趙新

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

0 引言

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊，好發(fā)于下肢，骨創(chuàng)傷患者因長期制動，容易合并下肢DVT，甚至部分患者血栓脫落，造成肺栓塞，短時間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。這促使我們建立高效的下肢DVT早期篩查、診斷方法，以便從源頭上減少肺栓塞死亡案例的發(fā)生。目前臨床上常用D-二聚體篩查下肢血栓，以0.5μg/mL作為臨界值，該方法敏感性高，操作簡便，并可動態(tài)監(jiān)測，但特異性較低，影響了它的臨床應(yīng)用價值。本研究中，我們從目前困擾臨床工作者較大的D-二聚體閾值問題出發(fā)，探討通過改變D-二聚體閾值提高D-二聚體診斷效能的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2020年6月-2021年6月因骨折入住我院創(chuàng)傷骨科的患者，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對象。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折患者；②無大血管損傷患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊骨折患者；②合并凝血功能障礙性者；③病理性骨折。

1.2 研究設(shè)計(jì)

回顧性查找患者基本信息及檢查檢驗(yàn)報告，收集患者雙下肢靜脈超聲結(jié)果及住院期間D-二聚體檢驗(yàn)報告。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)患者雙下肢血管超聲檢查結(jié)果分為血栓組和非血栓組，明確患者血栓類型，研究不同D-二聚體值閾值診斷的優(yōu)缺點(diǎn)及血栓類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對樣本設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理。利用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價診斷方法的準(zhǔn)確性，利用約登指數(shù)取得最佳診斷點(diǎn)。利用診斷方法的四格表比較敏感性及特異性。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

共納入97例研究對象，其中男62例，女35例，平均年齡為（48±11）歲。在納入研究的患者中，其中髖臼骨盆骨折為15例，髖部骨折為49例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折為11例（包括股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折），小腿及足踝骨折為22例。

按照患者的雙下肢彩超報告分組，血栓組共31例，非血栓組共66例。兩組患者的年齡及性別無明顯差異，兩組患者D-二聚體值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在血栓類型上，小腿肌間靜脈血栓的比例非常高，為24例，占血栓組總?cè)藬?shù)的77.0%。

2.2 D-二聚體對下肢DVT篩查的準(zhǔn)確性

在目前臨床診療工作中，我們通常以0.5μg/mL作為D-二聚體篩查下肢血栓的閾值，該閾值在本研究中的敏感性為85.7%，特異性為33.8%，其ROC曲線下面積0.826（圖1）。根據(jù)受試者工作特征曲線（ROC）及約登指數(shù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)方法，最佳截獲點(diǎn)為1.1μg/mL，該閾值的敏感性為61.9%，特異性為74.6%，見表1。

圖1 D-二聚體篩查下肢深靜脈血栓的ROC曲線

表1 不同D-二聚體閾值敏感性及特異性的比較

3 討論

下肢DVT是指由各種原因?qū)е碌南轮o脈血流瘀滯、高凝，進(jìn)而形成血凝塊，稱為血栓。由于創(chuàng)傷后患者本身就處于高凝狀態(tài)，同時創(chuàng)傷可能導(dǎo)致的靜脈壁的損傷和制動等因素，下肢深靜脈血栓成為創(chuàng)傷骨科患者常見的并發(fā)癥。深靜脈血栓可發(fā)生于全身各處，但以下肢深靜脈較多見[1]。下肢靜脈血栓形成后，通常有三種轉(zhuǎn)歸：血栓溶解、血管再通，血栓機(jī)化及脫落[2]。血栓溶解、血管再通患者可無明顯不適。而血栓機(jī)化及脫落則需避免。血栓機(jī)化可導(dǎo)致血管腔狹窄等問題。血栓脫落則更為嚴(yán)重，血栓脫落后進(jìn)入血液循環(huán)，一旦堵塞肺動脈可導(dǎo)致肺動脈栓塞（pulmonary embolism,PE）。肺栓塞是臨床常見的急危癥之一，發(fā)病迅速，嚴(yán)重者可在短時間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。DVT和PE兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）。所以，臨床上盡早發(fā)現(xiàn)DVT并進(jìn)行干預(yù)，防患于未然，避免其發(fā)展為肺栓塞成為臨床治療的目的。目前，盡管被詬病于特異性低，但由于其簡單快速、敏感性高，D-二聚體檢測依然是下肢靜脈血栓篩查的主要手段。D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，在纖溶活躍患者中往往會升高，所以D-二聚體作為一種間接指標(biāo)，是深靜脈血栓和肺栓塞的篩查的重要手段[3]。D-二聚體水平升高預(yù)示著體內(nèi)纖維蛋白降解活躍，深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的可能性較高。但由于D-二聚體同時受多種因素的影響，比如血液系統(tǒng)疾病、感染、年齡、腫瘤及妊娠狀態(tài)等，D二聚體特異性通常較低。下肢血管造影曾是下肢靜脈血栓檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性極高，但由于該檢查創(chuàng)傷大，副作用大，難以大規(guī)模推行，僅用于一些特殊患者。目前，臨床上通常將彩色多普勒血管超聲結(jié)果作為深靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查具有無創(chuàng)的優(yōu)勢，而且由于超聲設(shè)備的更新?lián)Q代及診斷技術(shù)的提高，其準(zhǔn)確性也大大增加[4]。

