徐程華 胡興越 王志敏

椎動脈起始部位支架植入術后再狹窄一直是困擾臨床的問題，研究報道椎動脈起始部支架植入術后椎動脈起始部再狹窄率為0.5%～42.0%[1]。支架直徑偏小、支架貼壁不良、支架種類為金屬裸支架及椎動脈本身直徑偏小等是椎動脈起始部支架植入術后再狹窄的常見原因[2-3]。椎動脈起始部發(fā)生狹窄后，血流動力學改變導致狹窄遠端血管塌陷或局部擴張，使狹窄遠端血管直徑變小或變大[4-5]。這種情況往往導致在支架植入術中測量所得的血管直徑與狹窄發(fā)生前的血管直徑存在偏差。嚴重時造成椎動脈支架型號與椎動脈直徑間的不匹配，繼而導致支架貼壁不良、斑塊或內膜突入支架內等情況發(fā)生，造成支架內血栓、支架內再狹窄（in-stent re-stenosis,ISR）、支架斷裂等嚴重后果。ISR嚴重影響椎動脈起始部支架植入術后遠期療效[6-7]。本研究回顧性分析椎動脈起始部狹窄患者行球囊預擴張后選擇支架型號變化的情況，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2020年12月在臺州市第一人民醫(yī)院行椎動脈起始部支架植入術患者69 例。男 29 例，女 40 例，年齡 48～80（68.43±9.24）歲，高血壓48例，糖尿病12例，吸煙22例，飲酒21例；所有患者無圍術期并發(fā)癥發(fā)生（包括球囊預擴張?zhí)帄A層形成、球囊預擴張?zhí)幯ㄐ纬?、支架植入術后血栓形成、支架斷裂、椎動脈破裂等）。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）癥狀性椎動脈起始部狹窄，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）確定椎動脈起始部狹窄率為50%～99%[8-10]；（3）同意行椎動脈起始部支架植入術。排除標準：（1）明確的心源性缺血性腦血管?。ㄈ绨橛行姆款潉?、人工心臟瓣膜、心房黏液瘤、心內膜炎等）；（2）有氯吡格雷、阿司匹林使用禁忌證；（3）嚴重的心功能衰竭、哮喘；（4）凝血障礙、系統(tǒng)性出血；（5）既往有藥物引起的血液系統(tǒng)疾病或肝功能異常史；（6）妊娠或哺乳期；（7）發(fā)病后改良Rankin量表評分（modified Rankin scale,mRS）＜3分；（8）既往有顱內出血病史或存在未破裂動脈瘤；（9）既往3個月內有胃腸道出血或大手術病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：2019-KY031-02）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 狹窄遠端的血管直徑測量與分組比較 采用美國通用電氣公司IGS630型DSA機行椎動脈起始部支架植入術，DSA放大倍數(shù)為32倍，由3名介入導管室技師測量球囊預擴張前椎動脈起始部狹窄遠端的血管直徑（下稱預擴張前直徑），共測量3次，取平均值。根據(jù)平均值選擇球囊型號。球囊型號應等于或略小于預擴張前直徑。采用美國雅培制藥有限公司Sprinter NC球囊，球囊長度由術者根據(jù)病變長度決定。按照球囊操作標準壓進行擴張后，再采用相同方法測量椎動脈起始部狹窄遠端的血管直徑（下稱預擴張后直徑）。將預擴張后直徑-預擴張前直徑≥0.1 mm定義為測量直徑變化；由此將患者分為直徑變化組和直徑無變化組；比較兩組患者的一般資料。

1.2.2 支架型號的選擇與分組比較 根據(jù)預擴張前直徑選擇的支架型號作為預擴張前支架型號，支架型號應等于或略小于預擴張前直徑；根據(jù)預擴張后直徑選擇的支架型號為預擴張后支架型號，支架型號應等于或略小于預擴張后直徑。預擴張前支架型號與預擴張后支架型號不同定義為支架型號變化，由此將患者分為支架型號變化組和支架型號無變化組，比較兩組患者的一般資料及預擴張前直徑＜4 mm患者占比[3，8，10]。

1.2.3 椎動脈起始部狹窄率的測量與分組比較 根據(jù)北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET）法計算椎動脈起始部狹窄率，椎動脈起始部狹窄率=（預擴張前直徑-椎動脈起始部狹窄段的最窄處血管直徑）/預擴張前直徑×100%。以椎動脈起始部狹窄率80%為界將患者分為50%～＜80%組和80%～99%組。比較兩組患者測量直徑變化患者占比和支架型號變化患者占比。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。支架型號變化的影響因素采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預擴張前直徑與預擴張后直徑比較 69例患者預擴張后直徑為（4.35±0.79）mm，較預擴張前直徑（4.19±0.82）mm 大，差異有統(tǒng)計學意義（t=-9.16，P＜0.01）。

