陳明東，王凱，吳彬，吳燕斌

福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院放療科 (福建福州 350025)

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤。放療是接受乳腺癌改良根治術后患者的常用治療方案。調(diào)強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是一種高精度的放療方法，在保護患者正常組織、提高腫瘤控制率方面效果確切，但其效果與患者治療時的體位及體位固定方法密切相關[1-2]。由于乳腺屬于活動度較大的體表器官，故目前針對乳腺癌改良根治術后放療患者采用何種體位固定技術尚無確切的定論[3]。在使用真空墊對放療患者進行體位固定時，首先將真空墊充氣，然后使患者仰臥于真空墊上，調(diào)整真空墊，使其與患者肢體貼合，然后負壓抽氣使真空墊硬化定型，操作簡便且可重復使用；但由于真空墊表面不光滑，難以保證清潔到位，若真空墊漏氣，難以被發(fā)現(xiàn)，且會對定位精度造成影響。與真空墊等其他固定裝置相比，熱塑頭頸肩體膜固定技術可減小由于患者呼吸運動所產(chǎn)生的定位誤差，已被用于胸部及腹部腫瘤患者的體位固定中。鑒于此，本研究旨在探討熱塑頭頸肩體膜固定技術對乳腺癌改良根治術后放療患者重復擺位精度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月于我院行乳腺癌改良根治術后放療的120例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，各60例。試驗組年齡34～78歲，平均(61.28±4.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～27.0 kg/m2，平均(22.51±1.02)kg/m2；左側(cè)26例，右側(cè)34例。對照組年齡31～78歲，平均(61.23±4.34)歲；BMI 18.0～27.5 kg/m2，平均(22.49±1.04)kg/m2；左側(cè)24例，右側(cè)36例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均已簽署知情同意書。

納入標準：女性,初次接受放療。排除標準：無法耐受IMRT；其他惡性腫瘤病史；嚴重感染；精神疾病或認知功能異常，無法正常交流。

1.2 方法

對照組采用翼形板(美國ARMSHUTTLETM，型號 AQUAPLAST/Q-Fix Systems)、真空墊(上海戈瑞醫(yī)療科技開發(fā)有限公司，型號 GY-BV)固定體位：操作者首先將翼形板放置在治療床上，并在翼形板內(nèi)平鋪真空墊，協(xié)助患者仰臥于真空墊上，雙手上舉，握住手柄，伸直并攏下肢；操作者記錄患者的頭枕、手柄孔徑位置，真空袋抽真空后完成CT掃描。

試驗組采用熱塑頭頸肩體膜(廣州科萊瑞迪醫(yī)療器械有限公司，型號 R460VT)固定技術固定體位：操作者依據(jù)患者身體狀況及治療需求選取適宜頭枕，采用常規(guī)熱塑頭頸肩面膜固定；將患者患側(cè)上臂抬起并從熱塑頭頸肩面膜的肩部圓孔處伸出，然后置于頭頂，健側(cè)手臂自然下垂；隔天熱塑膜收縮成型后，完成CT掃描。

醫(yī)師使用紅色記號筆標出兩組患者的3組激光線“+”在胸部皮膚或熱塑體膜投影點的交點，并作為定位中心，從頭頂至肝臟下緣掃描，向Philips Pinnacle3 9.0計劃系統(tǒng)上傳定位圖像；由2名副主任以上職稱醫(yī)師對靶區(qū)進行勾畫，完成放療計劃設計，均采用IMRT技術并確認，于CT模擬機上校位，移動定位中心至計劃中心，于計劃中心采用紅色記號筆標記出3個“*”作為治療中心。

1.3 評價指標

比較兩組擺位誤差及擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差。擺位驗證：患者依據(jù)定位時的體位仰臥于Elekta Synergy直線加速器治療床上，將激光線對準計劃中心，利用加速器自帶的千伏錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)掃描，獲取一組校正前的X線容積圖像，并由MCision系統(tǒng)對定位CT圖像、CBCT圖像進行自動骨性配準；將患者的實際等中心位置、治療計劃等中心位置在X、Y、Z軸方向上的三維平移誤差及繞X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)形成的相應旋轉(zhuǎn)擺位誤差在俯仰方向RX(PITCH)、左右旋轉(zhuǎn)方向RZ(YAW)、滾動方向RY(ROLL)自動顯示，當線性誤差≤3 mm、旋轉(zhuǎn)誤差≤2°時，對患者進行IMRT治療，且不進行位置糾正。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差測量情況

兩組均每周進行1次擺位測量，均測量5次，每組完成CBCT掃描300次。

2.2 擺位誤差

試驗組在Z軸的擺位誤差小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在X、Y軸方向上的擺位誤差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組擺位誤差比較

2.3 擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差

試驗組在ROLL方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在PITCH、YAW方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差比較

3 討論

放療是臨床上對乳腺癌患者進行局部與區(qū)域治療的重要方法。IMRT可促使放療劑量均勻分布在患者乳腺的上、下部分，并對其同側(cè)的肺、大血管及心臟進行保護，避免其受到過量照射，故該技術的劑量學及生物學特征較佳[4-5]。在對乳腺癌根治術后患者進行IMRT時，需進行多次擺位治療，但由于乳腺器官具有較大的活動性，固定時的重復性較差，極易出現(xiàn)擺位誤差及器官內(nèi)移動，導致放療劑量的分布情況改變，甚至造成漏靶，故體位固定方法的選擇對提高乳腺癌根治術后患者行放療時的擺位精度，降低放療擺位誤差至關重要。

目前，真空墊技術在臨床上的應用已較為成熟，并已在體部腫瘤放療中得到廣泛應用。但用真空墊技術對乳腺癌根治術后放療患者進行體位固定時，無法保障患者的胸廓處于水平位置，且對肥胖患者的固定效果一般；同時，由于真空墊的體積大，易發(fā)生漏氣及變形現(xiàn)象，會影響其正常使用及保存放置[6]。熱塑膜體位固定技術起初被用于頭頸部腫瘤患者的放療中，固定性較好。近年來，熱塑膜體位固定技術已開始被應用于胸腹部腫瘤患者的放療中，具有限制患者呼吸幅度及固定性良好等優(yōu)點，有利于提高患者定位及擺位的穩(wěn)定性和重復性，對肥胖患者也能達到良好的固定效果[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組均每周進行1次擺位測量，均測量5次，每組共完成CBCT掃描300次；試驗組在Z軸的擺位誤差小于對照組，在ROLL方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在X、Y軸方向上的擺位誤差及在PITCH方向、YAW方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見，熱塑頭頸肩體膜固定技術可有效限制乳腺癌患者的呼吸幅度，縮小患者上半身不自主活動的空間，起到良好的塑形固定作用，提高其擺位精度。需注意的是，由于本研究納入的病例數(shù)較少，可對研究結(jié)果的準確性造成一定的影響，故后續(xù)仍需進行大樣本量、多中心對照研究，進一步證實熱塑頭頸肩體膜固定技術對乳腺癌改良根治術后放療患者重復擺位精度的影響，并指導臨床治療。

綜上所述，熱塑頭頸肩體膜固定技術應用于乳腺癌改良根治術后放療患者中更有利于固定患者的體位，可減小擺位誤差及擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差，提高擺位精度。