黎小雅

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 中醫(yī)科，廣東 佛山 528100）

0 引言

足跟痛以足跟周圍疼痛為主要特點，為骨科常見病，約占足部疾病的15%，而且隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸升高。另一方面，隨著肥胖癥人數增加，該病有年輕化的趨勢。足跟痛的病因復雜，學者對其的認識日益深入，并且形成了多種見解和中西醫(yī)眾多治療方法。對此進行歸納總結，有利于博采眾長，集思廣益，根據患者情況和病理變化選擇治療方案。

1 足跟痛相關解剖結構

足跟痛又名腳跟痛、跟痛癥、跟墊痛、跟骨痛，并非一個獨立的病名，而是足跟部周圍疼痛性疾病的總稱，臨床以足跟跖面內側痛為主。其特點是局部壓痛、麻木疼痛、足跟腫脹、行走困難等，多見于40歲以上中老年人群。從解剖結構來看，足底的組成部分有跟骨、筋膜、跟腱、肌群、皮膚、神經、血管、跟下脂肪墊等，其中跟骨是人體負重的主要結構，當人正常站立時足跟部負重約50%。為了吸收震蕩和力量，足部形成了1個橫弓、1個內縱弓、1個外縱弓，足弓就像彈簧，能緩解人在行走、跑動、跳躍時所產生的力量。足底筋膜呈三角形，后端狹窄，向前逐漸增寬分成五束，分別伸向1～5趾，足底筋膜可以維持足弓，起到拉桿的作用，保護足底肌肉、肌腿，但其容易因長期牽拉而退變，據統(tǒng)計80%的足跟痛由足底筋膜炎引起[1]。事實上，足跟痛就是足跟處的骨質、關節(jié)、筋膜、滑囊等發(fā)生病變引起的以疼痛為主要特點的一群候的總稱，見圖1。

圖1 足跟痛相關解剖結構

2 足跟痛的病因

目前關于足跟痛的病因并無統(tǒng)一認識，根據傳統(tǒng)中醫(yī)理論，有的研究者概括為三種病因：①前置因：腎虛退行性變引起，以40～60歲人群為多見?！吨T病源候論》有云：“腎氣虛損，而腎主腰腳”，腎經主足跟部，腳失濡養(yǎng)，故生其痛；②累積因：以中壯年人為多見，長期站立或行走導致足跟部形成累積性損傷。《素問·宣明五氣篇》有云：“久立傷骨，久坐傷筋?！遍L期站立、行走、跑動導致筋骨肌肉過度牽拉，結果局部充血、組織增生，往往形成瘢痕組織，甚至刺激跟骨形成骨刺，若有寒濕入侵則會加重病情；③激發(fā)因：以青壯年為多見，外傷、寒濕、勞損、鞋子不合腳、體重驟然增加等都可能引發(fā)足跟疼痛[2]?，F代醫(yī)學認為，本病有多種致因：跖腱膜炎、跟腱周圍炎、跟部滑囊炎、距跟關節(jié)炎、足跟脂肪纖維炎、類風濕性跟骨炎、跟骨骨刺，另外還有腫瘤、骨髓炎、畸形性骨炎等跟骨病。眾多研究者認為，跖筋膜炎是引發(fā)足跟痛的最主要因素，長期負荷導致跖筋膜逐漸退變、纖維化，結果發(fā)生炎癥。關于足跟痛是否與骨刺有關，堅持者有之，反對者則指出：①針對足跟痛患者的X線檢查表明兩者無統(tǒng)計學聯(lián)系；②有骨刺的足跟痛患者癥狀消失，但是骨刺可能還在；③有的患者雙足有骨刺，但只是單足出現足跟疼痛?？梢?，骨刺并非疼痛的直接原因，骨刺一方面是累積性損傷的結果，另一方面可能加劇疼痛。另有學者指出，跟骨內高壓癥、跟骨內靜脈瘀滯為主要致因，進一步研究則發(fā)現，靜脈回流遇阻時骨內壓升高，這為跟骨鉆孔減壓術、跟骨骨髓穿刺術治療提供了依據[3]。