2.2 直徑變化組、直徑無變化組一般資料比較 見表1。

表1 直徑變化組、直徑無變化組一般資料比較

由表1可見，直徑變化組、直徑無變化組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 支架型號變化組、支架型號無變化組一般資料及預擴張前直徑＜4 mm患者占比比較 見表2。

表2 支架型號變化組、支架型號無變化組一般資料及預擴張前直徑＜4 mm患者占比比較

由表2可見，支架型號變化組、支架型號無變化組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；支架型號變化組預擴張前直徑＜4 mm患者占比大于支架型號無變化組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 50%～＜80%組、80%～99%組測量直徑變化患者占比和支架型號變化患者占比比較 見表3。

表3 兩組測量直徑變化和支架型號變化患者占比比較[例（%）]

由表3可見，80%～99%組支架型號變化患者占比多于50%～＜80%組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。50%～＜80%組、80%～99%組患者測量直徑變化患者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 支架型號變化的影響因素 見表4。

表4 支架型號變化影響因素的多元logistic回歸分析

由表4可見，球囊預擴張前椎動脈起始部狹窄率80%～99%和球囊預擴張前血管直徑＜4 mm均是支架型號變化的影響因素（均P＜0.05）。

3 討論

椎動脈起始部狹窄是后循環(huán)梗死的常見危險因素之一[8，11]，狹窄后由于血流減少，狹窄遠端血管存在不同程度的塌陷，從而引起狹窄后血管直徑較狹窄前血管直徑存在不同程度的縮小。目前臨床用于椎動脈植入支架的主要為球囊擴張式支架，其型號通常以0.5 mm的倍數(shù)作為分級（即支架的型號為2.5、3.0，3.5 mm等）。由于狹窄后血管直徑不同程度縮小，導致選擇支架型號時僅以狹窄前血管直徑為參考可能會存在偏差，導致支架貼壁不良，進而導致支架后再狹窄風險增高。本研究發(fā)現(xiàn)，球囊預擴張前椎動脈起始部狹窄遠端血管直徑大于球囊預擴張后椎動脈起始部狹窄遠端血管直徑，差異有統(tǒng)計學意義。因此，椎動脈起始部狹窄率為50%～99%的患者在行椎動脈起始部支架植入術時進行球囊預擴張，有助于更準確地選擇支架型號。

既往研究發(fā)現(xiàn)，不同程度椎動脈起始部狹窄與后循環(huán)缺血性腦卒中明顯相關[8，10，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈起始部狹窄率80%～99%與椎動脈起始部狹窄率50%～＜80%的患者比較，根據(jù)擴張前直徑選擇支架型號但最后發(fā)生變化者占比明顯增高，這可能與狹窄程度更嚴重的患者血管直徑受到血流動力學影響更大有關。這提示椎動脈起始部狹窄率80%～99%的患者，支架植入前進行球囊預擴張對選擇支架型號有幫助。但在研究中也發(fā)現(xiàn)椎動脈起始部狹窄率80%～99%的患者，并沒有表現(xiàn)出更多的血管測量直徑的變化，這可能與本研究病例數(shù)較少有關，需要更多樣本的研究來驗證。

在既往的文獻中，椎動脈起始部支架植入術后再狹窄和椎動脈直徑及狹窄長度存在相關性，椎動脈起始部狹窄長度＞13 mm和椎動脈起始部狹窄遠端血管直徑＜4 mm 更容易出現(xiàn)支架內再狹窄[3，8，10]，在本研究中，支架型號變化組對比支架型號無變化組，在球囊預擴張前椎動脈起始部狹窄遠端血管直徑＜4 mm患者中占比更高。這可能與更小的血管，狹窄后血流更容易出現(xiàn)動力學變化從而導致遠端血管部分收縮，支架型號和血管直徑偏差，造成支架貼壁不良有關。這也是椎動脈起始部狹窄遠端血管直徑＜4 mm更容易出現(xiàn)支架內再狹窄原因之一，但需要更多的研究來證明。

本研究也存在以下缺陷，（1）樣本量較??；（2）測量是人為操作，易產生誤差；（3）機器本身存在測量誤差；（4）本研究進行球囊預擴張后測得椎動脈起始部狹窄遠端血管直徑并不能完全等同狹窄發(fā)生前的直徑，僅僅是減少血流動力學因素的影響，降低測得椎動脈起始部狹窄遠端血管直徑和與狹窄發(fā)生前椎動脈起始部直徑的偏差；（5）降低椎動脈起始部支架植入術后再狹窄發(fā)生率是最終目標，本研究有待于進一步比較行球囊預擴張和未行球囊預擴張對椎動脈起始部支架術后再狹窄的影響，這也是今后的研究方向之一。

總之，球囊預擴張后椎動脈起始部狹窄后遠端血管直徑測量值增大，對球囊預擴張前椎動脈起始部狹窄后遠端血管直徑＜4 mm或椎動脈起始部狹窄率80%～99%的患者選擇支架型號更有指導意義。