一種符合臨床需求的診療方法應(yīng)該同時兼顧敏感性及特異性。目前臨床上常用的D-二聚體臨界值為0.5μg/mL，該臨界值在我們的研究樣本中敏感性為85.7%，特異性為33.8%，ROC曲線下面積為0.826，與之前文獻(xiàn)報道相一致[5]。事實(shí)上，在我們研究樣本的非血栓組中，患者D-二聚體值的第一四分位數(shù)（Q1）也是0.5μg/mL，這也意味著非血栓患者中有高達(dá)75%的人是高于目前通用閾值的，這樣就會有假陽性結(jié)果的出現(xiàn)，給患者和醫(yī)療單位帶來不必要的負(fù)擔(dān)。Brotman DJ[6]等在研究中也曾指出，78%的住院患者血漿D-二聚體水平要高于現(xiàn)行閾值，D二聚體陽性率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血栓發(fā)生率，如果對所有D-二聚體陽性患者都行進(jìn)一步影像學(xué)診斷，將是極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也增加了住院患者的花費(fèi)及外出檢查負(fù)擔(dān)。結(jié)合ROC曲線及約登指數(shù)獲得新的閾值1.1μg/mL，該閾值敏感性為61.9%，特異性為74.6%。該閾值的特異性較前大為提高，有效減少了不必要的進(jìn)一步檢查，缺點(diǎn)是該篩查方法敏感性下降，可能會導(dǎo)致一些陽性患者漏診，未來需要我們聯(lián)合其他篩查方法制定診療流程。近年來，也有研究者提出根據(jù)患者年齡分層，對不同年齡階段患者采用不同的閾值進(jìn)行篩查，并取得了一定的成效，但該方法僅去除了年齡這一影響因素，并未考慮性別、妊娠、腫瘤等其他影響因素[7]。還有研究指出可以通過多種方法相結(jié)合的辦法進(jìn)行血栓篩查，把不同篩查方法的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，比如臨床評估量表結(jié)合D二聚體等指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合篩查，該思路亦是一種不錯的選擇。亦有人指出通過利用纖原代謝的其他產(chǎn)物進(jìn)行篩查，該方法有待進(jìn)一步證實(shí)。關(guān)于新閾值的選擇，我們在研究中僅僅是根據(jù)ROC取信及約登指數(shù)獲得一種參考，這只是證實(shí)了提高D二聚體閾值可以提高診斷效能的可能性。在實(shí)際臨床工作中，我們還會根據(jù)對檢測方法的不同要求進(jìn)行調(diào)整。

此外，該研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷骨科患者下肢血栓以小腿肌間靜脈血栓為主。小腿肌間靜脈血栓是指發(fā)生于小腿比目魚肌及腓腸肌靜脈的血栓，屬于小腿深靜脈血栓的一種[8]。亦有人稱之為血栓的源頭，認(rèn)為下肢深靜脈血栓起源于小腿肌間靜脈血栓。近年來，隨著血管超聲設(shè)備和診斷技術(shù)的提高，小腿肌間靜脈血栓的檢出率也越來越高，占到了小腿深靜脈血栓的50.0%以上。目前大多數(shù)研究支持對下肢近端及小腿軸向靜脈血栓進(jìn)行抗凝治療，但由于缺少關(guān)于小腿肌間靜脈血栓的高質(zhì)量、大樣本數(shù)據(jù)研究支持，其處理措施依然存在極大爭議。對小腿肌間靜脈血栓與血栓蔓延、肺栓塞的關(guān)系及抗凝并發(fā)癥的不同看法決定了不同的治療觀點(diǎn)[9]。有人認(rèn)為肌間靜脈血栓僅是現(xiàn)代超聲技術(shù)發(fā)展帶來的“并發(fā)癥”，無需任何處理[10]。有人建議對無癥狀的患者有限采取下肢血管超聲監(jiān)測，必要時給予抗凝治療。亦有人指出小腿肌間靜脈血栓可導(dǎo)致血栓蔓延、血栓復(fù)發(fā)及肺栓塞，需積極抗凝治療，但抗凝強(qiáng)度及時間尚無定論[11]。目前，我們通常對于無嚴(yán)重癥狀或血栓蔓延危險因素的急性孤立性小腿深靜脈血栓患者，超聲隨訪兩周。對于監(jiān)測過程中血栓無蔓延者，不予抗凝，對于監(jiān)測過程中存在血栓局部或近端蔓延者均采取抗凝治療，治療方案同下肢近端深靜脈血栓，即抗凝治療3個月。