3 足跟痛的病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學把足跟痛歸為“骨痹”“筋傷”“痹病”的范疇，《諸病源候論》稱其為“腳根頹”，《丹溪心法》則稱為“足跟痛”。學者從整體觀念來分析足跟痛的病機：①正虛陽衰：此為內在因素，也為發(fā)生足跟痛的關鍵。所謂“不榮則退”，肝主筋，腎主骨，肝腎的陰陽失調、氣血虧虛，則筋骨失養(yǎng)，導致跟骨疼痛；②外感邪氣：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”可見，外感邪氣為外在因素。足跟位于身體最下部，濕寒容易下沉，導致氣血受阻，經脈不通，而“不通則痛”；③跌撲損傷：足跟是使用較多的部位，而且長時間接觸地面，跌撲導致筋脈損傷，氣滯血瘀阻絡，自然出現疼痛[4]。另有學者認為，肝腎虧虛、氣滯血瘀、寒凝血瘀為足跟痛的病機，肝腎不足，則經脈失充，骨失所主，筋失所養(yǎng)，結果足跟酸痛乏力；而氣滯血瘀、寒凝血瘀均導致經絡被阻、瘀血阻滯，結果不通而痛，且痛有定處[5]。

4 足跟痛的影像學診斷

足跟痛的體征與癥狀比較明顯，主要依賴X線檢查，可以排除骨性病變與應力性骨折，而且可以顯示出跟骨骨刺的位置及大小，這有助于分析病因及病程。超聲是評價跖腱膜炎的無創(chuàng)、可靠方法，典型表現是跖腱膜增厚到4mm以上，回聲降低，然而部分患者的跖腱膜增厚在4mm以下，因此跖腱膜厚度＞4mm只應作為判斷依據而不是標準。有的學者認為血流是超聲診斷足跟痛的附加標準，不過多數患者并無增加的軟組織血管化表現。研究發(fā)現，足跟痛患者的彈性超聲顯示跖腱膜彈性降低，這有助于早期診斷足跟痛[3]。不過一些病例報道顯示，正?；颊咭矔憩F為彈性改變，正常彈性值仍無量化標準。研究發(fā)現，足跟痛患者的MRI有3種表現：筋膜斷裂時，T1WI、T2WI、Stir顯示筋膜的連續(xù)性中斷，斷裂位呈高信號改變；慢性筋膜炎時，T1WI顯示足底筋膜的信號增高，呈紡錘形增厚，局灶性皮質缺損或者骨性突起；急性筋膜炎時，T2WI、Stir顯示，足底筋膜內呈斑片狀高信號，周圍軟組織呈高信號改變[6]。

5 足跟痛的中醫(yī)治療方法

學者普遍認為，治療足跟痛應遵循“由無創(chuàng)至有創(chuàng)”的原則，在正規(guī)保守治療6個月無效之后，才能考慮手術治療。治療足跟痛的方法可分為中醫(yī)、西醫(yī)治療方法，在此分析相關研究進展。

5.1 康復理療

康復理療的方式很多，據報道，采用間歇性牽拉和持續(xù)牽拉這兩種功能鍛煉方式，都可在4個月內緩解足部疼痛，并改善踝關節(jié)的背曲度。另有報道做跟腱牽拉運動、足底筋膜牽拉，兩種方法都可促進炎癥消退，改善疼痛癥狀。夜間夾板可避免足底筋膜長時間處于攣縮狀態(tài)，從而顯著改善疼痛癥狀。離心型訓練是有意識地伸展肌肉，具有防止跟腱病變的作用。矯正器、腳跟杯可支撐足弓，糾正足部力線不良，而鞋墊或支具可減松弛跖腱膜，弱跟腱牽拉應力，緩沖跟骨的壓力，進而減輕跟痛。體外沖擊波療法（ESWT）采用激波分解瘢痕組織，誘導炎癥因子介導的組織愈合，對于早期患者的療效明顯，尹萌辰等[7]發(fā)現，不同強度的沖擊波都具有較好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果能持續(xù)12周。激光療法操作簡單，副作用小，其利用激光的熱效應，照射足跟部疼痛點，可消除水腫，促進局部微循環(huán)，進而恢復肌肉張力，改善臨床癥狀。

