療和口腔衛(wèi)生的不斷改善，CP+DM組的PD持續(xù)降低，提示糖尿病組的炎癥水平在基礎治療后6個月內(nèi)持續(xù)改善，CP組的PD、BI在3個月時顯著降低，到6個月時不再有顯著變化，提示糖尿病對基礎治療的短期療效可能存在影響，CP+DM組基礎治療的療效變化慢于CP組患者。Costa等[3]對92例糖尿病患者牙周基礎治療后進行了長達5年的隨訪，每4～6個月隨訪治療，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳者的PD、AL、BOP及失牙數(shù)均顯著高于血糖控制良好或全身健康者，表明隨著觀察時間的延長，伴糖尿病的牙周炎患者牙周治療的療效受到血糖水平的影響越加明顯。因此，伴有糖尿病提示患者牙周治療后的復查、復治間隔期應該短于無系統(tǒng)疾病者，血糖控制不佳的重度牙周炎患者更應該增加維護治療的頻次[17]。

本研究中CP組的AL在6個月時較3個月時也有進一步改善，提示在臨床中對重度牙周炎患者進行完善的基礎治療，經(jīng)再評估后可延后手術時機，而適當增加牙周維護次數(shù)，為組織愈合提供充分的時間，可能一定程度上減少牙周手術，減輕患者痛苦與經(jīng)濟負擔。本研究進一步證實，牙周基礎治療有利于CP+DM組患者的血糖控制，患者的HbA1c水平在基礎治療3個月后顯著降低，并持續(xù)到6個月，空腹血糖水平呈下降趨勢，在6個月時差異有統(tǒng)計學意義，這與既往研究的結果一致[18]。

WBC作為人體免疫防御的重要防線，其水平可反映體內(nèi)炎癥的水平。本研究中基線狀態(tài)時CP+DM組患者WBC水平顯著高于CP組患者，提示糖尿病患者體內(nèi)炎癥水平高，與以往的研究結果一致[9-10]。糖尿病患者體內(nèi)的白細胞會產(chǎn)生更多的活性氧物質，激發(fā)炎癥反應，破壞血管內(nèi)皮功能，促進白細胞在內(nèi)皮附著，進而干擾胰島素穿內(nèi)皮運輸達到靶點，最終造成胰島素抵抗，影響糖代謝過程[19-20]。對印第安人群[8]和中國人群[21]的兩項長期隨訪研究均表明，白細胞水平在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。既往有研究發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病的牙周炎患者體內(nèi)的鈣結合蛋白顯著高于單純牙周炎患者，而牙周基礎治療可降低鈣結合蛋白水平[22]。這種鈣結合蛋白是一種重要的白細胞胞質蛋白，可通過Toll樣受體4 (Toll-like receptor 4, TLR4)介導的核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)通路釋放炎癥因子[如白細胞介素(interleukin, IL)-6、IL-8等]， 并依賴于活性氧物質發(fā)揮促炎作用[23]。本研究中兩組患者治療后的WBC水平都顯著降低，且WBC與PD存在正相關關系，進一步證實牙周基礎治療不但使牙周組織局部的炎癥消退，還可使全身的炎癥水平降低。

然而，Sonoki等[12]的研究結果不同，該研究中基線時伴糖尿病的牙周炎患者WBC水平高于不伴糖尿病的牙周炎患者，但基礎治療后1個月WBC在組間或組內(nèi)都沒有明顯差異。該研究樣本量較小(每組11例)， 并在長達6周的時間內(nèi)對輕中度的牙周炎分6次進行治療，這樣長周期的治療以及基線較低的炎癥水平可能會影響對結果的解讀。從本研究中牙周治療降低WBC水平、改善血糖控制以及WBC與FBG和PD的正相關結果來看，參與體內(nèi)炎癥免疫反應的白細胞可能是聯(lián)系牙周炎與糖尿病的途徑之一，在兩種疾病的相互關聯(lián)中起重要作用。通過牙周干預降低牙周感染引發(fā)的體內(nèi)炎癥，有利于糖尿病患者的血糖控制。

本研究中，CP+DM組出現(xiàn)WBC水平明顯下降的時間晚于CP組，提示糖尿病增加的全身炎癥負荷可能減弱了牙周治療降低體內(nèi)炎癥水平的效果，免疫炎癥反應狀態(tài)的改善變慢，這一現(xiàn)象與前述牙周臨床指標改善和空腹血糖改善的特點相符合，而WBC水平與PD和FBG的正相關關系也進一步提示牙周組織療效的變化與全身免疫炎癥狀態(tài)的變化密切相關，即糖尿病影響牙周炎患者的臨床療效，但存在時效特點，隨著觀察時間延長，兩組患者的治療反應還是有一定差異的，與機體內(nèi)的炎癥免疫反應狀態(tài)變化相關聯(lián)。

綜上，本研究進一步證實牙周基礎治療可有效改善伴與不伴糖尿病牙周炎患者的牙周臨床狀況，降低體內(nèi)炎癥水平，改善糖尿病患者的血糖控制，兩組患者的臨床反應雖然相似，但伴糖尿病患者的牙周臨床指標及白細胞水平對基礎治療的反應慢于不伴糖尿病的患者。