5.2 中藥治療

中藥可以加速新陳代謝，促進局部組織再灌注，從而快速吸收炎癥、消除疼痛。中藥治療分為內服和外用，具體綜述如下：①中藥內服：尹浩等[8]采用補腎活血方、王麗平等[9]采用舒筋活血合劑、祝震亞等[10]采用獨活寄生顆粒劑、李俊[11]采用加味四斤丸（口服）和海桐皮湯（外洗）治療足跟痛，均取得了顯著療效。中藥從肝腎論治筋骨疾病，有補益肝腎、活血化瘀、舒筋止痛、消腫通絡之效；②中藥熏洗：楊矛等[12]使用六味地黃丸聯(lián)合熏洗方治療足跟痛，可顯著改善治療效果。翟彥杰[13]采用化瘀通絡浴足方，從瘀血論治，配合理氣通絡之藥，可奏化瘀通絡之功。江顯俊[14]采用海桐皮湯熏洗，可改善跟痛癥患者的VAS評分。張文濤[15]采用中藥熏洗法治療跟痛癥，具有行氣活血、溫經散寒、祛風除濕的效果；③中藥熱敷：醫(yī)家使用消炎止痛方熱敷，或使用消腫止痛膏敷于患處，或把藥物裝于布袋內墊于足跟疼痛處，均可顯著改善臨床癥狀。

5.3 針灸療法

針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，可直達病所，立竿見影，讓虛者實、實者虛、寒者熱、熱者寒。從現代醫(yī)學觀點來看，針灸可通過局部針刺加速血液循環(huán)，抑制炎癥細胞聚集，拮抗致痛物質生成，而且可促進啡肽釋放，增強身體免疫力與耐受性。仝秀琪[16]用針刺昆侖、太溪、水泉、阿是、金門穴，取得了顯著的治療效果。艾灸升高局部溫度，并把藥物滲透進去，熱性持久，穿透力強，可溫通經絡，驅除外邪，加速血液循環(huán)，促進白細胞聚集，阻止炎性物質分泌。有的醫(yī)者選擇壓痛點進行溫針灸，或者取金門、然谷行溫針灸，均有較好的效果。按照《靈樞·官針》所述，火針治療可治療痹癥，不少方家據此采用火針治療足跟痛，以火針點刺阿是穴，或以阿是穴為中心圍刺，觸及骨面后出針。王茂林[17]認為，火針可破壞炎性環(huán)境，增強機體機能，其治療效果顯著。

5.4 針刀治療

梁亮[18]用針刀松解足部痛點、代亮等[19]用小針刀松解壓痛點，不僅解決了局部結構的失衡，而且刺激穴位和經絡，確保經氣正常出入升降，因此具有較好的治療效果。殷岳杉用針刀松解后，通過平板式足底壓力測試系統(tǒng)采集相關數據進行分析，發(fā)現足部疼痛緩解，跖筋膜附著跟骨結節(jié)處的壓力降低?？梢钥闯?，針刀松解治療術可糾正足底軟組織的力學失衡，而且證明了跟痛癥與跖腱膜炎在發(fā)病機制上的聯(lián)系。針刀可改善局部的血液循環(huán)，松解軟組織的粘連、攣縮、瘢痕，恢復足部的正常力線。

5.5 推拿按摩

推拿按摩是傳統(tǒng)的治療方法，至今被廣泛用于治療足跟痛。醫(yī)者綜合采用按摩、拿捏、點壓、捋須、點穴等手法，也能起到針藥所起的作用。腓腸肌主導了踝關節(jié)的各種屈伸活動，為容易出現勞損的軟組織。李冬認為，應注意局部的高張力區(qū)域，發(fā)現結節(jié)樣、條索樣區(qū)域，這些位置大多在腓腸肌的中下1/3處，壓痛感強烈，減輕腓腸肌的痙攣為治病之本。術者先按壓壓痛點及周圍10min，然后彈撥和按揉跖筋膜5min，再用掌根連續(xù)叩擊痛點20次，施力由輕到重，強度以患者能夠耐受且有痛感為度，最后用掌心在足跟擦熱，可逐漸改善腓腸肌的高張力狀態(tài)，松解痙攣、緩解疼痛。王學志[20]采用“邵氏無痛手法”治療足跟痛，以局部的硬結部位為主，力量緩慢增加，再用拿捏手法松解腓腸肌、比目魚肌，治療效果顯著。黃桂忠等[21]先按揉承筋、承山兩穴，隨后進行揉壓，再取足跟部阿是穴、昆侖、照海、申脈、太溪穴按揉彈撥，最后拍打涌泉穴，臨床療效確切。

6 足跟痛的西醫(yī)治療方法

6.1 西藥治療

足跟痛大多由滑囊、肌腱、韌帶發(fā)炎引起，而散利痛、優(yōu)布芬、芬必得等非甾類藥物具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，對于急慢性足跟痛是有效的，短期（2～3周）是可以選擇的保守療法，但是停藥后大多會復發(fā)。需要注意的是，此類藥物刺激胃腸道，因此有消化疾病病史患者慎用。西藥保守治療無效后，臨床醫(yī)師多使用激素配合局麻藥行封閉治療。一般采用痛點注射、穴位注射的方法，例如，使用強的松龍、利多卡因封閉壓痛點；使用利多卡因、確炎舒松-A注射大鐘穴。封閉治療的作用是發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，減輕局部病變對中樞的刺激，提高痛閾，消除痛點，促進炎癥吸收。近年來，臨床工作者深入研究注射藥物的配方、劑量等，以改善治療效果，減少不良反應。有的認為，把自體富血小板血漿注射到足跟趾側痛點處，可促進肌腱愈合，減輕疼痛癥狀。而有的認為，臭氧作用于足跟軟組織，可緩解局部組織缺氧，分解或中和炎性致痛物質，使血管舒張，減輕炎癥；作用于足跟部神經末梢，則可抑制腦啡肽的釋放，從而緩解局部疼痛[22]。

6.2 手術治療

美國骨科足踝協(xié)會指出，足跟痛患者應至少接受6個月的保守治療，保守治療無效才考慮手術治療。治療足跟痛的術式很多，臨床需針對病因施術，常用的手術方法有：①切斷跖腱膜與切除跟骨骨刺：做平行于足底的切口，剝離皮下脂肪，分離出跖腱膜并切斷。對于有骨刺者，則使用骨刀緊貼骨刺根部切除；②跟骨鉆孔減壓術：沿跟骨外側做弧形切口，逐層剝離，顯露跟骨外骨皮質，用小鉆頭垂直鉆4～5個孔，而且穿過對側骨皮質。鉆孔的目的是減小跟骨內壓力，進而減輕疼痛。跟骨鉆孔術操作簡單，創(chuàng)傷很小，治療頑固性足跟痛的效果較好，可使骨內形成新的血管，糾正跟骨內外血流失調狀態(tài)；③切斷脛后神經跟骨內側支：在跟腱和脛骨內緣之間做長縱向切口，逐層切開后暴露脛后血管神經束，分離出脛后神經跟骨內側支，在其進入跟骨處切斷；④激光消融術：能對神經進行汽化切割，而且發(fā)揮熱凝固效應，破壞跖腱膜和神經末梢，抑制神經末梢重新生長，修復跖腱膜的細胞組織；⑤內鏡下微創(chuàng)手術：內鏡下松解足底筋膜是微創(chuàng)治療，其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快，適合于治療足跟痛[23]。

7 總結和展望

足跟痛的病因機制具有復雜性，治療方式較多，也在不斷改進中。綜合來看，中醫(yī)治療以主觀感受為主，仍缺乏明確的診斷標準。而現代醫(yī)學缺乏專家共識或全球統(tǒng)一的診療指南，也缺乏針對個體的動態(tài)化診治方案。對此，學者提出了階梯式治療方案：首先，控制誘發(fā)因素，使用非甾體抗炎藥治療，若有跟腱炎需使用矯形器治療并實施跟腱牽拉功能鍛煉；其次，如果上述方法效果不好，就可局部注射糖皮質激素；最后，如果仍然不能改善足部功能，減輕局部疼痛，則考慮體外震波治療或手術治療[24]。另有研究者提出“三模式四階段”“三模式”為減輕疼痛、降低軟組織應力、維持軟組織的收縮彈性，具體可以采用各種方法達到相應效果?！八碾A段”由輕到重區(qū)分病情：第1階段，發(fā)病數周，癥狀輕微，患者需注意休息，每天做肌肉牽拉鍛煉，可使用非甾體類消炎藥物治療；第2階段，癥狀加重，持續(xù)數月，可夜間夾板、局部封閉；第3階段，癥狀更重，手術治療前，可用石膏固定、體外震波治療；第4階段，保守治療至少1年仍無效果，應行手術治療[25]。盡管如此，后續(xù)的康復治療存在欠缺，因此影響了足部功能恢復，不利于患者提高生活質量?？梢?，針對足跟痛仍需要進一步研究，把視野貫穿“預防-診斷-治療-康復”全過程，制定更系統(tǒng)化的干預方案。